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第1篇

關鍵詞 預警 干預 防范 醫療糾紛 作用

防范和減少醫療糾紛，盡可能避免醫療事故的發生是各級醫療機構一個永恒的主題。近年來，由于人民群眾法制和自我維權意識的增強，如醫務人員在醫療活動中失誤或過失、醫患溝通信息不暢、或由于醫療技術及醫務人員工作責任心等問題，以及醫學科學本身的復雜性、多變性及不可預知性等方面原因，當醫方醫療活動達不到患方所希望的結果，就容易使患者對醫方醫療活動產生質疑，引發醫療糾紛。我院從2010年開展醫療危機預警和干預管理后，醫療糾紛明顯減少，為醫院又好又快，更好更快發展營造了良好的工作環境。

醫療糾紛原因分析

醫療糾紛發生的主要原因有5種：醫療技術原因、醫務人員工作責任心、醫患溝通、醫療服務收費及其他。2007～2009年發生醫療糾紛19例：醫療技術原因糾紛5例，醫患溝通和醫務人員工作責任心糾紛6例，醫療服務收費糾紛6例，其他原因2例。2011年1～12月發生醫療糾紛6起。技術原因1例，醫患溝通和醫務人員工作責任心2起，醫療服務收費3例。醫療糾紛發生率較采用危機預警和干預管理前明顯下降。

醫療糾紛的預警管理

醫療糾紛高危人群的介定：凡是危、急、重癥患者，術前患者，術后患者和經規范檢查治療療效欠佳患者及既往有醫療糾紛史的患者均為醫患矛盾高危人群，是醫療糾紛重點防范的群體，對上述群體應加強信息的采集。

醫療糾紛等級的評估：醫療糾紛共分為黃色預警、橙色預警、紅色預警三個等級。在醫患矛盾的初始階段，由所在科室主任和護士長對發生的糾紛迅速進行風險評估，初步確定醫療糾紛預警等級，啟動應急預案，化解醫患矛盾。黃色預警：醫方在醫療過程中不存在錯誤和過失，醫患矛盾程度較輕，有演變成醫療糾紛的可能，若演變成醫療糾紛預計造成的后果輕微，經科室內調解問題即可解決，醫患矛盾的原因主要是患者及家屬對醫方的工作不滿意不理解，認為醫方工作不積極、主動，對患者健康的恢復造成了影響。橙色預警，醫方在醫療護理過程中存在一定程度的不足，患者及家屬的不滿情緒明顯，演變成醫療糾紛的可能性大，一旦演變成醫療糾紛則較難處理，經科室內調解矛盾有得到解決的可能，但也有演變成醫療糾紛的可能性，若演變成醫療糾紛可能造成一定的不良后果。列為橙色預警的主要情形有：患者在較短時間內的正常死亡；患者病情短期內出現較大變化；醫療費用較高的病危、重大手術患者、療效欠佳患者的重大搶救；開展新技術、新業務后出現的并發癥、后遺癥等。紅色預警，醫患矛盾嚴重，雙方互不信任，極有可能演變成嚴重的醫療糾紛，醫患矛盾雖然經科室盡力調解矛盾也難以解決，醫方在醫療活動中存在明顯的失誤和缺陷，若演變成醫療糾紛將造成嚴重不良后果。紅色預警的主要情形有：醫方在醫療活動中存在明顯的缺陷或過失，導致患者死亡，殘廢，功能障礙，嚴重并發癥，引起患者或家屬極度不滿。

醫療糾紛預警處置：通過對醫療糾紛進行等級評估，根據評估結果立即啟動應急預案，將醫患矛盾和醫療糾紛化解到最小程度，最大限度的維護醫院利益和工作秩序，積極爭取解決醫療糾紛的主動權。黃色預警處置：收集到醫患矛盾的信息后，科室人員立即向科室主任或護士長匯報，科室負責人在接到報告后，立即調查了解詳細情況，對醫患矛盾和醫療糾紛原因進行分析，找出癥結所在，并及時開會通報相關情況，提出改進工作要求，滿足患方服務需要，同時科室負責人主動加強醫患溝通，爭取患方對醫方工作的理解和支持，化解醫患矛盾，使醫患雙方達成諒解。如科室處理不當，醫患矛盾加深，則預警級別上調為橙色。橙色預警：出現橙色預警情形時科室人員立即報告科主任、護士長，科室負責人在積極化解醫患矛盾的同時，應在6小時內上報醫務科護理部，醫務科護理部在接到情況匯報后立即參與矛盾的處置，化解醫患矛盾，防止醫患矛盾升級為醫療糾紛，并及時將處理情況上報院辦，如醫患矛盾不能調解消除，則預警級到上調為紅色預警。紅色預警，紅色預警情形一旦發生，科室負責人應立即上報醫務科護理部，醫務科護理部在積極處理醫療糾紛的同時，及時上報院領導，在院領導的參與指導下，努力化解醫患矛盾，積極爭取處理醫療糾紛的主動權。

危機干預管理機制在防范醫療糾紛的作用

在醫療活動中由于醫療行為具有極強的隨機性、人體具有的個體差異性和醫術具有不完整性的特點以及患者維權和自我保護意識的增強，醫療機構在醫療過程中發生醫患矛盾在所難免。事實證明只要提高危機管理意識，建立健全危機干預機制，加強危機風險管理，采取強有力的干預措施防范醫患矛盾，就能有效化解和減少醫療糾紛的發生，為醫療工作的正常開展和醫院的快速發展創造良好的環境。

第2篇

一方面，勞動者享有勞動權和自由擇業權，勞動者選擇跳槽至其他單位從事自己最熟悉和最擅長的與原單位相同或相類似的工作是其行使勞動權和自由擇業權的體現，也是其維持生計的需要；但另一方面，原用人單位作為商業秘密權利人，通過誠實經營和艱苦創業形成的技術秘密和經營信息又不可避免地要讓其員工知悉，具有財產權性質的商業秘密權利也應依法受到有效保護。而勞動者尤其是掌握著單位商業秘密的高級管理人員、技術人員跳槽并繼續從事與原單位相同或類似的業務必然會侵害原用人單位的商業秘密，形成不正當競爭。從商業秘密保護的角度，又需要限制或禁止跳槽。

縱觀各國立法和司法實踐，妥善處理企業商業秘密等合法權益保護與人才流動之間利益沖突的有效做法，就是建立合理、規范的競業限制制度。在競業限制制度建立上，應充分考慮勞動者違反競業限制義務糾紛中原用人單位舉證的問題。 

一、原用人單位如何舉證證明勞動者違反競業限制義務

筆者曾數起勞動者違反競業限制義務糾紛案件，從筆者的經驗而言，針對勞動者違反競業限制義務的舉證，原用人單位一般需要舉出兩類證據，第一類證據：證明勞動者與原用人單位存在或曾經存在勞動關系，勞動者負有競業限制義務；第二類證據：證明勞動者違反競業限制約定的事實。而在這兩類證據中，重點需要證明的是后者，勞動者是否存在違約行為或者說勞動者的就業行為是否構成競業限制行為才是勞動者違反競業限制義務糾紛案件的焦點。

（一）確定競業范圍

要證明勞動者是否違反競業限制義務，第一步是確定競業限制的范圍。根據我國《勞動合同法》第二十四條之規定，競業限制的范圍是“到與本單位生產或者經營同類產品、從事同類業務的有競爭關系的其他用人單位，或者自己開業生產或者經營同類產品、從事同類業務”，具體可從以下兩方面考慮：

1、單位之間的經營業務是否重合

    營業執照信息通常都會成為勞動仲裁、訴訟中的重要證據，通過比較兩家用人單位在營業執照上記載的經營范圍是否存在重合，可以證明兩者之間是否具有競爭關系。但實踐中往往存在著登記事項和實際經營事項不相一致的情形，而且登記類別是工商局劃分的大類，因此，僅僅參考營業執照信息不一定具有準確性。在寧波小安信息科技有限公司、寧波安勝通訊技術有限公司勞動合同糾紛（2017）浙02民終286號）[1]中，二審法院認為除考察用人單位的工商登記業務外，還應當結合各單位實際的業務經營情況進行考量。因此，用人單位在舉證時，應側重尋找其與競爭對手在實際經營范圍上存在重合的相關證據。

需要注意的是，競爭關系既包括同一行業的橫向競爭，也包括上下游之間的縱向競爭。即使兩家用人單位之間的經營范圍和主要業務不重合，也只是說明用人單位之間不存在橫向競爭，但實際有可能存在縱向競爭的情形，這也是作為原告的原用人單位需要重點挖掘的證據材料[2]。

2、勞動者從事的具體業務

    當前，市場上現有的企業規模膨脹迅速，跨行業或跨區域的經營現象屢見不鮮。以企業的經營范圍作為競業限制的范圍過于籠統，未免有失妥當，且經常會被仲裁委或法院認定為是損害了勞動者的自由擇業權。因此，本文所討論的競業限制范圍應僅限于該勞動者在原用人單位所從事的專門或專項業務,不包含勞動者未接觸的單位其他業務,更不能擴大到原用人單位的所有業務范圍。

（二）證明違反競業限制的事實

確定了競業限制范圍，原用人單位則需要搜集勞動者違反競業限制約定的事實證據。一般來說，證明勞動者違反競業限制義務的證據有：勞動者與新用人單位（同行業）的勞動合同、入職登記表；新用人單位為勞動者繳納社會保險、住房公積金等證明；勞動者以新用人單位人的名義簽訂的工作合同；工資證明；新用人單位為勞動者繳納個人所得稅證明；勞動者在新用人單位的名片；勞動者在新用人單位網站、宣傳冊或單位其他載體上的記載；新用人單位其他員工的陳述，勞動者進出新用人單位工作場所的影像資料等。

上述列舉的證據取證方式難簡不一，筆者根據自身的辦案經驗總結如下：

勞動者與新用人單位簽訂的勞動合同、入職登記表以及工資發放證明（包括簽收的工資條）、考勤記錄等證據，由于是新用人單位保管或是勞動者私人保管的文件資料，對于原用人單位來說取證難度相當大，就算設法取得，也無法保證該類證據來源的合法性。

繳納社會保險、住房公積金、繳納個人所得稅等證據，原則上此類證據除非勞動者主動提供，非用人單位及員工本人的其他單位或個人一般無法查詢。當然，該類證據的取得可以申請裁判機構調查取證，有了司法機關的介入該類證據調取的難度大大降低，而該類證據在證明勞動者在其他競爭單位工作的證明力大。

勞動者以新用人單位員工的名義簽訂的銷售、采購等合同；技術以及業務輸出等方面的各類證據，此方面的證據的獲取空間相較于上述兩類證據要大一些，取證方式也更靈活，如有原始證據最佳，如果沒有原始證據，可以通過電話公證、現場公證等方式進行證據保全。

勞動者在新用人單位的名片等證據。實物的名片可以直接獲取，但是要證明來源。最好是通過電子郵件、電話聯系等方式與對方商談業務。如果對方的電子郵件有簽名的設置，且有自動回復的功能，一定要及時保存。此類取證方式同樣適用于新用人單位對勞動者在新用人單位的網站、宣傳冊、廣告等載體上的記載。

就新用人單位其他勞動者的陳述等證據，一般是通過致電新用人單位，以洽談業務、找人等名義，尋找勞動者的聯系方式，并據此可以從側面證明勞動者已經至該用人單位工作的事實。在通話過程中，應進行電話錄音固定證據，保留通話記錄。

在上述幾類證據均無法獲得或者無法作為有效證據使用的情況下，要想證明勞動者至新的用人單位工作的取證難度更大，一般只能采取“定點蹲守”的方式，即拍攝勞動者進出新用人單位工作場所的影像資料。有觀點認為這類證據的取得會侵犯勞動者的個人隱私，對此，筆者認為，在公共場合的公共空間取得相應的錄像，不構成對個人隱私的侵犯，合法性并無問題。這類影響資料取證的難易，主要是取決于是否已知道勞動者新入職的用人單位的名稱、地址和勞動者辦公或從事業務所在的地址。在該類影像資料的取證上，內容務必要清晰、切中要害，最好是記錄下勞動者多次進出新用人單位辦公場所并使用指紋打卡系統，或者其正常工作狀態，當然，如果有公證人員在場最好。 

二、勞動者違反競業限制義務舉證責任的分配

我國民事訴訟法確立的是“誰主張、誰舉證”的舉證責任原則。根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。根據“誰主張誰舉證“的一般舉證原則，如前所述，如用人單位起訴勞動者違反競業限制義務，應舉證證明勞動者已至與原單位存在競爭關系的用人單位工作，或為其提供服務，或成為該單位的股東等情形。

如前所述，在司法實踐中，現實的問題是原用人單位在勞動者違反競業限制義務糾紛中處于相對弱勢地位，證明跳槽勞動者至與原用人單位存在競爭關系的新用人單位工作證據的獲取并非易事。諸如前述證明勞動者新用人單位勞動關系的建立和存在的勞動合同屬于內部私密性證據，原用人單位顯然難于取得，而社保繳納記錄、住房公積金繳納記錄等證據往往需要申請人民法院協助調取。如果用人單位無法舉證證明勞動者與原用人單位具有競爭關系的單位建立勞動關系的，則需要承擔舉證不能的不利后果，而這樣一種舉證責任的分配雖是遵循民事訴訟舉證的一般原則，本質上卻對用人單位商業秘密權利帶來可能的損害。

第3篇

【關鍵詞】 精神病人；暴力行為；預防與護理

【中圖分類號】 R473.74 【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0667-01

精神科暴力行為是指精神病人在精神因素或精神癥狀的影響下，突然發生的針對自身和他人的暴力行為。暴力行為的發生，不但給病房管理帶來了困難，同時也嚴重影響著病人及工作人員的安全。因此，進行有效的護理干預，減少暴力行為的發生，是精神科護理工作中的一項重要內容。為此，我們對住院精神病患者的暴力行為進行了調查分析，并提出相應的護理干預措施，現報道如下。

1臨床資料

2006年5月――2009年5月，在我院住院的精神病人712例，發生暴力行為者38例，其中男28例、女10例，年齡最大59歲、最小18歲。

2臨床因素分析

2.1發生率

發生暴力行為的患者占同期住院總數的5.34％。

2.2暴力行為的對象

38例病人中，傷工作人員19例（醫生1人，男護工5人次，女護士13人次），自傷3人，其他患者16例。

2.3發生暴力行為常見的疾病

在發生暴力行為的38例患者中，有19例診斷為精神分裂癥（50％），情感性精神病5例（13.16％），癲癰所致精神障礙7例（18.42％），偏執性精神病3例（7.82％），嗜酒所致精神障礙4例（10.52％）。

2.4發生暴力行為常見的原因

38例患者中，受精神癥狀支配的18例（47.37％），由于護理人員接觸不當被激惹8例（21.05％），抗議制度約束6例（15.79％），意識障礙2例（3.95％），自知力缺乏4例（10.53％）。

從以上分析看出暴力行為多發生在新人院病情尚未控制的病人以及有意識障礙的病人。暴力行為的發生與工作人員的工作方式和態度有一定關系，這就為護理工作的重點和改進指明了方向。

3預防與護理

3.1暴力行為產生的原因

（1）意識障礙：當患者處于意識模糊或精神錯亂狀態時易發生暴力行為，其行為特點為無任何目的和準備，突然發生，一般半途而廢，但也有造成嚴重后果者。（2）受精神癥狀影響：在幻覺支配下，尤其是出現命令性幻聽時，患者就會執行幻聽而產生暴力行為；受妄想支配，產生暴力行為的妄想常為被害妄想，關系妄想，妒嫉妄想，被控制妄想等。如患者認為某人要陷害自己，置自己于死地，為保護自己而先發制人，對被懷疑對象實施攻擊。（3）精神運動性興奮：患者極度興奮，情緒激動，極易產生暴力行為。（4）強制治療：患者不承認疾病而被強制住院，被隔離在陌生而嚴謹的防范環境中，患者不滿甚至恐懼而產生暴力行為。（5）醫護人員言語不當，在治療與護理過程中，對于興奮躁動患者的態度不冷靜，言語不得當可能激發患者的興奮沖動行為。

3.2預防

（1）要正確認識患者暴力行為是疾病的表現，建立良好的護患關系，掌握患者思想動態，在接觸患者時態度和藹，言語溫和，友善的引導，采取適宜而有效的措施，努力減少一切激惹因素。（2）努力改善病房環境，住院環境要適合精神病患者，減少紊亂及擁擠現象，活動室要寬敞，重點患者要集中管理，保持環境安靜、整潔、舒適，空氣流通，光線柔和，溫濕度適宜。保管好危險物品，做好安全檢查及交接班工作。（3）深人了解患者的病情，重點患者心中有數，及時發現潛在暴力行為，對幻覺妄想較豐富的患者，盡量避免觸及其病理體驗。有沖動傾向者，引導患者用適當的方式表達和宣泄，提高患者的自控能力。興奮躁動患者適當給予隔離，避免相互刺激，護理人員避免單獨接觸患者。（4）護理人員加強責任心，加強心理護理，穩定患者情緒，鼓勵患者參加集體活動，工娛治療，使其精力得到有效的發泄。

3.3護理

（1）當患者發生暴力行為時，應迅速將其他患者與其隔離，以保護他們安全。如果沖動的對象是醫護人員，應大聲呼救，避免直接與患者發生沖突，用簡單明確，直接的語言提醒患者其行為可能導致的后果，制止患者的行為，同時用好言勸慰，答應患者的合理要求，盡可能說服其停止暴力行為。（2）當說服不了時可采用適當的方式約束患者，如保護性約束，安置隔離室等。約束時注意使患者舒適，不傷及患者或被患者所傷。使用約束患者觀察表，經常檢查約束帶松緊度，防止過松脫開或過緊影響肢體血液循環，注意保護患者安全，防止被其他患者攻擊。并做好基礎護理和皮膚護理，預防褥瘡發生。詳細進行交接班。當患者安靜合作時，及時解除約束。（3）妥善處理暴力患者和被傷害者的傷情，清理被損壞物品，整理環境。（4）心理護理：患者發生暴力行為后，給予適當的心理護理非常重要，讓患者知道他被期望的行為標準，提高與他人建立良好關系的能力，使患者逐步建立起被社會接受的行為模式，指導患者重建自尊心和對別人的信任感，學會正確表達自己的需要和情感，采用恰當的發泄方式，在情緒難以控制時，知道尋求幫助。

參考文獻

[1] 李凌江.精神科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2002:45.