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為有效推動本街道慢性病社區(qū)綜合醫(yī)療工作,根據(jù)市衛(wèi)生局對市慢性病綜合醫(yī)療示范點建立實施方案，展開建立慢性病社區(qū)綜合治療市級示范點活動,對照《市慢性病社區(qū)綜合防治市級示范點考評標準》，聯(lián)系自身實際展開了一些工作,如今工作開展狀況如下:

一、健全工作體系，完善工作制度

成立了慢性病社區(qū)綜合防治工作領導小組，由街道文衛(wèi)主任任組長，街道社區(qū)事務科科長和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任任副組長，成員由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心及社區(qū)衛(wèi)生服務中心有關人員組成。領導小組下設慢性病社區(qū)綜合防治辦公室，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任任辦公室主任，成員由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的有關人員組成，并明確了領導小組及辦公室人員的工作職責。

中心由公共衛(wèi)生服務部負責慢性病社區(qū)綜合防治的日常事務，并落實專職人員一名。根據(jù)慢性病社區(qū)綜合防治市級示范點考評標準，制訂了《創(chuàng)建慢性病社區(qū)綜合防治市級示范點實施方案》及年度防治工作計劃。并在月份召開全院職工大會，將創(chuàng)建慢性病社區(qū)綜合防治市級示范點工作精神貫徹到每位職工，月份對相關科室及人員進行了業(yè)務培訓。根據(jù)區(qū)域實際情況，對原有的社區(qū)責任醫(yī)生團隊進行了充實，以各社區(qū)衛(wèi)生服務站所覆蓋的服務區(qū)域為單位，協(xié)調(diào)組建了7個社區(qū)責任醫(yī)生團隊，每個團隊以村或社區(qū)為單位，設立社區(qū)責任醫(yī)生小分隊，每個小分隊由一名全科醫(yī)生、一名社區(qū)護士及一名預防保健人員組成，中心共設立責任醫(yī)生小分隊28支，有社區(qū)責任醫(yī)生72名。社區(qū)責任醫(yī)生實行例會制度，對社區(qū)責任醫(yī)生團隊成員進行職責分工并制訂了獎罰制度，做到職責明確、獎罰分明，并根據(jù)服務人口數(shù)落實了勞務補貼，以充分調(diào)動社區(qū)責任醫(yī)生的工作積極性。

按照創(chuàng)建工作的內(nèi)容和要求，制定了慢性病報告制度、高危人群報告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉診工作制度、高危人群、慢性病報告自查制度及社區(qū)責任醫(yī)生例會制度等一系列規(guī)章制度，相關工作人員人手一冊，并在相關科室上墻。

二、加強健康教育，提高居民配合度

在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務站設置慢性病防治健康教育宣傳欄，內(nèi)容每季度至少更換一次。相關科室及各社區(qū)衛(wèi)生服務站放置高血壓病、糖尿病、冠心病等健康教育處方，以便患者獲取。

中心成立健康教育講師團，動員組織老年人等慢性病高危人群及患者在老年活動中心等場地舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座。規(guī)范高血壓、糖尿病俱樂部工作，制定俱樂部章程，明確了會員享有的權利和應盡的義務（患者會員每6個月免費測血糖1次，每年免費測血脂1次；非患者會員參加俱樂部活動4次以上免費測血糖1次，8次以上免費測血脂1次），以提高居民的參與熱情。

在各社區(qū)（村）設置了慢性病防治健康教育宣傳欄，內(nèi)容每季度至少更換一次。充分發(fā)揮村（社區(qū)）級公共衛(wèi)生聯(lián)絡員隊伍的作用，由街道組織每季度召開一次公共衛(wèi)生聯(lián)絡員會議，布置慢性病防治健康教育宣傳欄更換、慢性病防治知識宣傳冊發(fā)放等工作。

三、加強重點慢性病患者的管理，減少并發(fā)癥

繼續(xù)開展腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)病報告工作，并加強監(jiān)督檢查，使漏報率控制在5%以下。月份開始開展35歲及以上門診首診患者測血壓工作，檢測率要求達95%以上，并制定了相應的獎罰制度。利用日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病患者，提高發(fā)現(xiàn)、登記率。加強慢性病患者的隨訪管理，對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤患者每季度至少隨訪一次，高血壓病人實行分級管理，免費為糖尿病人每半年測量一次血糖，每年測量一次血脂，提高患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

制訂雙向轉診工作制度，將符合轉診條件的患者及時轉到上級綜合性醫(yī)院進行治療，對上級醫(yī)院下轉的病人進行繼續(xù)治療及隨訪服務。

四、加強高危人群的管理與干預，減少發(fā)病率

對通過日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種途徑發(fā)現(xiàn)的正常血壓高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂異常人群及60歲以上老年人，建立個人健康檔案，納入高危人群管理。

以健康講座、免費測血壓、義診等多種形式向高危人群提供健康教育及健康咨詢，評估個體的危險因素狀況，制定個體化干預計劃，改善其生活行為方式，并定期進行隨訪（每季度一次）。

五、存在問題與困難 

(一)、由于社區(qū)衛(wèi)生服務工作尚處于起步階段，老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的免費服務往往持懷疑態(tài)度，不理解、不配合的情況比較多見，給健康建檔、上門訪視等工作造成一定難度。

(二)、中心位于區(qū)政府所在地，人口比較密集，平時醫(yī)療業(yè)務繁忙，而社區(qū)責任醫(yī)生都在臨床一線工作，健康建檔、慢性病人隨訪等工作只能利用業(yè)余時間完成，而且本街道有常住人口8萬余名，其中60歲以上老年人1萬余名，工作壓力較大。

1、開展居民健康狀況調(diào)查，完成社區(qū)診斷：在疾控中心指導下完成了居民健康狀況調(diào)查方案和調(diào)查表的設計工作，月旬開始入戶調(diào)查，計劃月旬完成調(diào)查工作，并將調(diào)查資料錄入計算機數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，月底完成社區(qū)診斷工作。

2、加強與各社區(qū)（村）老年協(xié)會的溝通聯(lián)系，以老年活動中心為平臺，利用集中活動的機會開展老年人健康建檔、重點人群集中隨訪、健康教育講座等，提高居民配合程度，緩解社區(qū)責任醫(yī)生工作壓力。

3、開展60歲以上老年人及困難群體免費體檢工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病人及正常血壓高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂異常等高危人群，并按要求進行隨訪管理。

4、印制慢性病防治知識宣傳冊，通過公共衛(wèi)生聯(lián)絡員、老年協(xié)會、村民小組長等發(fā)放到居民手中，進一步提高居民常見慢性病防治知識知效率。