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為提高我街道基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，全面推進(jìn)街道基本公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)發(fā)展，將工作方案主題確立為“合理分工、明確職責(zé)、細(xì)化要求、強化監(jiān)督、合力整改”，結(jié)合工作實際，制定街道精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機制工作方案。

一、患者基礎(chǔ)信息管理

在將新建嚴(yán)重精神障礙患者納入管理前，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，以及5日內(nèi)由轄區(qū)精防人員為新建患者開展一次精神行為異常識別服務(wù)，同時為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫2018版嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補充表和網(wǎng)絡(luò)管理知情同意書。10日內(nèi)由轄區(qū)精防人員完成對患者首次面訪，并交于醫(yī)療機構(gòu)錄入平臺?；颊咂脚_基礎(chǔ)信息要求每年年初更新一次，方可開展新年首次隨訪。

二、隨訪評估

隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤、家庭訪視及視頻等方式。對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估。隨訪對象包括患者本人、家屬或監(jiān)護(hù)人、其他知情人。面訪指門診或家庭訪視或視頻且訪到患者本人（經(jīng)電話患者正在住院也算面訪）。面訪要求上、下半年各一次，面訪率就低不就高（指標(biāo)80%）。本年一、三季度根據(jù)平臺功能，會將六大率及時細(xì)化至衛(wèi)生服務(wù)站考核、評比、得分。

三、分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。轄區(qū)精防人員對患者自知力和社會功能狀況的關(guān)系、對患者的危險性評估采取培訓(xùn)、抽查、督導(dǎo)反饋。

四、健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。體檢前轄區(qū)精防人員按要求送達(dá)體檢通知單，取下體檢通知回執(zhí)（若不同意體檢或拒檢某項應(yīng)簽字并說明原因）。

五、聯(lián)防聯(lián)控

與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。衛(wèi)計中心與轄區(qū)派出所每月開展一次患者信息交換，定期與民政、綜治部門開展信息交換，每年開展一次轄區(qū)患者隨訪摸底排查。

六、宣傳工作

鼓勵和幫助患者進(jìn)行社會功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者積極配合醫(yī)生訪視、服藥，參與社會活動。