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1病例介紹

患者男，34歲。因“陰囊紅斑，脫屑伴瘙癢5+個月”于2013年11月來四川大學華西第四醫院就診。5+個月前，患者無明顯誘因出現陰囊片狀紅斑，鱗屑伴明顯瘙癢。于院外診斷為“股癬”，予以“伊曲康唑口服，特比萘芬乳膏外用”治療后，病情未見明顯好轉，皮損擴大。又于院外診斷為“陰囊濕疹”，予以“白芍總甙、地氯雷他定”等口服，外用“地萘徳乳膏、喜療妥乳膏”等治療，病情部分改善，很快反復并加重，肛周出現類似皮損。既往體健，否認有外傷和手術史，有非婚性接觸史。發病前2個月曾有生殖器“糜爛”病史，自行院外服用“阿莫西林”后治愈。入院時體格檢查（查體）：系統查體未見異常，全身淺表淋巴結未捫及。

專科查體：陰莖背側，陰囊及肛周彌漫片狀紅斑，紅斑呈鮮紅色，部分暗紅色，邊界清楚，陰囊處皮損較肥厚，未見明顯鱗屑（圖1）；皮損對稱分布；未見糜爛和潰瘍。軀干、四肢及口腔黏膜未見類似皮損。輔助檢查：皮損處鱗屑行真菌鏡檢（−），右側陰囊皮損組織病理示：部分表皮角化不全，棘層肥厚，真皮淺中層大量淋巴細胞，漿細胞浸潤（圖2）。

梅毒血清學檢查：甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）1︰16，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）。人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體酶聯免疫吸附試驗初篩后原血清送四川省疾病預防控制中心進行確診試驗，結果為HIV-1型。診斷：二期梅毒合并HIV感染。轉成都市傳染病醫院進一步治療，患者于成都市傳染病醫院檢查CD4+淋巴細胞計數＞500個/µL，心臟彩色多普勒超聲未見明顯異常，腦脊液檢查梅毒螺旋體抗體（−）。暫不進行抗HIV治療，予以芐星青霉素240萬U，肌肉注射，1次/周，連續3周。3個月后隨訪，復查梅毒血清學檢查：TRUST1︰8，TPPA，病情緩解，皮損明顯減輕（圖3），未見有新發皮損。

2討論

二期梅毒臨床表現多樣，可能與機體的免疫反應、梅毒螺旋體的生物學性質、抗生素的應用以及是否合并其他性傳播疾病如HIV感染有關[1]。皮疹表現中以斑疹最常見，其次是丘疹、斑丘疹和丘疹鱗屑性損害，偶可表現為結節樣、銀屑病樣、膿皰型、環狀、濕疹樣，或表現為脫發、甲病變、口腔黏膜斑等。需要醫務工作者在臨床工作中面對上述皮損表現時要考慮到梅毒的鑒別診斷。

Pialoux等[2]的研究顯示HIV感染可改變梅毒的病程。本例患者曾有過短暫的生殖器“糜爛”病史且“阿莫西林”治療有效，提示可能有短暫“下疳”病史，但被患者和醫務工作者忽略，提示我們在日常臨床工作中需詳細采集病史，尤其是處于性活躍期的患者在通過真菌檢查或“經驗”用藥后治療效果不佳時要警惕梅毒的可能性。典型二期梅毒皮損通常在出現后4～12周自行消退，本例患者皮損持續存在5個月余，考慮跟合并HIV感染有關。二期梅毒皮損一般不癢，但發生于外陰肛周的皮損，由于間擦部位潮濕的原因，有時也可有不同程度的瘙癢[3]。本例皮損局限于陰囊和肛周部位，以紅斑、脫屑、瘙癢為主要臨床表現，類似濕疹或股癬，故容易誤診。

作者：倪均 汪盛 單位：四川大學 華西第四醫院皮膚科 華西醫院皮膚科