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慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆性增殖，在淋巴組織、骨髓和外周血蓄積，終致正常造血功能衰竭的血液腫瘤，年發(fā)病率3~5/10萬(wàn)人，以老年患者居多[1]。臨床表現(xiàn)為疲乏、潮熱、盜汗、消瘦、淋巴結(jié)或肝脾腫大、貧血、出血、感染等；血常規(guī)檢查一般提示外周血白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞比例在50%以上，以成熟小淋巴細(xì)胞為主；骨髓像多見(jiàn)淋巴細(xì)胞顯著增多，以成熟淋巴細(xì)胞為主，幼稚淋巴細(xì)胞＜55%；典型免疫表型為sIgdimCD5+CD19+CD20dimCD23+，輕鏈限制性表達(dá)[2]；多見(jiàn)染色體異常。本病臨床常用Binet分期和Rai分期進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)[3]。在疾病的早期，如果患者有多處淋巴結(jié)腫大，但單個(gè)淋巴結(jié)小于10cm，西醫(yī)予以觀察，患者對(duì)此心存疑慮，心理負(fù)擔(dān)重；疾病進(jìn)展后，往往西醫(yī)治療主要為烷化劑、嘌呤類(lèi)似物、免疫治療和造血干細(xì)胞移植等方法，雖然能取得一定療效，但免疫缺陷加重，病人體虛易感，且總體療效仍差強(qiáng)人意；患者生活質(zhì)量無(wú)法改善。甘欣錦教授以化痰散結(jié)、扶正解毒法治療CLL積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，緊抓疾病發(fā)展規(guī)律，辨證施治，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

根據(jù)慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)，可歸屬“筋瘰”“痰毒”“惡核”“痰核”“瘰疬”“癥積”“陰疽”“石疽”“失榮”等范疇。病因?yàn)橥庑啊?nèi)傷所致。外邪為外感六淫之邪，尤其是寒邪侵襲，恣食生冷，內(nèi)傷多與七情怫郁，煩勞過(guò)度有關(guān)。《外科正宗》曰“：憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得達(dá)者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成痰核”。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即全身屬虛，局部屬實(shí)，或以本虛為主或以標(biāo)實(shí)為重。病理因素有氣滯、血瘀、痰毒，臨證時(shí)為摯簡(jiǎn)馭繁，應(yīng)抓住正氣虛損為本、痰毒夾瘀為標(biāo)。且以痰為主，正所謂：“無(wú)痰不成結(jié)”。《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有塊者多是痰也”。

2治療方法

CLL臨床治療應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合方法，各揚(yáng)其長(zhǎng)，各避其短，中醫(yī)以扶正、解毒、化痰、散結(jié)為治則。在疾病早期化療前，臨床或癥見(jiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，不痛不癢，皮色正常；或舌苔膩、或脈滑為辨證要點(diǎn)。證屬寒痰凝結(jié)之癥積“，痰得溫則化”，可采用溫陽(yáng)化痰散結(jié)的治法治之。陽(yáng)和湯加減，熟地、白芥子、肉桂、浙貝母、夏枯草、蛇六谷、絞股藍(lán)、靈芝、僵蠶、苦參等。化療后常癥見(jiàn)神疲乏力，易盜汗、自汗，頭暈氣短，舌淡體胖，苔薄白，脈細(xì)弱；或出現(xiàn)白細(xì)胞減少。玉屏風(fēng)散加味，黨參、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、靈芝、女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、仙鶴草、茜草等。化療后如有殘存淋巴結(jié)，或加貓爪草、貓人參、鬼針草、蛇六谷、金雀根、山豆根等清熱解毒。

3典型病例

某男，60歲。2014-06-12初診。體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞逐漸升高一年余。白細(xì)胞30×109/L，淋巴細(xì)胞26.4×109/L，血紅蛋白137g/L，血小板213×109/L；2013-07-05體檢血常規(guī)示：白細(xì)胞15.7×109/L，淋巴細(xì)胞10.9×109/L；骨髓提示：淋巴細(xì)胞增值性之骨髓象；流式：CD589.3%，CD20dim64%，CD2375%，F(xiàn)MC76.5%，κ輕鏈99.2%；染色體：46XY，BCR-ABL(-)；B超提示雙頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)腫大，后腹膜淋巴結(jié)腫大至34*19mm。患者有胃部息肉。刻下：舌淡苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：CLL；中醫(yī)診斷：痰毒病，證屬寒痰凝結(jié)證。治以溫化寒痰，軟堅(jiān)散結(jié)，陽(yáng)和湯加減，熟地12g，白芥子9g，肉桂、甘草各3g，黃芪15g，黃精12g，靈芝、浙貝母各9g，夏枯草15g，絞股藍(lán)30g，苦參9g，蛇六谷、紅棗各15g，陳皮6g，六曲15g。7劑，1劑/d，水煎200mL，早晚溫服。2014-06-19二診。血常規(guī)白細(xì)胞34.36×109/L，淋巴細(xì)胞30.2×109/L有上升趨勢(shì)，盜汗，唇周皰疹，舌紅苔薄，脈弦。原方去熟地、苦參；加山豆根6g，金雀根15g，貓人參30g，鬼針草15g，14劑。

2014-07-03三診。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞30.49×109/L，淋巴細(xì)胞25.9×109/L，血紅蛋白135g/L，血小板235×109/L；異常細(xì)胞1%。乏力，畏寒。舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)。原方去浙貝母，加龍葵15g，象貝、拳參各9g，14劑。2014-07-17四診。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞29.24×109/L，淋巴細(xì)胞21.9×109/L，血紅蛋白132g/L，血小板235×109/L；異常細(xì)胞16%，腿軟乏力。舌紅苔根黃，脈弦。原方加仙靈脾12g，14劑。2014-07-31五診。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞29.12×109/L，淋巴細(xì)胞24.2×109/L，血紅蛋白130g/L，血小板224×109/L；異常細(xì)胞1%。舌淡苔薄，脈弦。

原方去拳參、龍葵，加貓爪草15g，14劑。2014-08-14六診。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞25.69×109/L，淋巴細(xì)胞20.8×109/L，血紅蛋白127g/L，血小板196×109/L；異常細(xì)胞2%。復(fù)查淺表淋巴結(jié)超聲和胸、腹部CT，僅右頸部淋巴結(jié)異常腫大8×5mm，余淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大。肝脾無(wú)腫大。無(wú)體重減輕，食可便調(diào)，舌淡苔薄，脈弦。原方去山豆根，加白花蛇舌草30g，14劑。后繼續(xù)門(mén)診隨訪，病情平穩(wěn)。綜上所述，中醫(yī)藥在防治腫瘤方面更具有改善癥狀、提高患者生存質(zhì)量的明顯優(yōu)勢(shì)。

作者：程毅敏 甘欣錦  單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血液科 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院血液科