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1缺陷的表現

1.1缺乏真實性護理記錄作為病歷的重要信息載體，其真實性影響舉證效應。檢查中發現一般護理記錄存在記錄內容簡單、千篇一律，缺乏重點突出、因人而異;更有漏記、錯記;還有重抄記錄“代簽名”問題，如在同一份病歷中連續幾個班次記錄筆跡相同，不同姓名的記錄護士簽名出自同一筆跡。

1.2缺乏完整性搶救時臨時醫囑多，護士補記操作時，易出現漏記等現象，導致搶救記錄內容不全。另外，出院病歷首頁漏字、缺項;執行醫囑或采取護理措施后未及時簽時間、漏簽名，記錄內容缺失或缺乏連續性。如新生兒生理黃疸只記錄了觀察開始時間，之后3天內未記錄觀察情況;奶脹癥狀只記錄了發生時間與處理措施，卻看不到連續觀察的記錄及效果描述;“吸氧”大多這樣描述:“于幾時幾分遵醫囑給予氧氣吸入”，至于給氧量、觀察效果及時間都不能從記錄中得到完整體現;上述現象影響病歷的完整性，使病歷“舉證”作用和可信度、可利用價值降低。

1.3缺乏準確性護理記錄的準確性要求護理記錄的內容能夠符合患者診療護理的實際過程，避免記錄過于簡單，字跡不清或涂改;如病情變化時間、報告醫師時間、醫師到場時間、現場搶救開始時間、會診時間、會診人員到場時間，倘若記錄不明確，不能精確到“分”，或者疏漏、前后不一致，極易發生糾紛;尤其是病情變化時間和現場搶救時間，因護士忙于搶救操作，往往不能和患者家屬溝通達成共識，“時間”常常成為爭議的焦點之一。

2過程控制管理策略

過程控制管理是自覺的、主動的管理過程。過程管理通過對質量控制過程的信息反饋，及時糾正錯誤和偏差，采取有效措施，做到防微杜漸。

2．1強化評價監督，建立質控網絡建立科室質量控制網絡和評價監督體系，充分發揮網絡的管理效能。最關鍵的層面是基層護士，其次來自于護理骨干即質量控制監督員(簡稱質控員)，護士長負責日常工作評價和督促體系運轉;制定規范護理書寫記錄的作業指導及評價標準，組織學習并討論達成共識后，即啟動評價監督體系;如護士以《護理病歷書寫標準》為基礎進行書寫與自行評價，在各個環節、部位、時段中自查;質控員在分責范圍內與護士互查，并對出院病歷移交前進行檢查;護士長每日抽查當日出院病歷和住院病歷(不同護理級別、不同病種各3～5份)，每日晚交接時與相關責任人進行溝通;當溝通使相關責任人意識到缺陷發生原因并“知其然知其所以然”時，自覺糾正記錄并簽名，次日晨會公示缺陷原因，以警示其他人員不再發生同類缺陷;質控網絡和日評價監督體系的建立，將以往終末控制改為“過程控制”，達到了實際意義上降低和控制風險之目的。

2．2樹立證據意識，加強法制教育在法制社會，醫療護理活動已不單是純業務活動，而是一種法律授權的活動。最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8款規定:因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構不存在過錯及醫療行為與損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任［2］，讓護士在實踐中學法、懂法、用法，從而使護士能自覺規范書寫護理文書為上策。

2．3提高病歷質量，加強能力培訓護士缺乏書寫護理記錄的基本功，使護理記錄中有價值的部分得不到有效提取，影響了信息采集的準確性，造成護理記錄形成時的錯誤。首先要注意護理書寫記錄是臨床護士尤其是年輕護士必須掌握的基本功之一。只有加強全員專業能力培訓，使每一位護士能從法律的角度自我約束和規范文書書寫，提高產科專業技能，才能通過書寫正確反映母、嬰接受服務的全過程。因此，書寫必須遵照客觀性、真實性、及時性、準確性、完整性與醫療文件同步的原則，體現科學、尊重生命、維護健康。

作者：李偉單位：河北省清河縣中心醫院