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1病例資料

患者因咳嗽1月余，右側(cè)胸痛12d收入院。無發(fā)熱、咳嗽、盜汗，偶咯痰，痰中帶血，無胸悶、呼吸困難，外院給予抗感染(具體用藥不詳)治療，過程中出現(xiàn)間斷低熱、胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，后來我院門診行胸部X線檢查示右側(cè)胸腔積液，收入呼吸科，B型超聲定位下行胸腔積液穿刺抽液，抽出紅色血性液體約500ml，考慮青年患者，呼吸科診斷血?dú)庑乜赡埽痹\會(huì)診轉(zhuǎn)入胸外科治療。轉(zhuǎn)科后監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，行床邊胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后引流出暗紅色血性液體1000ml，夾閉胸管后，次日松開胸管可見200ml血性液體引流后一直未見引流，考慮血胸自行凝固可能，觀察2d后，胸管無明顯引流，給予復(fù)查胸部CT檢查示:右側(cè)胸腔大小約27cm×25cm×7cm巨大占位性病變，考慮腫瘤可能，右肺壓縮性肺不張伴右側(cè)胸腔少量積液，告知家屬后，積極術(shù)前準(zhǔn)備，談話告知風(fēng)險(xiǎn)、備案、備血、聯(lián)系麻醉科會(huì)診后，行開胸探查術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔內(nèi)巨大腫瘤占滿胸腔，與胸腔粘連致密，切開瘤體，可見大量魚肉樣、膠凍樣軟組織，與肺組織分界不清，瘤體內(nèi)大出血，患者不能耐受全肺切除術(shù)，行腫瘤大部切除，術(shù)中共出血約3000ml，輸注壓積紅2000ml、血漿、冷沉淀及血漿替代品。術(shù)后活檢病理確診:惡性梭形細(xì)胞肉瘤，傾向于單向型滑膜肉瘤，局部侵及周圍肺組織，免疫組織化學(xué)染色示;Vimentin(++)，BC1-2，PCK(+)，EMA(+)，CK7(+)，CD34(+)，DES(－)，HHF35(－)，Ki67(LI:20%)。術(shù)后患者行常規(guī)放化療、加強(qiáng)營養(yǎng)、抗感染、補(bǔ)液治療后，術(shù)后7d拔管，12個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，目前仍在跟蹤隨訪中。

2討論

2．1誤診原因(1)胸腔組織和器官多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，其癥狀與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、性質(zhì)有關(guān)系，腫瘤小時(shí)，多無明顯癥狀，較大時(shí)可出現(xiàn)胸悶、胸痛、刺激壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管等產(chǎn)生一些非特異性癥狀，不易引起患者重視，甚至被某些醫(yī)師忽略;(2)胸腔腫瘤增長到一定體積，壓迫鄰近肺組織、心包等，導(dǎo)致反應(yīng)性胸腔積液，或腫瘤巨大，壓迫膈肌及肋膈角，腫瘤與積液重疊，胸部X線常提示大片陰影伴肋膈角消失，極易診斷為大量胸腔積液;(3)此2例病例，結(jié)合患者年齡、病史，年輕患者發(fā)熱、胸悶、胸痛，胸穿抽出黃色滲出液多考慮結(jié)核性胸膜炎可能;年輕患者咳嗽伴胸痛，胸穿抽出紅色血性液體則多半考慮為血?dú)庑乜赡埽话阏J(rèn)為，腫瘤的好發(fā)年齡＞40歲，此2例患者非腫瘤的高發(fā)年齡，故臨床誤診可能性大;(4)行經(jīng)驗(yàn)抗結(jié)核治療，患者胸腔積液仍未治愈，仍有胸痛癥狀，未及時(shí)復(fù)查胸部CT并由經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師閱片。

2．2防范措施(1)目前結(jié)核病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，年輕患者結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率高，但是多不能找到病理學(xué)依據(jù)，多為經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，但診斷仍應(yīng)謹(jǐn)慎，對(duì)于原因不明的發(fā)熱、咳嗽患者診斷結(jié)核需要尋找更多的依據(jù)，除X線胸片外，如卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、PPD皮試、結(jié)核菌培養(yǎng)、痰涂片及結(jié)核抗體檢查以及做胸部CT，磁共振等檢查證實(shí)，不要輕易盲目進(jìn)行抗結(jié)核治療，以免造成誤診［2］;(2)胸部CT及MRI斷層成像檢查，對(duì)縱隔、胸膜、胸壁及橫膈病變其優(yōu)點(diǎn)尤為顯著，故而臨床表現(xiàn)為大量胸腔積液，而抗結(jié)核治療效果不佳，而且高度懷疑腫瘤患者，應(yīng)及時(shí)行胸部CT或MRI檢查，必要時(shí)行CT及MRI增強(qiáng)掃描，根據(jù)病灶的強(qiáng)化情況，從而判斷胸腔占位性病變的血供情況，對(duì)于判斷胸腔占位性病變的性質(zhì)非常有幫助［3］;(3)胸腔巨大占位性病變手術(shù)完整切除率低，術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)中出血量多、縱隔移動(dòng)、心臟負(fù)擔(dān)過重而且容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此圍術(shù)期需要積極準(zhǔn)備。術(shù)前充分估計(jì)術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn):(1)術(shù)前需要開放2條以上的靜脈通道，可行中心靜脈穿刺置管，對(duì)于快速輸液及調(diào)整輸液量非常有幫助。(2)經(jīng)氣管插雙腔管麻醉后，輕柔翻身擺側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師要做好快速開胸準(zhǔn)備，防止突然、暴力翻身導(dǎo)致因瘤體過大、過重突然壓迫心臟及對(duì)側(cè)肺組織而誘發(fā)心跳驟停。(3)積極備血，本組2例患者術(shù)中出血均＞3000ml，但術(shù)中生命體征控制平穩(wěn)，得益于術(shù)前充分組織親屬互助獻(xiàn)血、術(shù)中麻醉醫(yī)師合理使用血管活性藥物及血漿替代品，并且注意術(shù)中確切止血、防止胸壁滲血等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胸腔組織和器官多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，當(dāng)胸腔惡性腫瘤體積增長過快壓迫臨近臟器致反應(yīng)性胸腔積液，容易誤診;故臨床遇及此類患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)行體格檢查，仔細(xì)問診，及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查，如胸部CT或MRI檢查，并及時(shí)治療以改善患者預(yù)后。

作者：李春萌 單位：河北省寧晉縣醫(yī)院胸外科