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摘要：［目的］評價護理敏感質(zhì)量指標在不良事件管理持續(xù)改進中的應(yīng)用效果。［方法］采用方便抽樣法選取全院共40個普通病區(qū)收住的病人為研究對象。根據(jù)病人住院時間分為對照組和觀察組，對照組為2015年1月—2016年12月40個病區(qū)收治的109623例住院病人，觀察組為2017年1月—2018年12月40個病區(qū)收治的123020例住院病人。對照組按醫(yī)院質(zhì)量控制要求的相關(guān)制度進行不良事件管理，主要是鼓勵主動上報；觀察組則是運用國家護理質(zhì)量控制中心編制的《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》相關(guān)護理敏感質(zhì)量指標進行不良事件管理。比較兩組不良事件發(fā)生率及漏報率、月度護理質(zhì)量和病人滿意度。［結(jié)果］兩組住院病人跌倒、院內(nèi)壓力性損傷、非計劃性拔管、危重病人呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、危重病人導(dǎo)尿管相關(guān)性感染（CAUTI）、不良事件漏報率、病人滿意度和月度護理質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。［結(jié)論］將護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用于不良事件管理中，能有效降低不良事件發(fā)生率和漏報率，有利于不良事件管理和護理質(zhì)量持續(xù)改進，提升護理工作滿意度。

關(guān)鍵詞：護理質(zhì)量；質(zhì)量指標；不良事件；護理管理；持續(xù)改進

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、非計劃內(nèi)出現(xiàn)的或不希望發(fā)生的事件，包括病人跌倒、壓力性損傷、用藥錯誤、非計劃性拔管、窒息等與病人安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件[1⁃2]。不良事件嚴重威脅病人安全。及時發(fā)現(xiàn)和報告不良事件，識別風險因素，改進相關(guān)護理措施，預(yù)防不良事件再次發(fā)生，是持續(xù)改進護理質(zhì)量、提升護理安全的重要途徑。然而醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重不良事件漏報情況[3⁃6]。護理敏感質(zhì)量指標是運用數(shù)據(jù)客觀評價臨床護理質(zhì)量及護理活動成效的科學(xué)工具[7⁃9]，聚焦于護理質(zhì)量管理，致力于提高病人安全和護理質(zhì)量［10⁃11］。隨著“用證據(jù)指導(dǎo)改善替代經(jīng)驗管理”的觀念日益形成共識，護理敏感質(zhì)量指標在中國護理質(zhì)量管理方面扮演著越來越重要的角色[12]。本研究將護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用于住院病人不良事件護理管理工作中，旨在加強不良事件過程控制和管理，降低不良事件漏報率和發(fā)生率，持續(xù)改進不良事件管理和臨床護理質(zhì)量，為臨床護理管理提供參考。

1資料與方法

1.1資料

采用方便抽樣法選取全院共40個普通病區(qū)收住的病人為研究對象。根據(jù)病人住院時間分為對照組和觀察組，對照組為2015年1月—2016年12月40個病區(qū)收治的109623例住院病人，觀察組為2017年1月—2018年12月40個病區(qū)收治的123020例住院病人。對照組按醫(yī)院質(zhì)量控制要求的相關(guān)制度進行不良事件管理，主要是鼓勵主動上報；觀察組則是運用國家護理質(zhì)量控制中心編制的《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》[11]相關(guān)護理敏感質(zhì)量指標進行不良事件管理。敏感指標數(shù)據(jù)收集采用信息和手工兩種方式，科室建立指標數(shù)據(jù)收集日志。為防止數(shù)據(jù)收集重復(fù)或漏收集，規(guī)定每天07：00全院統(tǒng)一記錄數(shù)據(jù)，每月由護士長或責任護士評估、收集各項指標并將數(shù)據(jù)上報護理部，護理部將數(shù)據(jù)集中進行統(tǒng)計分析。不良事件數(shù)據(jù)收集采用OA實時填報信息，護理部根據(jù)填報結(jié)果分類核算。

1.2護理敏感質(zhì)量指標在不良事件管理中的應(yīng)用

1.2.1成立護理敏感質(zhì)量指標管理小組護理敏感質(zhì)量指標管理小組由1名分管質(zhì)量的護理部副主任、8名科護士長、1名護理部干事組成。所有成員需經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格，培訓(xùn)內(nèi)容包括指標的定義、意義、數(shù)據(jù)收集范圍、收集方法、計算方法等。護理部副主任擔任管理小組組長，負責指標管理及培訓(xùn)教育工作的開展與實施；科護士長負責對分管科室護理人員進行敏感質(zhì)量指標相關(guān)知識的二次培訓(xùn)，并指導(dǎo)科室進行指標數(shù)據(jù)收集和填報；護理部干事負責匯總分析敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)。

1.2.2遴選并重點監(jiān)測與不良事件相關(guān)的護理敏感質(zhì)量指標為加強護理質(zhì)量持續(xù)改進與控制，減少不良事件發(fā)生率和漏報率，本研究遴選了護理敏感質(zhì)量指標中風險高、發(fā)生頻次高、潛在問題多且與不良事件密切相關(guān)的5項敏感質(zhì)量指標作為重點監(jiān)測項目，具體包括：住院病人跌倒發(fā)生率（包括有損傷跌倒發(fā)生率）、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（包括院內(nèi)Ⅱ級及以上壓力性損傷）、非計劃性拔管發(fā)生率（包括尿管、鼻胃管、中心導(dǎo)管、氣管插管）、給藥錯誤發(fā)生率、危重病人“三管”感染率[包括呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染（CAUTI）、中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率]。將重點監(jiān)測的護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用到不良事件管理工作中，通過對敏感指標數(shù)據(jù)的收集與分析，評估監(jiān)測不良事件發(fā)生情況、主動報告情況和漏報情況，評價護理敏感質(zhì)量指標在不良事件管理持續(xù)改進中的應(yīng)用效果。

1.2.3建立敏感質(zhì)量指標護理清單護理敏感質(zhì)量指標管理小組對重點監(jiān)測的敏感質(zhì)量指標建立護理清單（checklist），指導(dǎo)臨床護理工作。如跌倒，發(fā)生跌倒的原因與護士風險評估準確性、防護措施落實、用藥、病人和家屬對跌倒風險的認知等有關(guān)，且在夜間發(fā)生頻次較高。針對這些原因查閱文獻并組織專家討論，建立護理清單，內(nèi)容包括病人入院跌倒風險評估準確率100%、高危病人床頭有警示標牌、外出檢查攜帶警示標牌、臥床時兩側(cè)床欄拉起、病人使用防滑鞋、晚間避免使用利尿或灌腸劑、病人和家屬知曉并落實起床“三部曲”、夜班護士2h巡視和幫助高危病人1次等，促進臨床護理工作落實，減少指標的不良監(jiān)測結(jié)果。

1.2.4加強敏感質(zhì)量指標和不良事件過程管理要求病房護士長每日查看護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測結(jié)果和護理清單落實情況，對比護理敏感質(zhì)量指標和不良事件數(shù)據(jù)，查找不良事件發(fā)生和漏報情況。科護士長每周例會時需匯報分管科室敏感質(zhì)量指標管理情況和不良事件發(fā)生情況，通過集體討論完善相關(guān)工作制度、流程和標準、規(guī)范。醫(yī)院對不良事件采取無懲罰上報管理，對及時上報不良事件的個人給予一定的獎勵，促進不良事件的上報。護理部每月組織科護士長進行1次全面護理質(zhì)量督查和住院病人滿意度調(diào)查。

1.3評價指標及方法

1.3.1不良事件發(fā)生率和漏報率回顧對照組2015年1月—2016年12月和觀察組2017年1月—2018年12月住院人次和不良事件，比較護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用前后不良事件發(fā)生情況和漏報情況。不良事件發(fā)生率按照國家護理質(zhì)量控制中心編制的《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》相關(guān)要求進行計算。

1.3.2病人滿意度自制調(diào)查問卷，問卷包括護理管理制度、護患溝通、護理服務(wù)、病房環(huán)境4個維度，共18個條目，其中每個條目采用3級計分法，“非常滿意”“滿意”“不滿意”分別賦值5分、3分、1分，滿意度=（非常滿意人數(shù)×5+滿意人數(shù)×3+不滿意人數(shù)×1）÷總?cè)藬?shù)×5，得分越高說明病人對護理工作滿意度越高。請5名護理學(xué)專家對問卷進行內(nèi)容效度評價，問卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.889，內(nèi)容效度為0.896。由護理部組織培訓(xùn)合格的科護士長每月發(fā)放1次，并使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人及家屬說明調(diào)查的目的、意義及填寫方法，獲得其知情同意后，對住院超過3d的病人發(fā)放滿意度調(diào)查問卷表，當場回收，保證資料的完整性，共發(fā)放滿意度調(diào)查問卷19200份，回收19200份，有效問卷18280份，有效問卷率為95.2%。

1.3.3月度護理質(zhì)量根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》和國家衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準要求，自行設(shè)計《月度護理質(zhì)量評價表》，督查和記錄護理工作落實情況，評價護理過程管理和護理質(zhì)量改善程度。評價表由基礎(chǔ)護理質(zhì)量、專科護理質(zhì)量和危重病人護理質(zhì)量3部分組成，其中基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價表包括清潔護理、壓力性損傷預(yù)防護理、跌倒預(yù)防護理、管道護理、疼痛護理、術(shù)前術(shù)后護理、吸氧護理、吸痰護理、飲食護理等9個維度共57個條目；專科護理質(zhì)量評價表包括病情觀察、護理風險評估、用藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)4個維度共27個條目；危重病人護理質(zhì)量評價表包括生活護理、體位護理、營養(yǎng)評估和支持護理、氣道護理、鎮(zhèn)靜護理、約束護理、靜脈治療護理及呼吸機等儀器設(shè)備管理等8個維度共56個條目。每個條目采用合格率評判法，督查記錄內(nèi)容包括核查數(shù)量、合格數(shù)量、部分合格數(shù)量、不合格數(shù)量、未涉及，合格率為合格數(shù)量與核查數(shù)量的百分比，月度護理質(zhì)量合格率采用所有檢查條目的平均合格率。護理部組織經(jīng)過培訓(xùn)合格的科護士長到病區(qū)進行全面督查，每月1次，共督查48次。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用前后護理不良事件發(fā)生情況比較

護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用前后兩組不良事件漏報率（χ2=6.441，P=0.011）、住院病人跌倒（χ2=3.976，P=0.046）、院內(nèi)壓力性損傷（χ2=5.323，P=0.021）、非計劃性拔管（χ2=8.258，P=0.004）、危重病人VAP（χ2=4.410，P=0.036）、危重病人CAUTI（χ2=5.142，P=0.023）發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組給藥錯誤、中心導(dǎo)管和氣管插管非計劃性拔管、危重病人CLABSI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用前后月度護理質(zhì)量合格率和病人滿意度比較

（見表2）護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用前后兩組基礎(chǔ)護理質(zhì)量（t=-2.55,P=0.018）、危重病人護理質(zhì)量（t=-2.11,P=0.045）、專科護理質(zhì)量（t=-2.53,P=0.018）、病人滿意度（t=-3.04,P=0.004）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

3.1護理敏感質(zhì)量指標管理可持續(xù)改進不良事件管理成效

馮志仙等[13⁃15]研究發(fā)現(xiàn)，護理敏感質(zhì)量指標在一定程度上可以降低護理不良事件發(fā)生率，對護理質(zhì)量有改善作用。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過制訂隨訪清單，可以規(guī)范病人的隨訪過程，改善病人結(jié)局[16⁃17]。馮翔等[18]從病人生理狀況、情感狀況、社會或家庭狀況、功能狀況4個維度制定了喉癌術(shù)后病人隨訪清單，以期主動發(fā)現(xiàn)病人面臨的各種問題并及時給予干預(yù)，提高喉癌術(shù)后病人的生存質(zhì)量。本研究通過建立護理敏感質(zhì)量指標管理小組，培訓(xùn)全體護理人員并達成共識，遴選與不良事件相關(guān)的護理敏感質(zhì)量指標進行重點監(jiān)測，對敏感指標監(jiān)測不良結(jié)果進行真因分析和文獻查閱，建立指標護理清單，幫助護理人員掌握和了解預(yù)防不良結(jié)果指標的護理過程和方法，指導(dǎo)護理人員實施有效護理，對不良事件管理持續(xù)改進起到了積極作用。研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件管理中應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標后上報護理不良事件341件，漏報11件，對照組上報護理不良事件283件，漏報23件，觀察組比對照組不良事件上報率增加，漏報率降低(χ2=6.441，P=0.011)；有損傷跌倒發(fā)生率從0.006%降低到0.004%，院內(nèi)Ⅱ級及以上壓力性損傷從0.036%降低到0.021%，導(dǎo)尿管和鼻胃管非計劃性拔管、危重病人VAP和CAUTI發(fā)生率也明顯降低（P<0.05）。提示與傳統(tǒng)的管理相比，應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標進行不良事件管理，可以為管理者提供實時數(shù)據(jù)參考，有利于管理人員發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足，促進不良事件上報，同時護理敏感指標為護理人員提供了臨床護理清單，幫助和指導(dǎo)護理人員正確完成各項護理工作，從而降低護理不良事件發(fā)生率，達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。但本研究在建立護理清單時，沒有經(jīng)過廣泛的專家論證，雖通過查閱文獻，具有一定的科學(xué)性，其代表性和適用性還需要進一步進行科學(xué)論證。

3.2護理敏感質(zhì)量指標管理可持續(xù)改進護理質(zhì)量

護理敏感質(zhì)量指標具有便利性、時效性和動態(tài)性的優(yōu)點，不僅可以有效評價護理質(zhì)量，而且能正確地幫助與指導(dǎo)臨床護理人員，有針對性地對護理問題進行持續(xù)改進[19]。醫(yī)院收治病人種類多樣、診療結(jié)局也各異，但是護理敏感質(zhì)量指標涉及各類病人的通用性環(huán)節(jié)，改善敏感性指標值的過程，實際上是在改善這些通用環(huán)節(jié)[12]。例如，降低跌倒發(fā)生率其實涉及改善病人健康狀況、用藥指導(dǎo)、病區(qū)安全環(huán)境、提高醫(yī)護人員對病人跌倒風險的認知和告知、安全防護措施的落實等安全的方方面面，因此，改善病人跌倒這一指標所付出的努力，不僅僅是改善這一指標值，同時也整體性地提升了病人安全。護理不良事件發(fā)生頻率最高的是跌倒、非計劃性拔管、院內(nèi)壓力性損傷和給藥錯誤，這些不良事件也是護理敏感質(zhì)量指標通用性指標。將敏感指標管理和日常不良事件預(yù)防護理相結(jié)合，通過對指標數(shù)據(jù)的收集與分析，評估監(jiān)測不良事件發(fā)生和漏報情況，尋找護理質(zhì)量持續(xù)改進的策略，建立有效的管理對策，對改進護理質(zhì)量與保證住院病人的安全具有重要的作用。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標后，護理質(zhì)量各項合格率、病人對護理工作滿意度較前提升（P<0.05），表明通過應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標對護理不良事件進行管理，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，能及時發(fā)現(xiàn)問題和分析整改，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，有效提高病人滿意度。護理敏感質(zhì)量指標應(yīng)用于護理質(zhì)量改進，需要護理管理者了解影響指標使用的因素，實施有效措施，促進敏感質(zhì)量指標與日常護理相結(jié)合，才能持續(xù)改進護理質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用前后給藥錯誤、中心導(dǎo)管和氣管插管非計劃性拔管、危重病人CLABSI發(fā)生率改善不明顯(P>0.05)。分析其原因，可能是因為使用和管理護理敏感質(zhì)量指標的主體是護士，醫(yī)生參與敏感質(zhì)量指標管理較少，以護士為主導(dǎo)的護理敏感質(zhì)量指標管理項目如壓力性損傷、跌倒改善明顯，而需要醫(yī)護協(xié)作共同管理的項目如給藥錯誤等改善較差，甚至加重，分析發(fā)現(xiàn)，這幾項指標在日常工作中涉及醫(yī)生工作較多，如嚴重的給藥錯誤常常與不規(guī)范醫(yī)囑有關(guān)，氣管插管非計劃性拔管與病人的鎮(zhèn)靜和帶管時間過長有關(guān)，中心導(dǎo)管常常由醫(yī)生完成置管，置管時無菌操作技術(shù)及管道固定一旦不到位，就有可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染和非計劃性拔管。針對這些問題，需要護理管理者在應(yīng)用指標過程中注重分析影響指標的因素，加強醫(yī)護溝通和融合工作，促進醫(yī)生對護理敏感質(zhì)量指標的協(xié)同管理，從而更好地改進護理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生。

4小結(jié)

從護理敏感質(zhì)量指標和不良事件入手，有助于管理者以點帶面地進行重點管理。本研究通過應(yīng)用護理敏感質(zhì)量指標對不良事件進行實時動態(tài)管理，降低了不良事件發(fā)生率和漏報率，提升了護理工作滿意度，促進了護理質(zhì)量持續(xù)改進。本研究的局限性在于未對兩組病人住院時間、年齡、病情及護理人員結(jié)構(gòu)和安全管理能力進行比較，可能對結(jié)果的準確性有一定影響。

作者：陳春麗 張建鳳 任俊翠 杜玉 單位：合肥市第二人民醫(yī)院