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1明確臨床教學(xué)目標(biāo)，重視護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的落實(shí)

1.1實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)是社會發(fā)展、專業(yè)發(fā)展的需要

專業(yè)發(fā)展需要高素質(zhì)、高水平的護(hù)理人才。實(shí)現(xiàn)以“病人為中心”的整體護(hù)理模式，不僅停留在護(hù)理技術(shù)操作及專業(yè)知識水平上，提高交流溝通、分析判斷、觀察等方面的綜合能力也尤為重要。如評估護(hù)生交流溝通能力，護(hù)生從學(xué)校到臨床實(shí)踐的過程實(shí)際上是走向社會的開始，了解護(hù)生如何與病人及其家屬、醫(yī)務(wù)人員等進(jìn)行恰當(dāng)交流，其心理狀態(tài)如何是十分重要的。實(shí)施心理護(hù)理也是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要，護(hù)理工作是做人的工作，通過臨床積累的專業(yè)心理護(hù)理知識、必要的溝通技巧、運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識與人文社科類知識的有機(jī)結(jié)合，會使心理護(hù)理達(dá)到更滿意的效果。市場競爭、教育分配制度的改變、頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，要求對護(hù)理人員進(jìn)行多元化、高素質(zhì)的培養(yǎng)。它既是社會發(fā)展的需要，又是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要。

1.2按照護(hù)理程序制定教學(xué)計(jì)劃，培養(yǎng)臨床需要的護(hù)理人才

臨床教學(xué)是一個動態(tài)的連續(xù)的過程「’〕，是按照護(hù)理程序運(yùn)行的過程。臨床老師帶教對象有中專、大專、本科。護(hù)生綜合情況的評估是根據(jù)護(hù)生本身、學(xué)校、教師及家庭等情況，運(yùn)用觀察、交談、考核等方法，收集護(hù)生基礎(chǔ)知識結(jié)構(gòu)、心理狀況、家庭情況、經(jīng)濟(jì)條件、個人整體素質(zhì)等多方面的資料進(jìn)行評估。每一批護(hù)生的文化程度、技術(shù)操作接受能力、臨床理論知識運(yùn)用能力均有不同，需要評估后制定帶教計(jì)劃，再通過教學(xué)實(shí)施向?qū)W生傳授知識，提高護(hù)理實(shí)踐能力，通過實(shí)習(xí)的綜和能力考核表、操作考核記錄、護(hù)理理論考核記錄等教學(xué)評價，建立實(shí)習(xí)帶教系統(tǒng)的反饋通路，通過反饋及時修改護(hù)理教學(xué)計(jì)劃，采取因人施教的原則。如本科生在實(shí)施護(hù)理帶教計(jì)劃中其理論知識方面較大專生掌握的全面、牢固，但動手能力方面往往在考核中不占優(yōu)勢。通過反饋，帶教老師修改帶教計(jì)劃，將重點(diǎn)側(cè)重在動手能力的培養(yǎng)上，有意識地將理論知識與臨床技術(shù)操作結(jié)合在一起，調(diào)動護(hù)生的積極性，使之成為技術(shù)全面臨床需要的護(hù)理人才。

1.3擇優(yōu)選拔帶教老師，保證教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施

1.3.1建立健全帶教管理制度

我院建立了護(hù)理部一護(hù)理考核組(指導(dǎo)老師)一帶教老師為一體的教學(xué)管理組織。護(hù)理部有專負(fù)責(zé)教學(xué)的老師，負(fù)責(zé)教學(xué)管理，根據(jù)實(shí)習(xí)院校教學(xué)大綱要求，安排各科實(shí)習(xí)目標(biāo)。負(fù)責(zé)帶教的老師安排護(hù)生輪轉(zhuǎn)表，保證臨床教學(xué)目標(biāo)的落實(shí)。考核組老師負(fù)責(zé)督促護(hù)生實(shí)習(xí)計(jì)劃執(zhí)行，加強(qiáng)定期檢查實(shí)習(xí)計(jì)劃進(jìn)展情況，對護(hù)理病歷選擇、護(hù)理診斷及措施實(shí)施情況進(jìn)行檢查。出科護(hù)理病歷答辯的考核，護(hù)理技術(shù)操作考核等內(nèi)容。帶教老師負(fù)責(zé)護(hù)生各項(xiàng)實(shí)習(xí)計(jì)劃的落實(shí)。

1.3.2帶教老師的準(zhǔn)人制度

教師是臨床與教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)生對護(hù)理工作概念形成初步理解是通過觀察自己老師的工作行為形成的。老師是護(hù)生進(jìn)人護(hù)理角色的指導(dǎo)者，她們的專業(yè)意識、學(xué)識水平、專業(yè)素質(zhì)、思想品德、儀表姿態(tài)等都對學(xué)生的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)產(chǎn)生巨大的影響。重新制定帶教聘任制度，挑選學(xué)歷高、思想進(jìn)步、愛崗敬業(yè)、技術(shù)實(shí)力強(qiáng)的護(hù)師以上的人員擔(dān)任帶教老師。通過理論考試、技術(shù)操作考核等綜合評定，擇優(yōu)選拔帶教老師，同時采用雙向評價機(jī)制，增加競爭機(jī)制，提高帶教質(zhì)量。嚴(yán)格帶教老師的準(zhǔn)人制度，對保側(cè)l匝利落實(shí)帶教目標(biāo)，提高教學(xué)質(zhì)量有至關(guān)重要的作用。

1.3.3加強(qiáng)帶教老師能力的培養(yǎng)

根據(jù)臨床帶教實(shí)施情況，將問題匯總分析(收集資料評估階段)，反饋到護(hù)理部及護(hù)理考核專家組，重新修訂培訓(xùn)計(jì)劃(診斷、計(jì)劃階段)，安排院內(nèi)授課或觀摩講課即情境教學(xué)[4〕(實(shí)施和評價階段)，護(hù)理部請有經(jīng)驗(yàn)的老師做專題授課，如曾經(jīng)開展的《護(hù)理病歷書寫中常出現(xiàn)的問題及分析》、《如何做好臨床帶教工作體會》、《重視護(hù)生觀察能力的培養(yǎng)》等多方面內(nèi)容做好帶教老師的培訓(xùn)工作。根據(jù)護(hù)生考核結(jié)果分析其帶教老師存在的問題，如根據(jù)帶教老師及護(hù)生普遍存在的問題選較優(yōu)秀的護(hù)生做“護(hù)理問診”的觀摩課，考核組老師進(jìn)行分析、評價等形式。每年帶教老師完成一定學(xué)時的帶教培訓(xùn)課程，定期對帶教老師進(jìn)行技能標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及考核。

2應(yīng)用多形式的教學(xué)方式，提高護(hù)生的綜合能力

2.1用護(hù)理程序的方法完成整體護(hù)理病歷，學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序的思維方式

每個護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，先有兩周的基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)習(xí)階段如生活護(hù)理、床單位整理、生命體征的測量等，熟悉病房環(huán)境、護(hù)理常規(guī)，了解病房護(hù)理流程及專科特點(diǎn)等。第三、四周按護(hù)理程序的要求選擇、管理病人，實(shí)行整體護(hù)理。其中包括病人的出人院宣教，人院中有關(guān)內(nèi)容的宣教。通過問診采集護(hù)理病歷、并根據(jù)現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題客觀地評估病人，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，找出相應(yīng)的可執(zhí)行的護(hù)理措施，書寫完整護(hù)理病歷。通過問診，增加了與病人接觸交流的機(jī)會，逐步學(xué)會與病人的有效交流，培養(yǎng)了溝通能力。學(xué)會如何觀察病情變化，如何應(yīng)用護(hù)理方法解決現(xiàn)有的護(hù)理問題，增強(qiáng)獨(dú)立思考，分析問題和解決實(shí)際問題的能力。在此期間，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)實(shí)施護(hù)理程序過程的監(jiān)督與指導(dǎo)，把帶教工作納人護(hù)理工作日程，對學(xué)生護(hù)理病歷的采集，每項(xiàng)護(hù)理診斷、每項(xiàng)護(hù)理措施的執(zhí)行應(yīng)做出評價。隨時檢查護(hù)理措施的實(shí)施情況，不斷提出實(shí)習(xí)中常見到問題，使護(hù)生的學(xué)習(xí)成為主動自覺的行動。護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序的方法管理病人，使護(hù)生養(yǎng)成了良好思維方法，提高綜合解決問題的能力。

2.2將健康宣教融入臨床教學(xué)中，提高護(hù)生的交流溝通能力

健康宣教應(yīng)貫穿護(hù)理過程的始終，運(yùn)用護(hù)理程序完成健康教育全過程。在收集資料的同時評價病人健康知識的知曉情況、護(hù)理措施實(shí)施結(jié)果等。如病人不了解有關(guān)腎病飲食方面的知識，做出相應(yīng)的診斷，“知識缺乏一缺乏有關(guān)腎病方面的知識”“飲食調(diào)護(hù)的需求”等，進(jìn)行腎病飲食調(diào)理的指導(dǎo)，定出飲食食譜，有腎功能損害的病人應(yīng)學(xué)會計(jì)算低蛋白飲食的計(jì)算方法，實(shí)施并評價能否按照低蛋白飲食要求執(zhí)行。使病人建立一個健康的心理和行為。健康教育也是與病人建立良好信任關(guān)系的基礎(chǔ)。在健康教育實(shí)施過程中，護(hù)生體驗(yàn)了護(hù)士作為護(hù)理者也是教育者〔6〕。在健康教育的同時，增加了專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，如病人有水腫癥狀，應(yīng)告知如何限鹽、限水，其測量標(biāo)準(zhǔn)是什么。定期安排護(hù)生進(jìn)行健康教育講課，在講課前需要到圖書管、網(wǎng)站上收集資料，以豐富講課內(nèi)容。既鍛煉了護(hù)生的表述能力，又鞏固了專科方面的知識。為恰當(dāng)運(yùn)用語言與病人溝通，進(jìn)行心理護(hù)理與健康教育打下良好的基礎(chǔ)。加強(qiáng)溝通技巧的培養(yǎng)是護(hù)生綜合能力培養(yǎng)重要內(nèi)容。潛移默化地促進(jìn)護(hù)生的專業(yè)化角色轉(zhuǎn)化過程。

2.3開展多種形式的帶教活動.不斷提高護(hù)生分析問題解決問題的能力

2.3.1“啟發(fā)式”提問〔提問是督促學(xué)生主動學(xué)習(xí)的好方法。護(hù)生回答問題不準(zhǔn)確或不全面時不要急于告訴正確答案，而是多給護(hù)生思考的時間，通過看書或上圖書館尋找相關(guān)資料，找出正確答案，會取得事半功倍的效果。如臨床上常遇到的腎病綜合征病人陰囊腫大不能行走，用50%硫酸鎂液濕敷;做腹部CT等特殊檢查，應(yīng)用口服硫酸鎂藥物。提問護(hù)生“如何對病人進(jìn)行有關(guān)濕敷方面的宣教?硫酸鎂在口服、靜脈用藥時的作用有什么不同?作用機(jī)理如何?”通過硫酸鎂濕敷減輕甚至消除水腫的結(jié)果;口服通便達(dá)到排空腸道的目的;靜脈給藥取得降壓之功效。加深了護(hù)生對硫酸鎂藥理作用的了解。不同給藥途徑其作用結(jié)果迥然不同。使理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，給護(hù)生留下深刻印象，提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和理論知識應(yīng)用的能力。

2.3.2“傳授式”示教剛進(jìn)人病房的護(hù)生面對病人經(jīng)常感到束手無策，帶教老師無論是技術(shù)操作，還是行為舉止，交流技巧都應(yīng)為學(xué)生做示范，做到言傳身教。老師要教會護(hù)生怎么說，說什么內(nèi)容，如進(jìn)行疾病、藥物知識、飲食療法等健康知識的宣教;教護(hù)生怎么做，做什么，如正規(guī)護(hù)理技術(shù)操作、整理床單位、如何為危重病人剪指甲等示范動作。這種言傳身教的作用，會延續(xù)到護(hù)生進(jìn)人工作崗位，并起到積極的作用。

2.3.3“制度化”交班讓護(hù)生參加科內(nèi)晨間、晚間交班，危重、新病人、特殊病情變化病人的床頭交接班，既可使護(hù)生熟悉病房工作流程，又可讓學(xué)生了解病人病情變化。晨會對疑難重癥病人安排常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，指出護(hù)理要點(diǎn)，制定的護(hù)理計(jì)劃、措施等均可讓護(hù)生參加思考，增加護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。逐步培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立觀察病人病情變化，總結(jié)并準(zhǔn)確陳述護(hù)理過程的能力。

2.3.4“交流式”討論對危重、疑難、特殊病人實(shí)行護(hù)理查房。可由學(xué)生做護(hù)理查房的主持者，介紹病人病情，床邊收集病人資料，根據(jù)病人現(xiàn)有的情況，制定切實(shí)可行護(hù)理計(jì)劃及措施，當(dāng)前的護(hù)理重點(diǎn)、潛在的護(hù)理問題等，或針對某個護(hù)理操作演示，學(xué)生之間找出問題或討論不明確的環(huán)節(jié)，老師可提出自己的看法，指出護(hù)生在護(hù)理查房或護(hù)理操作中的問題，做出相應(yīng)評價。有利于提高護(hù)生的專科知識和技術(shù)操作水平。

2.3.5“評價式”小結(jié)通過討論總結(jié)前面所學(xué)的，有助于護(hù)生提高思考問題的能力，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。其形式多種多樣，如臨床實(shí)習(xí)階段性小結(jié)，特殊護(hù)理操作要點(diǎn)小結(jié)，針對臨床一類專科疾病護(hù)理觀察內(nèi)容，重危病人實(shí)施護(hù)理診斷、護(hù)理措施后的護(hù)理總結(jié)，出科考試通過面對面評價或反饋表形式進(jìn)行總結(jié)。

2.4實(shí)施嚴(yán)格的考核考試.用高標(biāo)準(zhǔn)衡t護(hù)生水平

考核是促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)的一種手段[5]。是護(hù)理程序中評估和反饋階段。護(hù)生進(jìn)入臨床后對最初所選擇的病歷進(jìn)行階段性考核，及時評價帶教計(jì)劃落實(shí)情況，了解護(hù)生評估病人的需求是否準(zhǔn)確、客觀，提出的護(hù)理問題及采用的護(hù)理措施是否恰當(dāng)。護(hù)理措施在病人身上實(shí)施的情況等。出科考核答辯是在護(hù)生完成該科實(shí)習(xí)后進(jìn)行的。是護(hù)生對所選病歷完整實(shí)施護(hù)理程序后最終的考核，由實(shí)施過程管理的考核組老師作為主考老師，對該護(hù)理病歷提出3一4個問題，其中包括專科知識方面及護(hù)理病歷內(nèi)容的問題。主要依據(jù)病歷中涉及的專科內(nèi)容及護(hù)理病歷書寫中的問題。由護(hù)生做出回答。主考老師對問題回答情況做簡要評判，并對護(hù)理病歷中存在問題進(jìn)行分析、評價。考核內(nèi)容還包括簡要病歷陳述的熟練情況、多媒體制作內(nèi)容、質(zhì)量、回答問題思路、準(zhǔn)確性等評判出病歷答辯成績。根據(jù)所選病歷的專科性、護(hù)理病歷書寫格式、內(nèi)容是否符合整體護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理問題是否有相關(guān)依據(jù)支持，目標(biāo)是否符合實(shí)際。護(hù)理問題提出是否及時、全面、準(zhǔn)確，護(hù)理措施可操作性強(qiáng)與否等評判出護(hù)理大病歷的成績。最終帶教老師寫出意見，主考老師寫出意見反饋給護(hù)生，內(nèi)容包括護(hù)生在實(shí)施護(hù)理程序中存在的主要問題，專科知識掌握情況，提出下階段學(xué)習(xí)方向。

3實(shí)施護(hù)理程序教學(xué)后的思考

3.1應(yīng)用護(hù)理程序教學(xué)注重過程的管理

加強(qiáng)過程的管理能及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生學(xué)習(xí)中存在的問題.。護(hù)生在進(jìn)人臨床后，在了解專科基礎(chǔ)知識的同時選擇病歷，所選病歷要求從人院宣教開始到出院全過程。帶教老師及考核組老師在全面了解該病歷的基礎(chǔ)上，檢查護(hù)生收集資料及書寫病歷的情況，觀察當(dāng)病人病情發(fā)生變化時，護(hù)生在病歷上的護(hù)理診斷是否及時、準(zhǔn)確，護(hù)理措施是否得當(dāng)，能否將理論知識與臨床實(shí)踐巧妙結(jié)合起來等，帶教老師應(yīng)及時做出指導(dǎo)，并檢查護(hù)生護(hù)理措施及健康教育的落實(shí)情況。帶教老師常常是兼職帶教，有時忙于日常的護(hù)理工作，容易在帶教工作交接、考核督查等方面出現(xiàn)疏漏，由此放松了對護(hù)生的管理，有些護(hù)生的護(hù)理病歷未按護(hù)理程序的要求完成，考核前突擊書寫護(hù)理病歷，忽略了全過程管理病人的護(hù)理實(shí)踐工作。有些帶教老師為使護(hù)生取得好成績，通篇修改護(hù)生書寫的護(hù)理病歷，使護(hù)理病歷評價失去了真實(shí)性，護(hù)生專業(yè)知識的學(xué)習(xí)收獲甚微，沒有學(xué)會按護(hù)理程序的方法書寫病歷，也不會應(yīng)用護(hù)理程序的思維方法管理病人。

3.2護(hù)理教學(xué)評判標(biāo)準(zhǔn)有差異

護(hù)生出科答辯有一定的靈活性，每個護(hù)生接受答辯題目難易程度不同，答題效果也不同。雖有考核標(biāo)準(zhǔn)，但考核專家組老師在評判標(biāo)準(zhǔn)上仍難以統(tǒng)一，影響護(hù)理病歷答辯成績。實(shí)施過程管理評價的老師，在了解護(hù)生階段性護(hù)理病歷掌握情況時，往往需要多次臨床考核，不是憑一次的訪視就能得出評價結(jié)論來的，如護(hù)理病歷書寫及時情況、健康教育貫穿全程落實(shí)情況等，都需要相當(dāng)?shù)墓ぷ髁坎拍芡瓿伞?/p>

3.3建立質(zhì)t考評體系，實(shí)行“雙向評估[8]”

多數(shù)情況下，都是帶教教師對護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行評價，而護(hù)生對帶教老師的評價常被忽略。對于帶教老師的帶教能力、理論水平及語言表達(dá)能力如何，技術(shù)操作演示是否正規(guī)，實(shí)習(xí)安排是否合理，護(hù)生還需要增加哪方面知識，實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)的非教學(xué)方面的問題如何解決等，我們還缺乏全面的了解。它直接影響帶教經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、師資隊(duì)伍的培養(yǎng)。護(hù)生與帶教老師之間應(yīng)是教學(xué)相長的關(guān)系。在傳授知識的同時，老師也增長了知識，提高了教學(xué)能力;護(hù)生學(xué)習(xí)中學(xué)到了書本上學(xué)不到的臨床知識、開闊了眼界、提高了學(xué)習(xí)的積極性。通過雙向的評價，找出教學(xué)中存在的問題，有利于相互促進(jìn)，提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理和帶教是培養(yǎng)實(shí)用性護(hù)理人才的重要手段。采用多形式教學(xué)方法，能提高護(hù)生理論及解決臨床實(shí)際問題的水平，能培養(yǎng)與人交往、溝通表達(dá)等多方面的能力。進(jìn)一步加強(qiáng)帶教老師素質(zhì)的培養(yǎng)，不斷提高帶教質(zhì)量，培養(yǎng)出適合醫(yī)院發(fā)展的護(hù)理人才是我們各位臨床帶教老師應(yīng)探討和要解決的問題。