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摘要:介紹書面情感表露的概念與優(yōu)勢(shì),并綜述和分析臨床護(hù)理干預(yù)中書面情感表露的常見方式及其對(duì)病人身心健康的影響,指出我國(guó)關(guān)于書面情感表露的臨床護(hù)理干預(yù)研究尚處于起步階段,未來研究可針對(duì)不同的寫作主題進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討怎樣書寫能夠使病人受益最大化,幫助病人制定書寫表達(dá)的長(zhǎng)效機(jī)制,使其對(duì)病人的長(zhǎng)期健康產(chǎn)生持續(xù)的效果。

關(guān)鍵詞:書面情感表露;臨床護(hù)理;書寫主題;書寫表達(dá);敘事醫(yī)學(xué);敘事護(hù)理;綜述

書面情感表露(writtenemotionaldisclosure),又稱書寫表達(dá)、表達(dá)性寫作等,是指在一定時(shí)間內(nèi),個(gè)體根據(jù)特定的主題,通過書寫的方式將應(yīng)激或創(chuàng)傷事件等重要經(jīng)歷中最深的情緒和感受表達(dá)出來[1]。研究表明:書面情感表露能夠緩解心理壓力,改善負(fù)性情緒,緩解軀體癥狀和睡眠障礙,提高個(gè)體的免疫機(jī)能及生活質(zhì)量,對(duì)其社會(huì)適應(yīng)、人際關(guān)系和身心健康等均能夠產(chǎn)生積極影響[2-3]。隨著干預(yù)手段的成熟和積極結(jié)果的出現(xiàn),國(guó)外學(xué)者已經(jīng)在臨床人群中進(jìn)行大量的研究,而國(guó)內(nèi)僅處于探索階段,在以積極情緒及多主題的書寫表達(dá)中取得了一定的效果[4-7]。現(xiàn)就書面情感表露在臨床護(hù)理干預(yù)中的相關(guān)實(shí)踐研究進(jìn)行綜述,為在中國(guó)文化背景下更好地開展書面情感表露的干預(yù)研究提供依據(jù)。

1書面情感表露概述

書面情感表露是20世紀(jì)80年代由Pennebaker開創(chuàng)的一種心理干預(yù)方式,指?jìng)€(gè)體在比較信任的環(huán)境下通過書面的形式私密而自由地表達(dá)自己內(nèi)心世界和生活中的事件、表達(dá)自己的情感,是自我表露的一種形式。當(dāng)個(gè)體把一些重要經(jīng)歷的感受和想法書寫出來時(shí),模糊不清的情感意向會(huì)轉(zhuǎn)化成對(duì)事件的頓悟性解釋,從而有利于個(gè)體走出情緒困擾,積極應(yīng)對(duì),改善健康狀況。由于書寫表露的對(duì)象是自己,個(gè)體能夠通過這個(gè)隱秘又安全的途徑面對(duì)一些重要的經(jīng)歷,通過反復(fù)、詳細(xì)地描述事件細(xì)節(jié)及頻繁的自我肯定來緩解個(gè)體的消極情緒,促進(jìn)心理健康[8]。而且,個(gè)體在表達(dá)自己的觀點(diǎn)、想法、態(tài)度和感受的同時(shí),能夠更清晰地傾聽自己的內(nèi)在聲音,更自由地探索自己的真實(shí)情感,向奧秘、真實(shí)、隱藏著的自我靠近,真正認(rèn)識(shí)自己,促進(jìn)自我成長(zhǎng)[9]。它有效地結(jié)合了情感表露和書寫表達(dá)兩種方法,操作方便,易接受,易于實(shí)施,可以在一天中的任何時(shí)間,在表露者方便的情況下進(jìn)行,所需時(shí)間短,不受社會(huì)限制且能夠自由表達(dá)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的想法和感受,增強(qiáng)表露者的主動(dòng)性,且時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本均較低,具有較好的成本-效益[10]。

2書面情感表露在臨床護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1以對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷最深的感受與想法為書寫主題

2.1.1在癌癥病人中的應(yīng)用創(chuàng)傷性經(jīng)歷是指生活中長(zhǎng)期被困擾,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的經(jīng)歷,如重要他人的喪失、嚴(yán)重的疾病或傷害等。書寫對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷最深的感受和想法是目前研究最多的寫作形式。個(gè)體以書面的形式處理創(chuàng)傷性或與疾病有關(guān)的經(jīng)驗(yàn),通過將內(nèi)心難以表露的情感轉(zhuǎn)化成語(yǔ)言表達(dá)出來,鼓勵(lì)他們認(rèn)知重評(píng)和釋放情感上的緊張情緒,能夠產(chǎn)生積極的意義[11]。參與者通過多次簡(jiǎn)要的書寫表露,有機(jī)會(huì)正視并再次暴露于早期回避的創(chuàng)傷性體驗(yàn),通過自主情緒喚醒以減少或消除消極的情緒反應(yīng),并將無(wú)組織的情緒轉(zhuǎn)化成有組織的思想,幫助病人從書寫中受益[12]。Rosenberg等[13]將30例前列腺癌病人隨機(jī)分為情感表露組和不表露組,干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估發(fā)現(xiàn):情感表露組病人的疼痛較不表露組明顯改善,尋求醫(yī)療保健的次數(shù)比干預(yù)前明顯減少,但結(jié)果對(duì)心理健康及免疫功能的影響并不明顯。Milbury等[14]將227例腎細(xì)胞癌者隨機(jī)分配到情感表露組和中性寫作組,干預(yù)后1個(gè)月、4個(gè)月和10個(gè)月后評(píng)估發(fā)現(xiàn):情感表露組病人與癌癥相關(guān)的癥狀和抑郁癥狀得到改善,特別是在基線報(bào)告時(shí)抑郁水平和社會(huì)支持均高的病人。抑郁水平越高,被壓抑的想法越多,個(gè)體應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒能夠依靠的外部資源越多,更容易從情感表露中獲益。Jensen-Johansen等[15]將507例乳腺癌婦女隨機(jī)分到痛苦經(jīng)歷寫作組和不表露組,在干預(yù)后3個(gè)月、9個(gè)月對(duì)自我報(bào)告的身體癥狀和醫(yī)療保健利用進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn):書寫癌癥經(jīng)歷的病人可以改善其身體癥狀,特別是低述情障礙的病人。有述情障礙的病人難以描述他們的情緒或缺乏處理情緒的經(jīng)驗(yàn)技巧和能力,因此從中獲益較少。

2.1.2在其他疾病病人中的應(yīng)用Gail等[16]將224例艾滋病病人隨機(jī)分為創(chuàng)傷情感表露組和日常安排寫作組,結(jié)果顯示僅在女性病人中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷情感表露組病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及抑郁情緒與基線相比顯著減少,與艾滋病相關(guān)的身體癥狀比日常安排寫作組明顯減輕。Smith等[17]將146例成年哮喘病人隨機(jī)分為情感寫作組和對(duì)照組,結(jié)果發(fā)現(xiàn):基線時(shí)1s用力呼氣容積與用力肺活量比值小于80%的病人在干預(yù)后12個(gè)月改善了14%,表明書面情感表露對(duì)改善中度哮喘病人的肺功能有益,對(duì)輕微哮喘及基線時(shí)肺功能良好的病人沒有改善作用。Bryan等[18]將81例黃斑變性病人隨機(jī)分為表達(dá)性寫作組和日常寫作組,干預(yù)3周后,干預(yù)組病人壓力減少,社會(huì)支持增加,心理健康改善;干預(yù)6周后,干預(yù)組病人自我報(bào)告的身體健康狀況和視力均明顯改善。但是在完成寫作之前,有明顯的抑郁癥狀的病人容易退出。Koschwanez等[19]將49例受傷的女性老年病人按照Pennebaker的寫作范式干預(yù),在書寫后7d、11d、14d、17d和21d后對(duì)傷口的再上皮化速度進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示在第11天創(chuàng)傷愈合的比例表達(dá)性寫作組(76.2%)比對(duì)照組(42.1%)更高,傷口治愈的速度更快。

2.2以積極情緒為書寫主題

近年來,隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,研究者將積極情緒作為主要的書寫內(nèi)容,要求受試者寫出與創(chuàng)傷性經(jīng)歷有關(guān)的積極想法和感受[20]。積極情緒包括“從創(chuàng)傷經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)的好處”“未來美好的生活狀態(tài)”等。Fredrikson提出的“拓展-建設(shè)”理論認(rèn)為積極情緒可以啟動(dòng)、拓展及建構(gòu)人們的思維和行動(dòng),幫助個(gè)體建立持久性的個(gè)體資源,包括生理、心理等方面,可以有效緩解負(fù)性情緒,增加對(duì)自我、他人和世界的積極評(píng)價(jià)[21]。Stanton等[22]將60例早期乳腺癌病人隨機(jī)分為3個(gè)書寫組:情感表達(dá)組(書寫乳腺癌最深刻的想法和感受)、積極表達(dá)組(書寫乳腺癌經(jīng)歷的積極想法和感受)、對(duì)照組(書寫乳腺癌經(jīng)歷相關(guān)的事實(shí)),結(jié)果表明:書寫表達(dá)可以改善病人自我報(bào)告的軀體癥狀,減少與癌癥相關(guān)的醫(yī)療預(yù)約,特別強(qiáng)調(diào)積極的情感表達(dá)對(duì)那些對(duì)癌癥相關(guān)的問題高度回避的病人更有效。Henry等[23]同樣在乳腺癌病人中進(jìn)行研究,結(jié)果表明:3個(gè)月后積極書寫表達(dá)組的參與者在改善身體癥狀方面效果顯著,但在9個(gè)月隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)差異。Pauley等[24]將48例睪丸癌病人隨機(jī)分為積極情緒寫作組、消極情緒寫作組和中性寫作組,結(jié)果表明:與其他兩個(gè)寫作組相比,積極情緒寫作組病人的心理健康得到顯著改善,由于個(gè)體運(yùn)用積極詞匯較多,這種認(rèn)知詞匯的增加與病人的記敘評(píng)價(jià)共同變化,引導(dǎo)病人進(jìn)行積極的認(rèn)知重評(píng),從而減少了壓力或創(chuàng)傷性事件給病人帶來的負(fù)性情緒。

2.3以多個(gè)主題為基礎(chǔ)的書寫表達(dá)

在個(gè)體的創(chuàng)傷經(jīng)歷中,通過認(rèn)知重建改變其原有的信念和目標(biāo)而后獲得積極變化的書寫表達(dá)比單一激發(fā)某一種情緒的書寫效果更好[25]。多個(gè)主題的書寫表達(dá)旨在引導(dǎo)病人對(duì)過去的創(chuàng)傷事件進(jìn)行深刻描述及情緒表達(dá),將情感表達(dá)和認(rèn)知調(diào)節(jié)相結(jié)合,然后在此基礎(chǔ)上對(duì)創(chuàng)傷性事件重新進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估和認(rèn)知重構(gòu)。Broderick等[26]將92例肌纖維痛病人隨機(jī)分為創(chuàng)傷寫作組、中性寫作組或常規(guī)護(hù)理對(duì)照組,創(chuàng)傷寫作組要求在1周的3d內(nèi)對(duì)3個(gè)主題進(jìn)行書寫,分別是疾病最深刻的感受、綜合書寫創(chuàng)傷事件對(duì)生活產(chǎn)生的影響、反思前兩次的寫作提出新的見解,并書寫現(xiàn)在對(duì)事件看法的變化,以及他們將來能做的事情;在4個(gè)月隨訪中與對(duì)照組相比,創(chuàng)傷寫作組病人的疼痛和疲勞減輕、心理健康狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn),而在10個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)仍有效果。Gellaitry等[27]將93例乳腺癌病人分為干預(yù)組(45例)和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(48例),干預(yù)組在4d內(nèi)設(shè)置4個(gè)主題進(jìn)行書寫,第1天情感表達(dá),第2天對(duì)疾病進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià),第3天表達(dá)益處發(fā)現(xiàn),第4天對(duì)未來進(jìn)行展望;在基線和干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)對(duì)其情感支持、生活質(zhì)量、情緒、醫(yī)療利用等方面進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn):干預(yù)組病人能夠接收到更多的情感支持,但對(duì)情緒、生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)利用的影響并不明顯。

2.4以敘事結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的書寫表露

以敘事為基礎(chǔ)的寫作是指書寫一個(gè)連貫的創(chuàng)傷性事件的故事,包括事件清楚的開始、中間和結(jié)尾,這種書寫方式可以幫助表露者對(duì)以往的創(chuàng)傷性事件進(jìn)行“歸檔”,使整個(gè)事件變得更有組織,能夠幫助表露者更好地理解并獲得新的意義[28]。Chiara等[29]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn):當(dāng)病人敘述自己的故事時(shí),能夠減少與疾病有關(guān)的疼痛及壓力,可以更自信、積極地處理與疾病相關(guān)的問題,增加幸福感。Cepeda等[30]將234例成年癌癥病人隨機(jī)分為3組,評(píng)估使用敘事醫(yī)學(xué)方法能否降低疼痛強(qiáng)度并提高整體幸福感,其中第1組書寫3周關(guān)于癌癥如何影響他們生活的故事,第2組完成1份疼痛的問卷,第3組接受常規(guī)護(hù)理;結(jié)果表明:在后續(xù)評(píng)估中,3組疼痛強(qiáng)度和幸福感比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而,在敘事中表現(xiàn)出更多情感揭露的病人經(jīng)歷的疼痛程度較低,并且報(bào)告的幸福感得分高于寫低情緒敘述的病人。

3小結(jié)與展望

目前,書面情感表露的干預(yù)研究雖然取得了一定的成效,但由于研究群體、干預(yù)方案的差異以及其他因素的影響,研究還存在以下問題:①研究對(duì)象。目前大多研究?jī)H針對(duì)臨床病人,較少考慮照顧者與病人的情感表露是具有相關(guān)性的[31-32]。部分研究樣本量較少,是否能在疾病人群中推廣需要進(jìn)一步研究。另外,研究發(fā)現(xiàn)書面情感表露對(duì)女性病人的積極作用更為顯著[16],這提示在選擇研究對(duì)象時(shí)需要考慮性別的差異。②研究?jī)?nèi)容。不同的寫作主題會(huì)產(chǎn)生選擇性的效果。消極主題的寫作,病人可能由于疾病本身對(duì)病人的身心產(chǎn)生消極影響,生理痛苦和心理不安會(huì)使病人很難堅(jiān)持書寫或表露情感,也可能在進(jìn)行痛苦經(jīng)歷的書寫時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)面情緒而停止寫作,退出率高[13-14]。另外,隨著研究的不斷深入,寫作主題由消極到積極,由單一到多個(gè),由限制到不限制,如何針對(duì)不同的疾病類型確定書寫主題及如何引導(dǎo)病人進(jìn)行個(gè)體化的書面情感表露,尚需要進(jìn)一步研究。③研究結(jié)果。部分研究結(jié)果顯示書寫對(duì)病人會(huì)產(chǎn)生近期的積極效果[23,26]。一些慢性疾病的病人在長(zhǎng)期的隨訪過程中會(huì)出現(xiàn)新的壓力和創(chuàng)傷,從而導(dǎo)致其健康狀況發(fā)生改變,不能產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果。另外,由于干預(yù)方案,如表露的主題、表露的時(shí)機(jī)、表露的次數(shù)、兩次表露的間隔、干預(yù)后隨訪的時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)等的差異,以及受到性別[14]、疾病的嚴(yán)重程度[15]、心理健康水平[14,18]、社會(huì)支持[14]、表達(dá)能力[15,30]、表達(dá)方式[33]、教育背景等的影響,干預(yù)效果不一致或不明顯。因此,是否需要定期或持續(xù)地情緒表露,如何評(píng)價(jià)書寫的長(zhǎng)效機(jī)制,如何控制可能會(huì)影響書寫效果的因素,這些問題尚需要進(jìn)一步研究。我國(guó)關(guān)于書面情感表露的臨床護(hù)理干預(yù)研究尚處于起步階段,因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)借鑒現(xiàn)有相關(guān)研究的優(yōu)勢(shì)與不足,明確不同文化背景的病人實(shí)施書寫表達(dá)的影響因素及動(dòng)機(jī)條件,深入探討在中國(guó)文化背景下如何進(jìn)行書寫表達(dá)的干預(yù),包括研究對(duì)象的選擇,干預(yù)內(nèi)容和方式包括表露的話題、什么時(shí)候表露、持續(xù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、關(guān)鍵性指標(biāo)等。未來研究可針對(duì)不同的寫作主題進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討怎樣書寫能夠使病人受益最大化,幫助病人制定書寫表達(dá)的長(zhǎng)效機(jī)制,使其對(duì)病人的長(zhǎng)期健康產(chǎn)生持續(xù)的結(jié)果。另外,根據(jù)病人的文化背景充分結(jié)合臨床實(shí)際情況,制定以病人為中心的書寫表露干預(yù)方案,也可考慮將病人與配偶作為一個(gè)整體來實(shí)施以夫妻為中心的互相表露,使書面情感表露成為幫助病人身心康復(fù)的有效措施,提高病人的身心健康和生命質(zhì)量。

作者：秦如夢(mèng) 周利華 黃秀華 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院