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1術(shù)后尿潴留的危險因素

術(shù)后尿潴留的病因主要是全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,手術(shù)損傷神經(jīng),切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣,機(jī)械性梗阻以及患者不習(xí)慣床上排尿等原因引起。Barone[6]研究發(fā)現(xiàn),良性肛腸腫瘤患者手術(shù)后發(fā)生尿潴留的病因,是由于膀胱出口阻塞而不是膀胱收縮功能不全。術(shù)后尿潴留的發(fā)生隨著年齡、手術(shù)、麻醉、液體輸入量、藥物、有無尿道功能障礙史等情況的差異而不同。

1.1年齡因素

年齡越大,手術(shù)后發(fā)生尿潴留的幾率越高,尿潴留的時間越長[7],大于60歲能明顯增加手術(shù)后尿潴留發(fā)生的幾率[4]。

1.2手術(shù)因素

隨著手術(shù)類型的不同,術(shù)后尿潴留的發(fā)生率在0%~44%不等,以肛腸、疝氣手術(shù)發(fā)生率高,手術(shù)時間越長,如長于120min,術(shù)后越容易發(fā)生尿潴留[1-4]。肛腸手術(shù)或骨盆手術(shù)后,膀胱括約肌因鄰近傷口疼痛而發(fā)生痙攣,或骶神經(jīng)有所損傷而使排尿功能發(fā)生障礙。

1.3麻醉因素

腰麻、硬膜外麻醉后,麻醉藥品對會陰部盆腔神經(jīng)都有麻醉作用,阻斷了排尿反射。麻醉越深,時間越長,尿潴留的可能性就越大[7]。

1.4液體輸入量

在椎管麻醉下行良性肛腸病手術(shù)的患者,限制手術(shù)過程中的液體輸入量,小于1000ml可減少術(shù)后尿潴留,如大于1000ml,則術(shù)后尿潴留的發(fā)生明顯增加[7]。

1.5藥物因素

術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯增加術(shù)后尿潴留,而術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥能明顯降低術(shù)后尿潴留,術(shù)后應(yīng)用M膽堿受體阻斷藥會引起排尿困難或尿潴留[2]。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛也常發(fā)生尿潴留[8]。患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)所使用的藥物主要是嗎啡,在麻醉的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,進(jìn)一步降低了神經(jīng)反射,干擾生理性排尿功能,從而增加了尿潴留的發(fā)生。

1.6尿道功能障礙史

經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù)病史與尿潴留密切相關(guān)[2]。有尿潴留病史也是術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險因素[9]。

2術(shù)后尿潴留的預(yù)防

2.1預(yù)防拔管后尿潴留

留置尿管拔出后,18.5%的患者發(fā)生尿潴留[10]。主要是因為留置尿管持續(xù)引流,膀胱長時間呈空虛狀態(tài),可引起膀胱張力減弱,膀胱逼尿肌收縮力降低,以致不能正常排尿;選擇尿管不合適或操作不仔細(xì)也會損傷尿道黏膜,或尿管刺激導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫。預(yù)防拔管后尿潴留,關(guān)鍵是要盡量縮短置管時間,在置管期間使用個體化放尿方法,保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的儲尿功能和排尿功能。

2.1.1置管時間

術(shù)后留置尿管24h是婦科手術(shù)的常規(guī)。Dunn等[11]將250例行子宮切除術(shù)的女性患者隨機(jī)分為兩組,分別采取手術(shù)后即刻拔尿管或手術(shù)后第1天拔尿管,結(jié)果兩組的重插尿管率無明顯差異。Jolley[12]也通過小樣本的臨床對照,研究證實了婦科手術(shù)后間斷插管的安全性和有效性。患者對尿管非常敏感,盡早拔除尿管有利于患者休息和活動,有利于減少和防止尿潴留。早期拔管可以減少對尿道長時間的刺激,有利于膀胱功能的恢復(fù),而留置尿管會導(dǎo)致尿路感染和尿培養(yǎng)高陽性率[13]。所以,如果術(shù)中沒有鄰近器官的損傷,應(yīng)縮短術(shù)后留置尿管時間。

2.1.2排尿試驗

Thees等[14]介紹,排尿試驗是評估患者拔除尿管后排尿能力的一種方法。用生理鹽水或無菌水注入膀胱,直到患者有急于排尿的感覺。如果患者不能排出尿液,繼續(xù)觀察5~15min;如果患者能排尿,且殘余尿量少于150ml,就可認(rèn)為排尿試驗成功。也就是說患者的膀胱功能已恢復(fù),可以拔除尿管。

2.1.3個體化放尿方法

鐘小蓉[15]分組觀察了放尿方法對留置導(dǎo)尿患者膀胱功能的影響。甲、乙、丙3組各40例,甲組實行個體化放尿,即根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間,放尿的同時提醒患者參與排尿;乙組定時放尿,日間每2小時放尿1次,夜間每3小時放尿1次;丙組開放引流。觀察拔管后第1次排尿和3d內(nèi)排尿的情況。結(jié)果提示,個體化放尿?qū)Π螂坠δ芑緹o不利影響,拔除尿管后第1次排尿順利占100%,3d內(nèi)排尿也基本正常;定時放尿?qū)Π螂坠δ苡幸欢ǔ潭鹊牟焕绊?這種機(jī)械的非個體化的放尿方法,未針對各患者的不同情況作分別處理,不能充分保護(hù)和訓(xùn)練膀胱功能,拔管后第1次排尿順利率和3d內(nèi)排尿正常率均比甲組低;開放引流對膀胱功能有較嚴(yán)重影響,此方法違背了正常排尿模式,拔管后不能及時建立起主動排尿意識,與甲、乙兩組相比,第1次排尿困難和3d內(nèi)排尿異常情況最嚴(yán)重。

2.1.4拔管

在拔出留置尿管前,手術(shù)后患者取2支、兒童取1支經(jīng)鈷60照射消毒后的開塞露,常規(guī)消毒后剪開,經(jīng)導(dǎo)尿管直接注入膀胱,可促使患者自主排尿,有效防止尿潴留的發(fā)生[10]。留置尿管患者膀胱充盈時拔管比膀胱空虛時拔管要好,自然排尿成功率為97.46%[15]。目前,大部分手術(shù)術(shù)前都留置尿管,至于是否需要保留尿管以及如何預(yù)防與留置尿管相關(guān)的尿潴留,應(yīng)該成為今后研究的重點。

2.2排尿訓(xùn)練

王萍等[16]對61例接受經(jīng)股動脈、股靜脈介入治療心血管疾病患者進(jìn)行平臥排尿訓(xùn)練的對照研究。在術(shù)前1d開始指導(dǎo)試驗組患者,以一側(cè)肢體制動的姿勢在床上練習(xí)平臥位排尿練習(xí)至少2次,至患者感到排尿時自然順利為止。結(jié)果顯示,試驗組術(shù)前訓(xùn)練首次排尿與末次排尿時間比較具有顯著差異,試驗組與對照組術(shù)后第1次排尿時間比較也有明顯差異。這表明,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行平臥排尿訓(xùn)練可減少術(shù)后排尿困難,降低尿潴留的發(fā)生率。

2.3督促術(shù)后排尿

陸烈紅[17]發(fā)現(xiàn),使用自控鎮(zhèn)痛泵患者的最佳排尿時間為術(shù)后3~5h。從手術(shù)室回病房后3h開始就要囑咐患者排尿,護(hù)士應(yīng)耐心解釋,使患者在精神松弛情況下,在術(shù)后3~5h內(nèi)完成首次排尿,以預(yù)防尿潴留的發(fā)生。Pavlin等[1]根據(jù)前人的研究,即門診患者在全麻或局麻下,行非盆腔手術(shù)的患者尿潴留發(fā)生率為0%,普通婦科手術(shù)患者為4%,疝氣和肛腸手術(shù)患者為18%~25%,在研究中將此3類患者分為低、中、高危險性組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于低、中危險性的在門診行非盆腔手術(shù)和普通婦科手術(shù)患者,沒有必要在離院之前要求其排尿;而高危險性的行疝氣和肛腸手術(shù)的門診患者,在離院前的尿潴留發(fā)生率為5%,離院后再次發(fā)生尿潴留率為25%,所以對于這類患者要持續(xù)觀察,直至膀胱排空,避免膀胱長時間過度膨脹。

2.4限制液體入量

Petros[7]研究發(fā)現(xiàn),在椎管麻醉下行良性肛腸病手術(shù)的患者,若手術(shù)過程中的液體輸入量小于1000ml,則術(shù)后無一例發(fā)生尿潴留;而80例液體輸入量大于1000ml的患者,術(shù)后有36例發(fā)生了尿潴留。表明在手術(shù)過程中限制液體入量小于1000ml,能明顯減少手術(shù)后發(fā)生尿潴留。

2.5評估尿量

正確評估術(shù)后患者膀胱儲尿量,及時督促患者排尿,是預(yù)防尿潴留的重要措施。

2.5.1膀胱超聲儀評估尿量

Warner[18]對494例男性術(shù)后患者用膀胱超聲儀監(jiān)測其膀胱容量,發(fā)現(xiàn)19%的患者有膀胱膨脹,尿量大于400ml,而就在該醫(yī)院,前1年用手法觸診的方法診斷為膀胱膨脹的患者僅占1.4%。Rosseland[5]研究表明,超聲儀估計的尿量與插尿管排空膀胱后測量的尿量有顯著的一致性,術(shù)后麻醉恢復(fù)室的護(hù)士經(jīng)過短期培訓(xùn)即可操作。鑒于誤診術(shù)后尿潴留可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果,應(yīng)考慮把膀胱超聲儀作為監(jiān)測術(shù)后患者膀胱容量的常規(guī)監(jiān)護(hù)儀器。

2.5.2腹部叩診-尿意法評估尿量

孫婷婷等[19]用腹部叩診-尿意法來估計產(chǎn)婦膀胱儲尿量。護(hù)士手法同間接叩診法,由臍正中向下逐指叩診,每處連續(xù)扣擊2~3下,同時詢問產(chǎn)婦有無尿意,將產(chǎn)婦最初感覺叩診有尿意處定為膀胱的頂部。以軟尺測量該點距恥骨聯(lián)合上緣的距離,作為腹部叩診膀胱高度。測得膀胱高度與B超測量值進(jìn)行比較,結(jié)果腹部叩診-尿意法與B超測量法所得結(jié)果無顯著性差異。腹部叩診-尿意法能較準(zhǔn)確地判斷膀胱高度,利用叩診高度可評估儲尿量,可作為非腹部手術(shù)后根據(jù)膀胱充盈度評估尿量的手段。

3術(shù)后尿潴留的護(hù)理干預(yù)

3.1物理療法

3.1.1足底反射、按摩療法

Kesselring[20]通過隨機(jī)臨床對照實驗研究,將130例腹部手術(shù)后的女性患者隨機(jī)分組,實驗組接受足底反射療法治療,即每天進(jìn)行15min足底穴位按摩,連續(xù)5d,結(jié)果表明,實驗組在拔除尿管后較對照組更容易排尿,拔尿管時間更早。賴冬華[21]使用足底穴位按摩治療骨科手術(shù)術(shù)后尿潴留患者,方法是讓患者平臥,雙足呈中立位,取其足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞位,用左手拇指、食指繃緊皮膚,右手中指由上向下(即腎俞→輸尿管俞→膀胱俞位按摩為1次)用力,由輕到重,按壓或連續(xù)叩擊定位l00~200次。多數(shù)患者經(jīng)按摩后能自行排尿,有效率可達(dá)84.6%。

3.1.2熱滾動按摩療法

沈佩芳[22]對200例術(shù)后尿潴留患者進(jìn)行熱滾動按摩療法,總有效率為98%。具體做法是,術(shù)后1~2h用熱毛巾或熱水袋外加布套敷在患者下腹部膀胱區(qū),并輕輕轉(zhuǎn)動10~30min。熱滾動按摩療法是將熱效應(yīng)與按摩效果統(tǒng)一結(jié)合的綜合物理療法,有利于促使膀胱和尿道消腫,反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,以促進(jìn)排尿。

3.1.3電熱腹帶輔以藥物熱敷法

黃麗君[23]用自行設(shè)計的低壓電熱腹帶溫?zé)嵫共?同時輔以中藥外熱敷治療術(shù)后尿潴留,有效率達(dá)70%。方法是將中藥肉桂、炮山甲、白芷等煎成熱濾汁,將浸有此濾汁的紗布敷料敷于臍部和膀胱區(qū),再將自制的低壓電熱絲制成能覆蓋臍及膀胱區(qū)的兜形腹帶,圍于腰腹部,以完全覆蓋中藥敷料為宜,并在腹帶下墊1層塑料薄膜以隔絕紗布敷料;接通電源,調(diào)節(jié)溫度在45~55℃(通過電子測溫計顯示),使之產(chǎn)生持續(xù)溫?zé)嵝?yīng)。低壓電熱腹帶在持續(xù)溫?zé)嵝?yīng)作用下,能使腹部、膀胱區(qū)局部血液循環(huán)加快,尿道括約肌松弛,從而反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,進(jìn)排尿。

3.1.4紅外線燈或周林頻譜儀照射排尿法

用紅外線燈或周林頻譜儀在術(shù)后尿潴留患者的膀胱區(qū)照射15~20min,效果良好[24]。電磁波本身有解除平滑肌痙攣的作用,并能促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。紅外線的主要生物學(xué)效應(yīng)是熱,熱能進(jìn)入人體組織后,亦具有松弛平滑肌的作用,二者均可解除膀胱括約肌的痙攣,促使尿液排出。物理療法可作為解除術(shù)后尿潴留的首選干預(yù)措施,其優(yōu)點為操作簡便,患者無任何痛苦,易被接受,見效快,無副作用。物理療法對于切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、患者不習(xí)慣床上排尿,以及心理緊張等原因引起的術(shù)后尿潴留,配合心理護(hù)理效果明顯。

3.2中醫(yī)療法

3.2.1針灸法

張紅建等[25]研究了針灸對子宮頸癌術(shù)后神經(jīng)損傷性膀胱功能障礙恢復(fù)的作用,進(jìn)行了動物實驗研究及臨床治療觀察。針灸組留置尿管時間較對照組明顯縮短,術(shù)后第14天針灸組殘余尿量較對照組明顯減少;針灸組膀胱內(nèi)壓大于對照組,但統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性,針灸組尿流率(單位時間內(nèi)排出的尿液量)明顯大于對照組。動物實驗結(jié)果表明,針灸可明顯提高動物的膀胱內(nèi)壓,低排尿閾,減少膀胱殘余尿量,說明針灸可增加膀胱的興奮性和緊張性,提高膀胱逼尿肌的收縮力;可增加盆神經(jīng)的放電頻率、興奮性和傳導(dǎo)性,對神經(jīng)的再生可能起到一定促進(jìn)作用。臨床62例宮頸癌患者針灸治療術(shù)后尿潴留的結(jié)果與動物試驗一致,提示針灸對改善子宮頸癌術(shù)后尿潴留有明顯療效。

3.2.2耳穴貼壓法

陳學(xué)玲[26]采用術(shù)前用中藥王不留行籽耳穴貼壓預(yù)防術(shù)后尿潴留,觀察了908例肛腸手術(shù)患者,結(jié)果耳穴組尿潴留明顯減少且減輕。

3.2.3隔姜灸法

將新鮮生姜切成1~2mm厚的薄片,用針扎數(shù)個小孔置于穴位上,再采用雀啄灸法行灸,灸至局部皮膚潮濕紅潤為度,每日2次,對治療術(shù)后尿潴留患者總有效率達(dá)100%[27]。用隔姜灸是借姜的溫經(jīng)散寒、灸火的熱力和艾能通陽的作用,使熱透人皮膚增加局部血液循環(huán),舒緩括約肌,加強(qiáng)傳導(dǎo)功能,使排尿暢通。中醫(yī)穴位療法具有療效顯著、無副反應(yīng)的特點,對于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制、手術(shù)損傷神經(jīng)、切口疼痛引起的術(shù)后尿潴留效果較好。但對于臨床護(hù)理工作者而言,穴位療法的掌握具有定位、下針等方面的難度,因此,有必要使護(hù)理工作者掌握一定的穴位療法知識,這對于術(shù)后尿潴留護(hù)理研究成果的推廣無疑具有重要的意義。

3.3藥物療法

3.3.1排便誘導(dǎo)排尿法

張秋蘭[28]對86例行椎管麻醉術(shù)后尿潴留患者用開塞露刺激排便法誘導(dǎo)排尿,方法是用開塞露20~40ml納入肛門,與讓患者聽流水聲、會陰沖洗、按摩、按壓、熱敷膀胱區(qū)等方法進(jìn)行對比,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,兩組差異具有顯著性,開塞露組有效率達(dá)95.8%。

3.3.2α受體阻斷劑

Gonullu[29]把165例疝氣手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組,治療組分別于術(shù)前12h、手術(shù)開始前、術(shù)后12h和術(shù)后24h口服α受體阻斷劑哌唑嗪1mg,結(jié)果表明,預(yù)防性應(yīng)用哌唑嗪能明顯減少疝氣手術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生。α受體阻斷劑能促進(jìn)逼尿肌收縮和膀胱括約肌松弛,解除尿道括約肌痙攣,促進(jìn)排尿。術(shù)后尿潴留的護(hù)理干預(yù)方法較多,可根據(jù)患者的實際情況選擇物理、藥物或中醫(yī)療法,盡量避免導(dǎo)尿,以免增加尿路感染的機(jī)會。但是,國內(nèi)尿潴留護(hù)理方面的研究還缺乏大樣本的臨床試驗研究,其療效有待于進(jìn)一步證實。

4小結(jié)

綜上所述,尿潴留是手術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率較高。手術(shù)后尿潴留對患者的恢復(fù)極為不利,而且可延長住院日,增加患者費用[2]。由于術(shù)后尿潴留致使患者十分痛苦,因此關(guān)鍵問題還在于預(yù)防。對于術(shù)后尿潴留的高危患者,護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測膀胱功能,以防出現(xiàn)尿潴留給患者造成不必要的痛苦。發(fā)生尿潴留后,護(hù)士應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。在國內(nèi),臨床上還沒有把膀胱超聲儀作為術(shù)后膀胱功能常規(guī)的監(jiān)測項目,如在麻醉恢復(fù)室能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后膀胱膨脹的患者并及時處理,可避免造成嚴(yán)重的后果。近年來,對術(shù)后尿潴留的護(hù)理有了許多新的研究進(jìn)展,護(hù)士應(yīng)充分掌握新的進(jìn)展情況,以便更好地提高護(hù)理質(zhì)量,為患者提供及時、有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。