標準護理病歷的臨床作用范文
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護理專業的發展經歷了功能制護理一責任制護理一整體護理三個階段。1997年美國醫學家恩格爾提出生物~心理一社會這一新的護理模式，在護理領域進一步強化人是一個整體的思想，在這種思想指導下，護理工作產生了“以疾病護理”轉向“以患病的人”為中心的護理模式，應用護理程序全面收集病人的生理、心理、社會等方面的資料，制定相應的護理計劃，對病人實施身心整體護理。
整體護理是以服務對象的基本要求為依據，以護理程序為工作方法，對服務對象進行系統地有計劃地有針對性的實施護理的過程，護士應運用護理知識和技能，根據病人的身心、社會及文化等需要，做出護理診斷，制定護理計劃，按照預期結果，對病人進行全身心全方位的整體護理，滿足服務對象的生理、心理、社會、精神、成長與發育等各個方面的需要。
護理程序是護士為病人提供整體護理的科學的工作方法。護士必須加強學習，建立起良好的護患溝通關系，并在準確地采集患者健康資料的基礎上，確立健康問題，采取護理措施及注意評價效果，滿足病人需要，客觀地說，護士必須有全面地業務知識和較充足的時間達到滿足病人的心身需要的目的。
標準護理病歷是一種詳細全面的護理行為指導，護士可以參照它去書寫自己所負責的每一個病人的護理程序，包括選擇正確的護理診斷、健康問題、辨證施護和予期目標，達到減輕護士的負擔，使護士把更多的時間用于對病人的直接護理的目的。
二、標準護理病歷(辨證施護程序)的設計
標準護理病歷作為護士的行為指導，必須達到應有的臨床實用價值，整體護理作為現代新型的護理模式，雖然被我國眾多醫院試點和應用，但是把中醫學的基本特點納入現代護理程序，成為系統的、科學的、實用的被廣大中醫護理人員能夠接受的標準辨證施護程序，還沒有一個完整的、條理的模式，因此，1999年1月至n月共書寫護理病歷117份，其中胸痹31、心悸16、真心痛9、眩暈7、咳嗽7、中風15、喘癥6、消渴病4、肺脹2、胃痛2、積聚1。
從以上統計數學可以看出胸痹、心悸、眩暈、中風、喘癥、消渴為我內科病房常見6種病癥。體現中醫整體觀，應用辨證施護，柔和中醫技術，便于臨床應用，全面、系統、簡單、科學，“以病人的健康”為中心是標準護理病歷(辨證施護程序)設計的目標。設計過程中4次修改，形成內科常見癥(6種)標準護理病歷模式。
特點:
1、可以減少常見辨證施護程序的思考、組織、減輕護士的負擔，使護士把更多的時間用于對病人的直接護理。
2、指導護士能夠有計劃地、系統地對病人實施護理。
3、為缺乏經驗的護士提供一個系統化的標準辨證施護程序。
4、便于微機管理護理病歷。
附:應用微機書寫護理病歷程序簡價:
(1)把6種常見病標準辨證施護程序輸入微機。
(2)病人入院，可以從微機中調出相同病癥的辨證施護程序進行修改，刪除、補充、存入微機。
(3)辨證施護記錄，住院評估隨時輸入微機。
(4)病人出院完整的辨證施護程序(護理病歷)微機中存檔，需要時調出和打印。
優點:
1、減少護士書寫護理病歷時間，把時間還給護士，護士還給病人。
2、便于資料的查找、臨床應用，同時可減少紙張的費用。
3、護理病歷管理的科學化。
三、標準護理病歷在整體護理中的臨床作用
標準護理病歷是一種詳細全面的行為指導，它在整體護理中的臨床應用，把護士從繁瑣的書寫護理病歷中解脫出來，把護士真正還給病人，體現了整體護理“以病人為中心”的護理宗旨。也為我國現存護士缺編提供了完成護理任務的氛圍，同時便于微機書寫護理病歷，微機書寫護理病歷是現代護理模式科學化管理的進步和發展。隨著我國改革開放的不斷深入，社會對護理的需求領域不斷擴大，從護理研究到臨床實踐，都面臨與國際接軌的必然階段，標準護理病歷在整體護理中的臨床作用也不斷地完善和提高，符合我國國情，具有可操作性和推廣性。
