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健康管理也就是對(duì)個(gè)體及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，即對(duì)健康危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)(發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題)到管理健康問(wèn)題，再到解決健康問(wèn)題的循環(huán)的不斷運(yùn)行。其中，管理健康問(wèn)題是核心，它幫助、指導(dǎo)人們成功有效的把握與維護(hù)自身的健康。

1發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題

通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)。篩查實(shí)驗(yàn)不是診斷實(shí)驗(yàn)，僅是一個(gè)初步檢查，對(duì)篩查實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)一步確診，以便對(duì)確診患者采取必要的治療措施。

1.1高血壓的篩查基層醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)前來(lái)就診的轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民進(jìn)行首診負(fù)責(zé)制。本著這一原則，對(duì)前來(lái)就診的35歲及以上患者一定要測(cè)量血壓，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要叮囑患者間隔一周左右再次檢查，如果患者兼有超重、肥胖、高鹽飲食，及長(zhǎng)期從事精神緊張的工作等危險(xiǎn)因素，更應(yīng)高度重視。一旦確診的高血壓患者要排除繼發(fā)性高血壓，如果是繼發(fā)性高血壓，要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，進(jìn)行原發(fā)疾病的治療；如果是原發(fā)性高血壓且沒(méi)有高血壓急癥及嚴(yán)重并發(fā)癥，則將該患者納入高血壓管理工作中。

1.2糖尿病的篩查基層醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)前來(lái)就診的45歲及以上患者，肥胖、一級(jí)親屬中有糖尿病患者的或者有巨大兒分娩史或有糖尿病的典型“三多一少”的癥狀的患者，要檢查血糖。若FPG≥6.1mmol/L需進(jìn)一步做OGTT。若無(wú)異常，則至少每年復(fù)查一次血糖，并指導(dǎo)此類人群采取健康的生活方式，如低糖飲食、適量運(yùn)動(dòng)(制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃)、嚴(yán)格戒煙、限制飲酒等。一旦確診，則將該患者納入糖尿病患者健康管理工作中。

2管理方法

對(duì)納入管理的慢性病患者要建立健康檔案，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求將此類人群納入重點(diǎn)人群管理。每年至少4次進(jìn)行面對(duì)面的隨訪指導(dǎo)，檢測(cè)血壓血糖，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整用藥，爭(zhēng)取將血壓、血糖控制在正常范圍。做好雙向轉(zhuǎn)診工作：對(duì)出現(xiàn)急性并發(fā)癥的患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，病前穩(wěn)定的患者再轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。并每年至少進(jìn)行一次查體。將轄區(qū)人群分為正常人群、高危人群、患病人群分別進(jìn)行一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。通過(guò)干預(yù)，將疾病帶來(lái)的危害降到最低，以達(dá)到減少疾病、提高人民生活質(zhì)量的目的。

2.1正常人群的管理對(duì)于篩查沒(méi)有異常的正常人群實(shí)行一級(jí)預(yù)防和健康促進(jìn)，也就是對(duì)該類人群進(jìn)行健康宣教，就該類疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行知識(shí)普及，從根本上使人群遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素。如指導(dǎo)人群采取健康的生活方式，合理膳食搭配：少鹽(成人每人每天食鹽使用量<6g)、低油(成人每人每天25g油脂類)，多吃富含鉀的食物、蔬菜、水果；合理運(yùn)動(dòng)：鍛煉原則遵循個(gè)性化原則，循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒，制定適宜自己的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)中最大心率105~145次/min；戒煙；限制飲酒；保持良好的心理情緒狀態(tài)。同時(shí)也需要政府部門(mén)的積極努力，為群眾創(chuàng)造健康的生活環(huán)境使人群避免或減少暴露在危險(xiǎn)因素中的機(jī)會(huì)，加快環(huán)境治理，減少污染，凈化空氣；加強(qiáng)食品衛(wèi)生監(jiān)督力度，增加食品生產(chǎn)、加工、銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，杜絕食品污染、中毒等重大事件的發(fā)生，給人民一個(gè)健康、安全的飲食環(huán)境；加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)工作環(huán)境，減少職業(yè)病的發(fā)生。通過(guò)以上工作，達(dá)到減少或控制慢性病的發(fā)生率。

2.2高危人群的管理對(duì)篩查結(jié)果沒(méi)有明顯異常但處在高危因素中人群如出現(xiàn)臨界高血壓、糖耐量受損等情況的人群實(shí)行二級(jí)預(yù)防，也就是發(fā)病前期預(yù)防。通過(guò)積極的干預(yù)以阻止疾病進(jìn)入臨床階段。措施就是“三早”原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。對(duì)處于高危狀態(tài)下的人群進(jìn)行定期體檢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)一步檢查確診，指導(dǎo)居民進(jìn)行定期檢查和自查，對(duì)該類疾病的常見(jiàn)癥狀和臨床表現(xiàn)進(jìn)行宣傳教育，普及健康知識(shí)。如出現(xiàn)頭痛頭暈、四肢麻木等癥狀應(yīng)警惕是否有高血壓的危險(xiǎn)；出現(xiàn)胸口發(fā)悶、疼痛、憋氣等現(xiàn)象提示有冠心病的可能；出現(xiàn)“三多一少”的癥狀提示糖尿病的可能；出現(xiàn)上樓梯氣喘、不能進(jìn)行體力勞動(dòng)等則提示慢性阻塞性肺疾病的可能。對(duì)此類患者積極進(jìn)行檢查，早期診斷，進(jìn)行系統(tǒng)治療，同時(shí)亦要遵循健康的生活方式，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，保持良好的心態(tài)，增加自身抗病能力。以免病情進(jìn)一步發(fā)展，造成更嚴(yán)重的后果。

2.3患病人群的管理對(duì)已罹患疾病的此類群體主要管理目的就是采取三級(jí)預(yù)防，也就是為了減少疾病的危害而采取的臨床預(yù)防措施，是為了防止傷殘的發(fā)生和對(duì)已經(jīng)發(fā)生傷殘的人群進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、和用藥指導(dǎo)。很多慢性病是終身性疾病，需要長(zhǎng)期服藥。因此，對(duì)此類患者的管理用藥指導(dǎo)也很重要，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物種類和劑量，減少副作用。這類患者通常是老年人，而且常常罹患數(shù)種疾病。對(duì)這類患者的用藥要注意藥物的互相作用，而且應(yīng)該歲增藥減，60歲以上的老年人，其用藥劑量應(yīng)為成年人的3/4，80歲以上的老人應(yīng)為成人用量的1/2。但抗生素的藥量不減。對(duì)腦中風(fēng)后遺癥的患者要積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，并指導(dǎo)患者配合理療、按摩等方式促進(jìn)功能恢復(fù)；同時(shí)加強(qiáng)老年患者的心理輔導(dǎo)。由于疾病的長(zhǎng)期折磨，會(huì)使這類人群心理出現(xiàn)問(wèn)題，生活失去信心和樂(lè)趣，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。工作人員應(yīng)通過(guò)心理輔導(dǎo)技術(shù)，使他們老有所用，老有所樂(lè)，通過(guò)老年活動(dòng)室等場(chǎng)所使他們互相傾訴、交流，緩解心理不適，抒發(fā)心中郁悶，從而樂(lè)觀積極，對(duì)疾病的康復(fù)有很大幫助?；鶎庸ぷ魅藛T也應(yīng)爭(zhēng)取政府有關(guān)部門(mén)的積極支持，改善老年慢性病患者生活條件，使患者病而不殘，提高患者的生活質(zhì)量，減少家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，使已經(jīng)患病的人群活的有尊嚴(yán)、有價(jià)值。

3管理技巧

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員要學(xué)會(huì)處理工作中的各類問(wèn)題。由于工作對(duì)象主要是患有慢性疾病的老年患者，由于疾病的長(zhǎng)期折磨和個(gè)人的性格特點(diǎn)，這類群體往往難以溝通。要求工作人員更要及時(shí)周到、細(xì)致靈活，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，有利于工作的長(zhǎng)期開(kāi)展和醫(yī)療質(zhì)量的提高，也有利于化解和消除醫(yī)療糾紛。為使管理工作有序有效的進(jìn)行，首先要建立良好的信任關(guān)系。工作人員要提升自己的知識(shí)和修養(yǎng)，只有有了豐富的理論知識(shí)和良好的溝通交流技巧，才能贏得廣大居民的信任，從而順利的開(kāi)展各項(xiàng)工作。第二要充分運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技術(shù)，隨訪時(shí)要充分運(yùn)用以下技巧，如適時(shí)的目光交流、耐心的傾聽(tīng)、及時(shí)對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行回應(yīng)，使患者感受到你對(duì)他的問(wèn)題感興趣，在盡心盡力的為他們排憂解難；溝通交流過(guò)程中要保持適當(dāng)?shù)目臻g距離，不要給管理對(duì)象以壓迫和緊張感，使他們徹底放松，才能毫無(wú)保留的把自己的問(wèn)題表達(dá)完整，從而使廣大醫(yī)務(wù)工作者獲得更有用的信息來(lái)服務(wù)于工作。

4組織協(xié)調(diào)

在管理工作中涉及隨訪、查體、健康教育等面對(duì)面的工作時(shí)，特別是群體性的活動(dòng)時(shí)，要注意工作的協(xié)調(diào)組織。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人員要安排好，一旦確定不要隨意更改，以免失信于廣大居民，不利于以后工作的開(kāi)展。同時(shí)要考慮老年人、慢病患者的安全問(wèn)題，場(chǎng)所要空曠、平整、無(wú)障礙，做好安全維護(hù)工作，維持秩序，以防跌倒、摔傷等事故的發(fā)生，使工作有條不紊的開(kāi)展下去。綜上所述，基層醫(yī)務(wù)人員要充分充實(shí)自己，提高自己的理論知識(shí)水平和技術(shù)水平，改變思想觀念，提升整體素質(zhì)，充分溝通協(xié)調(diào)好上下工作關(guān)系，爭(zhēng)取上級(jí)部門(mén)的大力支持，改善工作態(tài)度和作風(fēng)，踏踏實(shí)實(shí)，和當(dāng)?shù)鼐用窠⒘己玫男湃侮P(guān)系，取得居民的信任，才能更好的開(kāi)展工作，做好對(duì)慢性疾病的管理，從而真正的達(dá)到預(yù)防疾病，控制疾病，改善居民的健康狀況，提高人民生活質(zhì)量。

作者：李同風(fēng)曾慶源單位：濟(jì)南市歷城區(qū)王舍人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心