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以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem－basedlearning，PBL）由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrow于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主要的形式是：在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生分組對(duì)某一臨床病例的診斷、治療方案的設(shè)計(jì)等進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。該教學(xué)法采用以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)［1-2］，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)法的不足。在我國(guó)大陸地區(qū)很多學(xué)校很多專業(yè)也采用了PBL教學(xué)法。兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室在為PBL教學(xué)法的推廣提供參考。我們引入PBL教學(xué)模式，以幫助口腔臨床醫(yī)學(xué)生消除恐懼心理，增強(qiáng)與患兒及監(jiān)護(hù)人的溝通和協(xié)作能力，掌握基本的知識(shí)技能，提高臨床思維能力[3]，提高兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的質(zhì)量。

1PBL教學(xué)法的實(shí)施方法及流程

1．1教學(xué)病例的選擇

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，經(jīng)歷了牙列的三個(gè)階段。在疾病診治過程中，在牙齒和牙髓的保留方面，有諸多方面不同于成人。針對(duì)兒童口腔臨床的特點(diǎn)，重點(diǎn)和難點(diǎn)，進(jìn)行教學(xué)病例的收集，篩選和整理，并且從病例中引出問題。以8歲兒童上前牙冠折露髓和牙本質(zhì)暴露為例，描述①病史，主訴，癥狀：包括受傷的時(shí)間，地點(diǎn)，受傷當(dāng)時(shí)全身及局部情況，是否采取急救措施，已作何種處理。②臨床檢查，包括頜面軟組織、頜骨、關(guān)節(jié)情況，咬合關(guān)系，牙體硬組織，牙髓和牙周，牙齒松動(dòng)度和移位情況，X光片等，由輔導(dǎo)教師將病例交給學(xué)生，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)給出診斷和可行性治療方案。

1．2問題的提出

實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)行簡(jiǎn)短的討論之后，明確該病例需要注意年輕恒牙的牙根發(fā)育和牙髓的保存。治療的重點(diǎn)著眼于牙根是否發(fā)育完全和牙髓保存方法的選擇。治療方式的選擇主要考慮牙髓活力狀況，牙齒松動(dòng)度和移位，咬合情況，X光片所示牙根牙周情況等。在這個(gè)過程中，輔導(dǎo)教師可以引導(dǎo)學(xué)生注意相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，只起組織協(xié)調(diào)作用，不進(jìn)行具體的指導(dǎo)和幫助。

1．3自學(xué)解決問題

實(shí)習(xí)醫(yī)師就牙根發(fā)育和牙髓保存提出自己想了解的問題，一方面復(fù)習(xí)課本知識(shí)和以前的學(xué)習(xí)內(nèi)容，另一方面到圖書館或通過因特網(wǎng)查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，在檢索方面輔導(dǎo)教師可給予指導(dǎo)。在復(fù)習(xí)和查詢資料期間，學(xué)生間還可進(jìn)行小范圍的交流討論，對(duì)彼此的問題和疑惑進(jìn)行解答，直至得到自己認(rèn)為滿意的答案為止。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，教師和學(xué)生及時(shí)溝通和交流，以便保證學(xué)生順利解決問題。

1．4小組討論小結(jié)并提出新的問題

實(shí)習(xí)醫(yī)師在討論過程中進(jìn)行交流和互相補(bǔ)充，加深對(duì)已獲信息的了解，討論未能解決的問題，得到一個(gè)相對(duì)完整的治療方案，最終由輔導(dǎo)教師對(duì)討論結(jié)果做出評(píng)論，并對(duì)需要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié)講述。這樣學(xué)生通過自己的學(xué)習(xí)和老師的總結(jié)對(duì)牙髓保存的方法，部分活髓切斷術(shù)和冠髓切斷術(shù)有了更全面深刻的認(rèn)識(shí)。例如選擇的時(shí)間，牙髓活力的判斷，蓋髓材料的選擇等。此時(shí)，可將問題進(jìn)一步深化，給出新的思考問題。通過逐步給出復(fù)診時(shí)間，不同的主訴及臨床檢查，由學(xué)生根據(jù)所給資料調(diào)整治療方案。如當(dāng)活髓切斷術(shù)失敗后，出現(xiàn)牙髓炎癥狀時(shí)，采取何種治療方案，從而引出根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的應(yīng)用和注意事項(xiàng)等。

1．5在臨床工作中解決實(shí)際問題

由于兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)所安排的時(shí)間和機(jī)會(huì)相對(duì)較少，口腔臨床醫(yī)學(xué)生在有限的臨床實(shí)習(xí)中不可能全面系統(tǒng)接觸兒童口腔病人。學(xué)生在實(shí)習(xí)之前已經(jīng)完成兒童口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，另外在實(shí)習(xí)過程中通過親自接診或觀看同學(xué)老師接診兒童病人，舉一反三，實(shí)習(xí)效果將會(huì)大大提高。

2PBL在兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的優(yōu)越性

2．1PBL有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力和臨床診療技能書本上的內(nèi)容是分學(xué)科分章節(jié)的，重點(diǎn)比較突出，而臨床的很多實(shí)際問題是各個(gè)問題的綜合體，不是某一個(gè)章節(jié)的知識(shí)就能完成。為了解決臨床問題，需要綜合多個(gè)相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，加以全面的分析，并隨著診療過程患者的轉(zhuǎn)歸隨時(shí)調(diào)整治療方案。在綜合分析過程中，學(xué)生要從多個(gè)角度，多個(gè)學(xué)科全面考慮和解決問題。從臨床檢查、病因分析到制定治療計(jì)劃和臨床操作的實(shí)施，系統(tǒng)全面的考慮使學(xué)生們對(duì)各種疾患的診療能力會(huì)得到不斷的提高。PBL法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，為學(xué)生提供了臨床問題的解決思路和方法，提高了學(xué)生的臨床思考能力。

2．2有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自學(xué)、科研、創(chuàng)新能力問題提出后，學(xué)生自己到圖書館或互聯(lián)網(wǎng)上查詢相關(guān)文獻(xiàn)，了解與問題相關(guān)的發(fā)展、研究、進(jìn)展。學(xué)生必須充分發(fā)揮自己的主動(dòng)性，獨(dú)立思考，綜合分析，解決問題。在此過程中，學(xué)生從被動(dòng)的接受到主動(dòng)的尋找答案，其主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣大大增強(qiáng)，文獻(xiàn)檢索等自學(xué)能力亦獲得提高［4］。另外，學(xué)生在查閱資料的過程中，可以掌握本學(xué)科研究的最新進(jìn)展，同時(shí)可以不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，培養(yǎng)其獨(dú)立思考的創(chuàng)新能力。學(xué)生的PBL整個(gè)過程與科研工作的過程是一樣的，這也就使我們的學(xué)生在掌握基本的臨床知識(shí)的同時(shí)，也為將來開展科研工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2．3有利于培養(yǎng)協(xié)作能力，表達(dá)能力和醫(yī)患溝通能力在兒童口腔臨床中，醫(yī)患關(guān)系由醫(yī)護(hù)人員、患兒、監(jiān)護(hù)人三邊關(guān)系構(gòu)成。兒童口腔醫(yī)生既要做到與家長(zhǎng)充分溝通，充分配合診療工作，又要根據(jù)患兒生理和心理的特點(diǎn)，采用有別于成人的交流與溝通方法，取得患兒和家長(zhǎng)的信任，增加患者對(duì)治療的滿意度。以小組內(nèi)討論為中心的學(xué)習(xí)模式培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，相互交流與協(xié)作，提高人際交往能力，培養(yǎng)合作默契。通過課堂中的辯論，提高學(xué)生語言表達(dá)能力，清晰簡(jiǎn)潔易懂的將問題闡明，與家長(zhǎng)恰當(dāng)?shù)臏贤ǎ@得理解支持。

2．4使教師自身素質(zhì)和能力得到了提高PBL教學(xué)過程的實(shí)施，對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。實(shí)施過程需要嚴(yán)密邏輯思維，從核心教學(xué)內(nèi)容的提出，病案的收集選擇，到幫助學(xué)生查閱文獻(xiàn)，總結(jié)討論，準(zhǔn)備教師需要查閱大量文獻(xiàn)資料，對(duì)教學(xué)過程中可能衍生出來的問題做好充分的準(zhǔn)備，提高了教學(xué)效果和自身的專業(yè)理論知識(shí)和科研能力［4］。在課堂上，教師通過各種手段鼓勵(lì)學(xué)生積極參與到討論式教學(xué)中來，尤其對(duì)一些知識(shí)的理解能力和表達(dá)能力較差和性格內(nèi)向的學(xué)生要予以更多的關(guān)注。另外，PBL對(duì)教師把握課堂的節(jié)奏的能力有較高要求。教師則應(yīng)通過自己對(duì)知識(shí)的理解把握將時(shí)間合理分布，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)運(yùn)用適當(dāng)?shù)膯栴}將討論向正確的方向引導(dǎo)，避免學(xué)生在感興趣的非重點(diǎn)話題上花費(fèi)過多的時(shí)間。

3PBL在兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)中需注意的問題

3．1PBL應(yīng)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合PBL教學(xué)法需要大量時(shí)間，而傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間有限。在臨床實(shí)習(xí)前學(xué)生通過傳統(tǒng)講授方式對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)有初步理解，在臨床實(shí)習(xí)中通過PBL模式強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，幫助學(xué)生更完整地完成臨床工作。

3．2教學(xué)設(shè)計(jì)和節(jié)奏PBL法的有效實(shí)施取決于教學(xué)問題的設(shè)計(jì)和教學(xué)節(jié)奏的把握。好的設(shè)計(jì)會(huì)激發(fā)學(xué)生的興趣和強(qiáng)化重點(diǎn)的掌握。通過環(huán)環(huán)相扣的設(shè)計(jì)，能將多個(gè)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)或一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的多個(gè)方面向?qū)W生闡明，達(dá)到事半功倍的效果。另外，學(xué)生的發(fā)散性思維在PBL法實(shí)施中得到充分發(fā)揮，教師需適時(shí)把握教學(xué)節(jié)奏，將學(xué)生向重點(diǎn)、難點(diǎn)學(xué)習(xí)理解上進(jìn)行引導(dǎo)。PBL的教學(xué)順序與臨床工作相同，先接觸問題，再思考解決問題的方法，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，縮小理論與臨床實(shí)踐的差距［5］。PBL教學(xué)方法在實(shí)踐中已取得了很好的效果，學(xué)生的自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力、創(chuàng)新意識(shí)等得到很大的進(jìn)步，但PBL教學(xué)中國(guó)內(nèi)尚沒有相應(yīng)教材和參考書出版，教師需參考大量資料，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，參考資料，設(shè)計(jì)教學(xué)過程，與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，有助于提高教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)培養(yǎng)新世紀(jì)創(chuàng)新型口腔臨床醫(yī)學(xué)人才的需求。