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摘要：目的:應(yīng)用磁共振檢查評(píng)估盆腔淋巴結(jié)的正常大小以及確定正常范圍的上限。方法:對(duì)60例健康志愿者行盆腔磁共振檢查，使用平衡式快速梯度回波序列，測(cè)量盆腔及腹股溝淋巴結(jié)的軸位徑線大小，并評(píng)估年齡、性別、偏側(cè)、不同解剖區(qū)間(髂內(nèi)、髂總、髂外、腹股溝及直腸系膜)對(duì)淋巴結(jié)大小的影響，計(jì)算不同解剖區(qū)淋巴結(jié)上限范圍。結(jié)果:60例研究對(duì)象共檢出1547枚淋巴結(jié)，年齡、性別以及偏側(cè)對(duì)于淋巴結(jié)大小無(wú)明顯影響，髂外和髂總、髂內(nèi)、腹股溝及直腸系膜淋巴結(jié)正常范圍的上限分別為5．3mm、4．3mm、6．2mm和3．9mm。結(jié)論:mri檢查對(duì)盆腔不同解剖區(qū)淋巴結(jié)提供了最大正常值，并提出直腸系膜淋巴結(jié)上限為4mm，為盆腔相關(guān)疾病的臨床診治提供了正常淋巴結(jié)的參考值范圍。

關(guān)鍵詞：磁共振；淋巴結(jié)；盆腔；正常大小

惡性腫瘤是否發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于治療方法的選擇及預(yù)后有著重大影響。以往CT和MRI技術(shù)對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷主要依賴(lài)于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如淋巴結(jié)的大小、形狀等，診斷準(zhǔn)確率不高［1］。超小型超順磁氧化鐵顆粒(USPIO)的出現(xiàn)在淋巴結(jié)定性診斷方面顯示出了一定潛力，但在某些情況下會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性(反應(yīng)性淋巴結(jié)增生、炎癥以及肉芽腫)和假陰性(脂肪過(guò)多癥和淋巴結(jié)局灶性纖維化)的結(jié)果，且該研究目前還停留在實(shí)驗(yàn)室階段［2］。近些年的研究熱點(diǎn)擴(kuò)散加權(quán)成像的確提高了診斷準(zhǔn)確率，但是其圖像空間分辨率低、良惡性淋巴結(jié)的ADC值存在重疊且診斷閾值范圍較大［3］。因此至今，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷仍主要依據(jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)尤其是大小變化以及邊緣、異常強(qiáng)化等。目前關(guān)于盆腔正常淋巴結(jié)大小的報(bào)道較少，且沒(méi)有檢索到有關(guān)直腸系膜正常淋巴結(jié)的徑線數(shù)據(jù)［4－7］。故本文著重運(yùn)用磁共振B-FFE序列測(cè)定盆腔正常淋巴結(jié)的大小數(shù)據(jù)。

1資料與方法

1．1一般資料

2015年3—5月收集60例健康志愿者，其中男30例，女30例，年齡19～40歲，平均年齡26歲。所有受檢者經(jīng)臨床、生化及影像檢查以確保均無(wú)盆腔腫瘤、炎癥以及淋巴瘤等惡性腫瘤病史，并在12個(gè)月后進(jìn)行隨訪再次確認(rèn)。所有研究對(duì)象均知情同意。

1．2檢查方法

使用西門(mén)子3．0TMR掃描儀、相控陣線圈。所有患者均行軸位B-FFE序列掃描(balancedfastfieldecho，平衡時(shí)快速梯度回波序列)，參數(shù)如下:TR5．3ms，TE2．7ms，α=90°，視野395mm×320mm，矩陣512×512，層厚3mm，無(wú)間隔掃描，時(shí)間3min50s。掃描范圍從腹主動(dòng)脈分叉處至恥骨聯(lián)合。所有研究對(duì)象均未作增強(qiáng)掃描。B-FFE序列的優(yōu)勢(shì)在于具有良好的血管和淋巴結(jié)對(duì)比度，前者表現(xiàn)為亮色，后者表現(xiàn)為灰黑色。

1．3數(shù)據(jù)分析

圖像傳輸至后處理站，由2名具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)師閱片。淋巴結(jié)表現(xiàn)為中間等信號(hào)周?chē)h(huán)繞低信號(hào)，而且僅在幾個(gè)層面可觀察到，血管及神經(jīng)則能夠在多個(gè)層面連續(xù)觀察到。依據(jù)正中矢狀線為界劃定淋巴結(jié)位于左側(cè)或右側(cè)，淋巴結(jié)分組主要根據(jù)臨近解剖血管定位，分為髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝、直腸系膜、閉孔、骶骨前以及膀胱周?chē)私M［8］，最后在軸位圖上經(jīng)過(guò)4倍放大測(cè)量每個(gè)淋巴結(jié)的最短徑和最長(zhǎng)徑，取2位醫(yī)師測(cè)量數(shù)值的平均值。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)可變因素(年齡、性別、偏側(cè)及位置)通過(guò)協(xié)方差分析的混合線性模型進(jìn)行分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)徑線大小用S-W檢驗(yàn)分析其正態(tài)性，然后通過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化以接近正態(tài)分布。正常范圍上限定義為正態(tài)分布第95位百分?jǐn)?shù)，計(jì)算不同解剖區(qū)淋巴結(jié)的數(shù)值，計(jì)算公示如下:Limlog=m+z95%s，Limlog表示上限值為毫米級(jí)，m表示算術(shù)平均值，s表示標(biāo)準(zhǔn)差，z95%=1．645為第95位百分?jǐn)?shù)。

2結(jié)果

60位研究對(duì)象共1547枚淋巴結(jié)被識(shí)別出，腹股溝878枚，髂外229枚，髂內(nèi)191枚，髂總109枚，直腸系膜112枚，另外還有骶前14枚，閉孔10枚及膀胱周?chē)?枚。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明年齡、性別及偏側(cè)無(wú)明顯影響(P＞0．05)，而解剖區(qū)定位對(duì)淋巴結(jié)大小有顯著影響(P＜0．01)。骶骨前、閉孔及膀胱淋巴結(jié)因樣本過(guò)少剔除。髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝及直腸系膜淋巴結(jié)的最短徑和最長(zhǎng)徑分別為3．2、3．3、2．9、3．8和2．7mm以及5．2、5．7、4．5、6．6和4mm。3討論盆腔良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷一直是影像診斷的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，近些年隨著淋巴結(jié)功能成像的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的基于形態(tài)學(xué)改變的診斷方法受到了巨大沖擊。有關(guān)報(bào)道指出DWI對(duì)于惡性淋巴結(jié)診斷敏感度甚至接近于100%，但不同的研究結(jié)果其ADC值診斷閾值范圍很大，良惡性淋巴結(jié)存在重疊導(dǎo)致其特異度不夠理想，此外DWI圖像空間分辨率較低，還需要結(jié)合T1WI、T2WI，不能完全取代常規(guī)MRI序列［3，9］。USPIO作為一種特異的造影劑在鑒別良惡性淋巴結(jié)方面顯示出了很高的價(jià)值，其敏感度和特異度分別可達(dá)90．5%～100%和80%～95.7%，然而，截至目前在歐美國(guó)家其臨床試驗(yàn)還未得到批準(zhǔn)，有些實(shí)驗(yàn)室甚至已經(jīng)放棄USPIO研究［10］。核醫(yī)學(xué)技術(shù)用于淋巴結(jié)定性診斷亦有很多報(bào)道，但結(jié)果并不十分滿(mǎn)意。宮頸癌前哨淋巴結(jié)核素探測(cè)法的假陽(yáng)性率高達(dá)36%［11］。盡管PET-CT在分子水平體現(xiàn)了淋巴結(jié)的功能代謝變化，但由于空間分辨率＞5mm不如傳統(tǒng)的CT和MRI檢查，因而難以發(fā)現(xiàn)＜5mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另外FDG并非腫瘤特異性放射藥物，某些炎性病變同樣會(huì)產(chǎn)生藥物濃聚，從而導(dǎo)致假陰性結(jié)果［12-13］。此外，還有諸多病變會(huì)引起異常積聚，如腸道、卵巢、子宮內(nèi)膜、肌肉和骨髓正常的生理活動(dòng)以及一些良性病變?nèi)缏殉材夷[、膿腫、子宮內(nèi)膜炎及平滑肌瘤等［10］?；谝陨?，形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)際工作中仍是判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的主要方法，CT、MRI和超聲診斷中均廣泛使用，尤其內(nèi)鏡超聲還被作為直腸癌N分期的金標(biāo)準(zhǔn)。

總而言之，N分期的依據(jù)仍舊還是根據(jù)淋巴結(jié)大小，具體就是測(cè)量淋巴結(jié)的最短徑［5］。目前關(guān)于胸腹腔淋巴結(jié)的研究較多，而盆腔則相對(duì)較少［4-7］。Gray等［4］報(bào)道了腹股溝淋巴結(jié)的大小，上限為15mm，該數(shù)值顯然過(guò)高，其可能的原因是其研究對(duì)象為盆腔低級(jí)別惡性腫瘤患者，由此很難避免發(fā)生誤差。Grubnic等［5］關(guān)于盆腔淋巴結(jié)的研究表明，最短徑髂總和閉孔區(qū)淋巴結(jié)最短徑上限為4mm，髂內(nèi)和髂外均為5mm，但是該研究設(shè)計(jì)具有明顯缺陷:樣本數(shù)較少只有12例，使用的掃描參數(shù)6～8mm層厚、2mm層間距，大大降低了空間分辨率，因此可能會(huì)漏掉較小的淋巴結(jié)。關(guān)于直腸癌患者直腸系膜淋巴結(jié)的最短徑上限閾值報(bào)道較少且意見(jiàn)不一，范圍3～5mm［6］。楊濱等對(duì)膀胱癌患者髂總、髂內(nèi)、髂外及閉孔區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最短徑線研究認(rèn)為，以≥0．3cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)其準(zhǔn)確率最佳［7］。王志濤等認(rèn)為宮頸癌患者盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑的最佳診斷閾值為0．8cm［9］。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，沒(méi)有檢索到關(guān)于正常人直腸系膜淋巴結(jié)大小的報(bào)道。故筆者把研究對(duì)象設(shè)定為健康志愿者，研究結(jié)果表明直腸系膜正常淋巴結(jié)短徑上限為4mm，而髂總、髂外、髂內(nèi)和腹股溝則分別為6mm、6mm、5mm和7mm。本研究的不足之處:(1)本研究樣本數(shù)僅有60例，如果能夠進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)那么得到的結(jié)果會(huì)更具代表性。(2)淋巴結(jié)的最短徑線并非都出現(xiàn)在軸位，三維重建觀察可以得到更精確的數(shù)值，但是其重現(xiàn)性不如軸位，多數(shù)研究采用軸位，因而本研究中也采用軸位圖進(jìn)行測(cè)量［14］。(3)常用的SE序列信噪比較低不利于測(cè)量，而B(niǎo)-FFE序列提供了非常高的影像對(duì)比度，可以清晰地從水脂信號(hào)中區(qū)分出來(lái)，這有助于確定淋巴結(jié)輪廓，但與此同時(shí)由于其產(chǎn)生的淋巴結(jié)邊緣所謂的“黑環(huán)”可能會(huì)引起測(cè)量誤差，就本研究空間分辨率而言其誤差可以達(dá)到0.45mm。(4)所有研究對(duì)象均未做腸道準(zhǔn)備以及充盈膀胱，其是否會(huì)影響最終結(jié)果不得而知，但目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)支持此假設(shè)?？傊?，關(guān)于盆腔正常淋巴結(jié)最大短徑線數(shù)據(jù)較少，臨床上缺少一致的上限數(shù)值用于鑒別良惡性淋巴結(jié)。本研究結(jié)果表明年齡、性別、偏側(cè)性無(wú)明顯影響，只有解剖區(qū)的不同對(duì)淋巴結(jié)的大小有影響。本文初步給出了正常直腸系膜淋巴結(jié)的上限值為4mm，以期為臨床相關(guān)疾病的診斷提供正常判斷標(biāo)準(zhǔn)。

作者：董群；許楠 單位：山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院CT科