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對于膽總管結石是一期行內引流術，還是先行t管引流術，待結石復發后再行內引流術，臨床上仍有爭議。我院對224例膽總管結石患者進行兩類手術的前瞻性對比研究，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

我院1987～1992年，將膽總管管徑>1.5cm的膽總管結石，患者的首次手術隨機分為2組：

(1)內引流術組(治療組)122例。其中男60例，女62例，年齡30～72歲，平均56歲。伴左右肝內膽管結石10例，病程2d～0.5年。合并糖尿病12例、高血壓病17例。急癥手術20例，擇期手術102例。

(2)t管引流術組(對照組)102例。男47例，女55例。年齡29～70歲，平均54歲。伴左右肝內膽管結石11例。病程3d～5個月。合并糖尿病10例、高血壓病20例。急癥手術12例，擇期手術90例。

1.2手術方式

治療組中膽總管十二指腸吻合術10例(希恩氏法)，膽總管空腸roux-en-y吻合術100例(端側吻合)，皮下盲袢式膽總管空腸roux-en-y吻合術10例(端側吻合)，間置空腸膽總管十二指腸吻合術2例。對照組均為膽總管切開取石，t管引流術。

2結果

2.1手術并發癥

治療組圍手術期切口感染10例，膽瘺2例，肺部感染2例，肝功能不全1例；對照組圍手術期切口感染6例、膽瘺1例，肺部感染3例。所有病例經治療后痊愈。無手術死亡病例。

2.2隨訪

所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～5年，治療組1年后出現返流性膽管炎6例，再發結石3例，經對癥治療及膽道鏡取石而痊愈；100例膽總管空腸roux-en-y吻合術后出現胃十二指腸潰瘍9例(占9%)。對照組1年內出現膽管炎8例，合并或再發結石10例，1年后出現膽管炎16例，合并或再發結石13例；23例行二次手術治療，其中改行內引流術20例，隨訪1～2年，20例均無結石復發，僅出現返流性膽管炎3例；另3例因病情重而再行t管引流，其中2例死亡。二次手術圍手術期并發癥14例(60.87%)。

3討論

3.1管徑大于1.5cm的膽總管結石首次即宜行內引流術

內引流術一方面可避免t管的不良作用，另一方面由于徹底解決了膽汁引流不暢的問題，其防止術后結石再發的效果遠較外引流術為佳。對于一時無法取盡的結石，膽腸內引流術也屬有益，因為從肝管墜入膽總管內的結石可以迅速排出，不致引起膽道梗阻［1］。本文122例行內引流術僅有3例再發結石，占2.46%，均為伴發肝膽管結石行皮下空腸盲袢術者，均經局麻下行皮下盲袢膽道鏡取石成功。對照組有23例再發結石，占22.55%，兩者差異顯著(p<0.05)。膽道再次手術時膽道系統的病變已有發展，前次手術的疤痕粘連等都增加了手術的困難，影響療效，死亡率也隨之增加。本文對照組23例行二次手術者，其圍手術期出現切口感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發癥14例，占60.87%，其中20例改行內引流術，效果滿意；另3例因病情危重而再行t管引流，其中2例因多臟器功能衰竭而死亡。

3.2手術方式的選擇

膽管結石手術方式的選擇應根據病人的具體情況而定［2］。對年老體弱，病情較重，膽總管下端通暢者宜使用膽總管十二指腸吻合術，本文10例，均采用希恩氏法；對于合并左右肝內膽管結石者，術中要盡量消除膽管狹窄，取盡結石，內引流術選用皮下盲袢膽總管空腸roux-en-y吻合術，這樣便于術后復查及治療膽道殘余及復發結石，本文10例，術后3例復發結石，在局麻下經皮下盲袢膽道鏡取石成功；對單純膽總管結石，我們選用膽總管空腸roux-en-y吻合或間置空腸膽總管十二指腸吻合術，均采用端側吻合，且廢用空腸、間置空腸段均>50cm，空腸空腸之間的吻合做成真正的y型，可有效防止膽腸返流，本文100例采用roux-en-y吻合術，2例采用間置空腸術，療效均滿意，但間置空腸手術較復雜，急癥手術、體質較差、老年患者不宜使用。