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1病史部分

1.1主訴：是患者此次就診的主要原因，好的主訴應(yīng)滿(mǎn)足3點(diǎn)要求：(1)能導(dǎo)致第一診斷；(2)簡(jiǎn)明精煉，一般1~2句話(huà)，20字左右；(3)避免應(yīng)用診斷名稱(chēng)。病歷考核中主訴問(wèn)題最多的是對(duì)主訴的提煉不夠準(zhǔn)確。如1例神經(jīng)科患者主訴“雙下肢無(wú)力半月，加重致不能行走5d”，而在現(xiàn)病史的描述中有“大小便失禁2d”，如果主訴寫(xiě)成“雙下肢無(wú)力半月，不能行走5d，伴大小便失禁2d”就更加準(zhǔn)確；還有患者主訴“腹痛16h”，主訴中沒(méi)有具體描述腹痛的性質(zhì)、部位、特點(diǎn)；還有1例主訴為“發(fā)現(xiàn)腹部包塊2個(gè)月”，住院初步診斷為急性白血病；慢性腎炎；腹部包塊待查；間質(zhì)瘤可能性大，根據(jù)主訴并不能引導(dǎo)做出第一診斷。

1.2現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是住院病歷書(shū)寫(xiě)的難點(diǎn)。實(shí)習(xí)生病歷現(xiàn)病史部分表現(xiàn)的主要問(wèn)題是現(xiàn)病史不能?chē)@主訴寫(xiě)，如1例主訴“頭痛6d”，現(xiàn)病史中卻未描述頭痛情況，通篇描述的是頭暈及其伴隨表現(xiàn)；1例主訴為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10h”，現(xiàn)病史中并沒(méi)有描述腹痛向右下腹痛轉(zhuǎn)移的過(guò)程；其次是記錄不規(guī)范，如1例現(xiàn)病史中描述“體重下降6斤”，不詳細(xì)記錄在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)體重下降，規(guī)范的記錄方法應(yīng)為“在××?xí)r間內(nèi)體重下降3kg”。現(xiàn)病史中出現(xiàn)最多的問(wèn)題是用詞（語(yǔ)）模糊、不準(zhǔn)確，如常出現(xiàn)“大、小便基本正常、呼吸感覺(jué)費(fèi)力、疼痛程度不重”等模糊的用語(yǔ)；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不當(dāng)也是現(xiàn)病史中常見(jiàn)的問(wèn)題，如1例頭痛的患者，在現(xiàn)病史中記錄“頭痛時(shí)無(wú)視物模糊，肢體無(wú)力及麻木”，從字面上理解該患者頭痛時(shí)無(wú)視物模糊，但伴隨有肢體無(wú)力及麻木，而實(shí)際情況是頭痛時(shí)不伴肢體無(wú)力及麻木。正確寫(xiě)法為“頭痛時(shí)無(wú)視物模糊、肢體無(wú)力及麻木”，實(shí)習(xí)生將該使用頓號(hào)的地方錯(cuò)用為逗號(hào)，這樣的誤用可能直接影響患者的診斷及治療，也可能引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

1.3既往史（包括系統(tǒng)回顧）：既往史中最易出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)既往疾病的診斷、治療情況記錄不詳細(xì)。如只記錄既往有“高血壓病史”而不詳細(xì)記錄高血壓的時(shí)間、程度、治療情況。系統(tǒng)回顧是對(duì)患者既往健康及疾病狀況的回顧，訓(xùn)練的目的是讓醫(yī)學(xué)生熟悉各系統(tǒng)常見(jiàn)、多發(fā)的癥狀。從實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)情況看，主要問(wèn)題是系統(tǒng)回顧與現(xiàn)病史及既往史不符。如既往有高血壓20年、有肝炎病史多年、有腦梗死病史6年、曾行冠狀動(dòng)脈支架植入等，在相應(yīng)的系統(tǒng)回顧中卻未提及；另一常見(jiàn)的問(wèn)題是記錄不符合邏輯，如在1例6歲的兒童的神經(jīng)系統(tǒng)回顧中記錄“無(wú)記憶力減退”。

體格檢查（包括專(zhuān)科檢查）體格檢查是住院病歷的主要內(nèi)容之一，住院病歷考核中反映出的最為突出的問(wèn)題是漏項(xiàng)。如頭部檢查未寫(xiě)眉毛、睫毛、角膜等情況，胸部檢查沒(méi)有描述乳腺情況及胸壁皮膚情況，心臟及血管系統(tǒng)檢查不描述周?chē)苷鳎共繖z查不寫(xiě)臍部情況、未描述腹壁情況等。另外體格檢查中描述不準(zhǔn)確或用詞不當(dāng)情況也比較嚴(yán)重。如記錄“呼吸略微困難”（胸部視診）、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴結(jié)未及”等，這樣的描述既不符合文法，也不符合醫(yī)理，準(zhǔn)確的描述胸部視診應(yīng)寫(xiě)出呼吸頻率、節(jié)律及深度，腹部檢查應(yīng)描述為“肝下界位于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)肋緣下1cm”及“右側(cè)肋緣下未觸及肝臟，左側(cè)肋緣下未觸及脾臟”，“全身淺表淋巴結(jié)為觸及”。

診斷住院病歷的診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，主次分明，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，并應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。此部分存在的主要問(wèn)題是診斷不完整，如診斷“高血壓病”，但不具體診斷出高血壓病的分級(jí)；診斷“慢性心功能不全”，卻無(wú)心功能分級(jí)或心衰分級(jí)。診斷無(wú)依據(jù)的情況也常見(jiàn)到，如1例“發(fā)作性左耳后疼痛6d，伴左側(cè)口角下垂、左眼閉合不全2d”的患者，診斷①腦梗死，②左側(cè)面神經(jīng)炎，在整個(gè)病歷中找不到診斷腦梗死的依據(jù)。

2實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練的指導(dǎo)策略

帶教醫(yī)師應(yīng)高度重視住院病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練的重要性，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷必須認(rèn)真修改，及時(shí)指出存在的問(wèn)題。住院病歷是一切醫(yī)療活動(dòng)的載體，是醫(yī)護(hù)人員在臨床診療工作中的全面而客觀的記錄和總結(jié)，既是確定診斷及制定防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是檢驗(yàn)診療活動(dòng)的是否合法的法律文件，常成為解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。因此，在臨床帶教過(guò)程中，帶教醫(yī)生除嚴(yán)格訓(xùn)練學(xué)生的臨床操作技能外，必須十分重視醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)教學(xué)，其中住院病歷的書(shū)寫(xiě)是關(guān)鍵所在。對(duì)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的住院病歷，帶教醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)審閱、修改，并教授學(xué)生正確的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和規(guī)范的書(shū)寫(xiě)方法，力爭(zhēng)做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

加強(qiáng)臨床基本知識(shí)和基本技能教學(xué)，提高學(xué)生臨床基本能力。住院病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查所獲資料，經(jīng)過(guò)歸納、整理、分析而寫(xiě)成的，是最完整的病歷模式，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握的。完整、規(guī)范和高質(zhì)量的病歷是將診斷學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床的結(jié)晶，可以清晰地反應(yīng)醫(yī)生的臨床思維過(guò)程。因此，要想寫(xiě)好住院病歷，僅知道其書(shū)寫(xiě)要求是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，扎實(shí)、全面、系統(tǒng)的診斷學(xué)和臨床各科理論知識(shí)才是基礎(chǔ)。帶教老師應(yīng)在帶教工作中，結(jié)合臨床實(shí)際加強(qiáng)對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的臨床教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生的主動(dòng)臨床思維，使學(xué)生在診斷疾病的過(guò)程中得到樂(lè)趣、體驗(yàn)成就感，以利于學(xué)生對(duì)問(wèn)診及體格檢查內(nèi)容的理解和記憶，讓學(xué)生懂得病史、體格檢查及診斷之間的因果關(guān)系，提高住院病歷的書(shū)寫(xiě)水平。

加強(qiáng)床邊教學(xué)，使實(shí)習(xí)生了解和掌握常見(jiàn)疾病的診斷依據(jù)和思路，提高實(shí)習(xí)生的疾病診治水平。實(shí)習(xí)生在住院病歷書(shū)寫(xiě)中表現(xiàn)出的問(wèn)題，表面看來(lái)是文字表達(dá)能力的缺陷，實(shí)際上反映出實(shí)習(xí)生對(duì)臨床常見(jiàn)疾病的診治能力不強(qiáng)，臨床邏輯思維欠缺，對(duì)常見(jiàn)癥狀及體征的理解不夠深刻。針對(duì)這一情況，帶教醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)地加強(qiáng)常見(jiàn)癥狀及體征的診斷及鑒別診斷教學(xué)，特別是應(yīng)重視對(duì)典型癥狀、體征的診斷學(xué)床邊示范教學(xué)和對(duì)典型病例的教學(xué)查房，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，較快地把握診斷依據(jù)，懂得如何鑒別診斷，形成熟練的診斷思路，最終寫(xiě)出完整、精確的病歷。在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多提問(wèn)題，強(qiáng)化學(xué)生的批判性思維及終生學(xué)習(xí)的能力的培養(yǎng)，提高實(shí)習(xí)生自我學(xué)習(xí)、自我提高的能力。據(jù)我們觀察，良好的床邊教學(xué)常能給實(shí)習(xí)生留下深刻的印象，使實(shí)習(xí)生更加深刻地理解疾病發(fā)生、發(fā)展及演變過(guò)程。作為指導(dǎo)教師不僅要“授人以魚(yú)”，還要“授人以漁”，既要告訴學(xué)生應(yīng)該如何寫(xiě)，更應(yīng)該教會(huì)學(xué)生為什么這樣寫(xiě)，力爭(zhēng)把實(shí)習(xí)生培養(yǎng)成具備一定的臨床診治能力、終生學(xué)習(xí)能力和良好的職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生向臨床醫(yī)師過(guò)渡的橋梁。將書(shū)本上的理論知識(shí)與千變?nèi)f化的臨床實(shí)際相結(jié)合，熟練掌握正確的臨床思維方式，書(shū)寫(xiě)出完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷需要反復(fù)的實(shí)踐和訓(xùn)練，需要教師和學(xué)生共同努力。帶教醫(yī)生嚴(yán)格把關(guān)、耐心指導(dǎo)，實(shí)習(xí)醫(yī)生勤于思考、反復(fù)練習(xí)是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

作者：張英謙劉建斌高志堅(jiān)單位：空軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科