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【關(guān)鍵詞】頸外靜脈長期置管維持性血液透析血管通路

由于血液凈化技術(shù)的不斷改進(jìn)，維持性血液透析患者存活時(shí)間長達(dá)20多年的也越來越多，建立和維持良好的血管通路是維持性血液透析順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。但是，可用于建立和維持良好血液透析的血管非常有限，有些患者就因?yàn)闆]有血管通路被迫放棄生命，維持血透成了臨床上一個(gè)大難題。采用頸外靜脈長期置管進(jìn)行維持性血液透析，為慢性腎功能不全維持性血透患者的長期生存又增加了一分新的希望。本院自行研制頸外靜脈長期置管術(shù)取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組28例中男11例，女17例，其中8例來自外院。年齡24～82歲，平均63歲。其中慢性腎功能衰竭10例，糖尿病腎病16例，先天性心臟病慢腎衰1例，風(fēng)濕性心臟病慢腎衰1例。均為血管條件很差無法形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，頸內(nèi)靜脈也無法植管的患者。

1.2方法全部應(yīng)用美國Tyco帶滌綸環(huán)單針雙腔深靜脈血液透析導(dǎo)管，長36cm、40cm，從右側(cè)頸外靜脈的中、下段植入。局麻，做右側(cè)頸外靜脈的中、下段垂直切口1.5～2cm，分離出靜脈，用無菌手套口的橡皮筋上下牽拉靜脈，并在其中央切開0.5cm或采用Seldinger技術(shù)穿刺靜脈,然后導(dǎo)絲插入靜脈內(nèi),留置導(dǎo)管通過導(dǎo)絲送入血管，通暢后重新拉出，根據(jù)頸外靜脈雙腔留置導(dǎo)管在體表投影確定皮下隧道位置,用隧道針將導(dǎo)管引入穿刺部位,再將留置導(dǎo)管通過導(dǎo)絲送入血管至滌綸環(huán)，結(jié)扎遠(yuǎn)端血管和固定導(dǎo)管，并盡量使導(dǎo)管柔和彎曲以避免導(dǎo)管扭曲折疊。滌綸環(huán)距離皮膚出口位置要在2～3cm以上，肝素封管。隧道內(nèi)填塞明膠海綿，然后縫合固定，局部加壓包扎。封管肝素濃度根據(jù)患者凝血情況，劑量根據(jù)導(dǎo)管說明書注明的容量而定。

1.3結(jié)果28例由頸外靜脈長期置管進(jìn)行維持性血液透析的患者，植管時(shí)無導(dǎo)管折疊堵塞，無導(dǎo)管扭曲、末端貼壁，無局部傷口感染、出血和滲血現(xiàn)象,無發(fā)生全身并發(fā)癥。血流量達(dá)230～300ml/min，保留時(shí)間最長的已2年，除8例外院門診植管的患者外，其余患者均仍在正常使用，未見導(dǎo)管堵塞、隧道出血、感染等并發(fā)癥增多，僅有1例，隧道開口位置偏后，不利于操作。

2討論

頸外靜脈是外周靜脈，定位清楚，走行表淺，而且頸外靜脈行程無重要組織結(jié)構(gòu)伴行，不易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。頸外靜脈置管實(shí)際上是間接鎖骨下靜脈置管，增加了長度和彎曲度，因此要求導(dǎo)管長度最好長于頸內(nèi)靜脈置管，或皮下隧道縮短些，以保證導(dǎo)管頭的位置能夠達(dá)到平第8胸椎水平，以滿足血液透析要求。靜脈切開插入導(dǎo)管時(shí)要細(xì)心，防止撕裂靜脈。或采用Seldinger技術(shù)穿刺靜脈，然后導(dǎo)絲插入靜脈內(nèi)，依次將擴(kuò)張導(dǎo)管順導(dǎo)絲插入靜脈內(nèi)，最后留置導(dǎo)管通過導(dǎo)絲或撕脫型外套送入血管。為了防止頸外靜脈有狹窄或彎曲太多而植管不利，主張先試插成功后，測量好位置和長度，再做隧道。

從我們的臨床應(yīng)用護(hù)理結(jié)果來看，栓塞和感染是導(dǎo)致靜脈留置導(dǎo)管功能喪失的主要原因，臨床護(hù)理工作重點(diǎn)是防治栓塞和機(jī)體感染。

①栓塞的主要原因是皮下隧道的設(shè)計(jì)不理想，使導(dǎo)管發(fā)生銳角彎曲和折痕;導(dǎo)管腔內(nèi)、導(dǎo)管表面的纖維蛋白袖套及血管內(nèi)皮損傷形成的附壁血栓。預(yù)防血栓的形成，首先是要求操作者周密設(shè)計(jì)，盡量避免導(dǎo)管呈銳角彎曲。在使用肝素封管時(shí)，應(yīng)使用濃肝素封管，并且口服預(yù)防性的抗凝劑。早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管流量下降后，可采用藥物溶栓法,可連續(xù)2～6d從靜脈導(dǎo)管側(cè)微泵注入尿激酶25萬U，維持3～4h。早期溶栓不成功，往往提示有纖維蛋白袖套形成，可行導(dǎo)管造影來進(jìn)一步明確診斷并處理。

②感染途徑最主要是通過導(dǎo)管開口直接的污染，皮膚插管部位、血源性種植和液體輸入導(dǎo)致的感染少見。因此加強(qiáng)導(dǎo)管操作過程中的無菌觀念和消毒，是確保減少感染的關(guān)鍵。對肝素帽的良好處理也有助于進(jìn)一步減少感染,以前我們采用酒精浸泡法,由于酒精揮發(fā)和交叉感染等危險(xiǎn)因素,就將內(nèi)瘺穿刺針的無菌蓋頭收集高壓滅菌后取代一次性使用肝素帽，充分利用廢物降低成本和感染率。在隧道內(nèi)填塞明膠海綿，首次透析抗凝劑減半，降低了出口處、隧道內(nèi)的出血和感染。并且通過建立和規(guī)范了植管患者的上機(jī)和下機(jī)的操作細(xì)則、感染登記、原因分析等制度，保證了20例患者至今仍能正常使用。每次上機(jī)前檢查出口處，常規(guī)碘伏消毒，如有紅或潮濕，可加用3%雙氧水沖洗，早發(fā)現(xiàn)，早處理，可避免全身應(yīng)用抗生素。新晨

2年來，經(jīng)過對28例頸外靜脈長期置管進(jìn)行維持性血液透析的臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為此通路完全可滿足血液透析要求。與其他深靜脈長期置管相同，有適宜的血流量、長期的使用壽命和較低的并發(fā)癥，具有不增加心臟額外負(fù)擔(dān)，患者感覺舒適,不影響美觀等優(yōu)點(diǎn),取得滿意效果。與傳統(tǒng)內(nèi)瘺和人造血管內(nèi)瘺相比，不需要成熟時(shí)間，不需要靜脈穿刺，無血流動(dòng)力學(xué)影響，導(dǎo)管易于植入，值得推廣應(yīng)用。