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【摘要】目的探討粉碎性跟骨骨折的手術(shù)治療方法及其效果。方法選取2013年2月—2017年2月我院收治的81例粉碎性跟骨骨折患者為研究對象，采取手術(shù)切口解剖復位、堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉等方法治療。分析患者骨折愈合情況及治療前后跟骨寬度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)（Bohler）角及跟骨交叉角（Gissane）變化情況。結(jié)果粉碎性跟骨骨折患者骨折愈合優(yōu)良率為95%。治療后的跟骨寬度低于治療前（P<0.05），Bohler角及Gissane均高于治療前（P<0.05）。結(jié)論粉碎性跟骨骨折應采取手術(shù)治療，解剖復位及堅強內(nèi)固定后早期功能鍛煉，是獲得良好療效及減少致殘的關(guān)鍵，可有效促進骨折愈合，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】粉碎性跟骨骨折；骨折固定術(shù)；臨床療效

粉碎性跟骨骨折屬于臨床上常見的骨科疾病，通常牽連患者下關(guān)節(jié)受累，嚴重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量，應受到醫(yī)療界重點關(guān)注[1]。臨床對粉碎性跟骨骨折患者多采取手術(shù)治療，采取手術(shù)切口解剖復位、堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉等治療方法，增強了治療效果，促進骨折愈合，為預后提供保障。本次研究選取我院收治的粉碎性跟骨骨折實施切開復位內(nèi)固定術(shù)患者81例作為研究對象，探討了手術(shù)治療粉碎性跟骨骨折的意義，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年2月—2017年2月我院共收治粉碎性跟骨骨折患者81例，男48例，女33例；單側(cè)62例，雙側(cè)19例；年齡10歲~67歲，平均年齡（38.26±1.03）歲；疾病原因：高處墜落傷60例，重物壓傷5例，交通事故傷16例；按ROWE分型：Ⅳ型58例，Ⅴ型23例，其中嚴重粉碎性骨折12例；受傷至來診時間6h內(nèi)12例，7h~2d內(nèi)41例，3d~7d23例，超過14d5例；開放性骨折9例，閉合性骨折72例；急診手術(shù)5例，8d~12d手術(shù)69例，超過12d手術(shù)7例。

1.2手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用跟骨外側(cè)切口，橫行切口61例，跟骨后上緣骨折面較大，采用“L”形切口15例，開放骨折沿傷口延長取“S”形切口5例，切開全層達跟骨外側(cè)，避開腓腸神經(jīng)、脛后動脈及腓骨肌肌腱，剝離全層皮瓣，暴露范圍后至跟腱，前至第5跖骨基底，上至跟距關(guān)節(jié)面，下至跟骨外下緣，充分暴露跟骨外側(cè)及關(guān)節(jié)軟骨面。使用骨膜剝離器或克氏針撬拔復位重建正常的跟骨內(nèi)外側(cè)壁高度和內(nèi)外側(cè)長度距下后關(guān)節(jié)面，保證關(guān)節(jié)軟骨面解剖復位，骨折復位后如有缺損，需植骨，要盡量解剖復位，必要時可用克氏針臨時固定，使用C臂X光透視關(guān)節(jié)面復位情況糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohle角）、跟骨交叉角（Gissane角）和外翻畸形。骨折復位后根據(jù)骨折塌陷骨質(zhì)缺損程度對缺損區(qū)可使用自體骨填充植骨。然后予跟骨鋼板固定，檢查骨折復位滿意，內(nèi)固定無松脫，清洗術(shù)口，留置膠片引流，包扎傷口。

1.3術(shù)后處理

抬高患肢，24h預防性使用抗生素，術(shù)后麻醉清醒后鼓勵患者行足趾主動屈伸、踝泵級股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術(shù)后12h~24h拔除引流膠片，術(shù)后2周拆線，術(shù)后2d~5d患肢不負重拄拐輔助行走，出院后定期門診復查，12周后允許扶拐部分負重逐步增大活動量。

1.4觀察指標

觀察患者治療后病情變化，記錄治療前后的跟骨寬度、Bohler角及Gissane。1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1治療效果

81例患者中，術(shù)后傷口感染2例，其中急診手術(shù)中出現(xiàn)1例，術(shù)后通過Ⅱ期植皮得以關(guān)閉傷口，傷后16d手術(shù)出現(xiàn)1例。所有患者獲得隨訪，隨訪時間9個月~18個月，平均15個月。骨折愈合優(yōu)良77例，優(yōu)良率為95%（77/81），骨不連2例，均為開放性粉碎性骨折急診手術(shù)后出現(xiàn)。畸形愈合有2例，1例為過早負重后出現(xiàn)，1例為骨折復位后再次受傷后未及時就診。愈合時間10周~18周，平均12周，9個月~18個月拆除內(nèi)固定。

2.2相關(guān)指標變化情況

患者治療后的跟骨寬度低于治療前（P<0.05），但Bohler角及Gissane角均高于治療前（P<0.05）。見表1。

3討論

跟骨屬于機體中最大的跗骨，在日常行走及負重過程中具有重要意義。近年來我國粉碎性跟骨骨折發(fā)生率逐年上升，約占全身骨折的2%左右，多發(fā)于年輕工作人群，主要因高處跌落、遭受撞擊等因素造成，成為危害人們生活質(zhì)量的主要疾病之一[2]。臨床通常采取手術(shù)進行治療，但方式較多，不同方式可能產(chǎn)生不同效果，如何選擇成為關(guān)鍵。臨床提出，盡早給予手術(shù)切口解剖復位、堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉，可增強治療效果，縮短治療時間，改善患者生活質(zhì)量，促進骨折愈合[3]。本次患者骨折愈合優(yōu)良率為95%。治療后的跟骨寬度低于治療前（P<0.05），但Bohler角及Gissane角均高于治療前（P<0.05）。術(shù)后4例患者骨折愈合不佳，出現(xiàn)2例骨不連及2例愈合畸形患者，均及時給予處理；而骨折愈合時間為10周~18周，平均12周；9個月~18個月拆除內(nèi)固定。提示患者經(jīng)過手術(shù)治療后，可快速改善病情，提高生活質(zhì)量，分析原因發(fā)現(xiàn)：①手術(shù)時機。手術(shù)時機應在保證生命征平穩(wěn)下根據(jù)患者骨折情況及身體健康情況決定。開放性傷口盡量在6h~8h內(nèi)進行，新鮮閉合性骨折24h內(nèi)局部軟組織腫脹不嚴重者，應急診手術(shù)處理，合并骨筋膜室綜合征者應立即手術(shù)減壓內(nèi)固定。如傷后局部軟組織腫脹明顯，宜待軟組織腫脹消退（皮紋征）之后進行，盡量在3周內(nèi)（骨折早期愈合之前）進行。②解剖復位及內(nèi)固定。跟骨粉碎性骨折多累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折力爭解剖復位，目標是獲得穩(wěn)定、無摩擦、活動自如的關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如有骨壓縮后不能有效支撐，骨折處有間隙，骨缺損小可采用錘擊方式使骨間隙消失，而不必植骨。如骨缺損較大，需取自體骨植骨，首選髂骨，在保留內(nèi)外板的基礎上，取板障內(nèi)的松質(zhì)骨植骨，使骨缺損處有足夠的骨支撐。骨折復位后需有效堅強內(nèi)固定，跟骨鋼板有“Y”形及環(huán)繞形鋼板，我們多選用“Y”形鋼板，減少創(chuàng)面暴露，但堅持三點固定原理，必須固定載距突，螺釘盡可能打滿并穿過跟骨內(nèi)側(cè)壁。③術(shù)后功能康復。為獲得良好的關(guān)節(jié)功能，骨折端有效堅強內(nèi)固定后，早期功能鍛煉。患者麻醉清醒后即可行踝泵鍛煉，維持肌肉運動及踝關(guān)節(jié)屈伸，防止跟腱攣縮，術(shù)后2d~3d疼痛術(shù)區(qū)疼痛減輕后可開始“滾酒瓶”練習，但不提倡過早負重活動。綜上所述，粉碎性跟骨骨折通過手術(shù)治療，能有效復位及早期獲得更好的功能，減少殘疾。

參考文獻

[1]盧正楷，沙宇，賀毅，等.跟骨粉碎骨折的手術(shù)治療體會[J].實用骨科雜志，2011，17（9）：847-849.

[2]李宇能，武勇.微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折[J].國際骨科學雜志，2012，33（5）：318-319.

[3]鞠玉亮，管士偉，程玉靜，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)治療療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（16）：1529-1531.

作者：陳敏 陶海南 黃紹東 吳成賓 單位：廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院