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慢性充血性心力衰竭屬于臨床上最為常見的心血管疾病，是復(fù)雜的病理生理過程，此過程是神經(jīng)內(nèi)分泌激活和過代償以及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)的紊亂過程，不僅會(huì)導(dǎo)致左心室的重構(gòu)，加重了患者心肌損傷和心臟功能的進(jìn)一步惡化，同時(shí)也會(huì)讓心肌能量產(chǎn)生與利用發(fā)生障礙。大量研究顯示左心室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)反映了左心室整體功能，當(dāng)心肌受損、收縮同舒張運(yùn)動(dòng)減低就會(huì)造成扭轉(zhuǎn)功能降低，因此如何有效地防止心衰患者左心室扭轉(zhuǎn)異常對患者預(yù)后具有積極的意義[2]。北京市昌平區(qū)醫(yī)院采用美托洛爾治療慢性心力衰竭左心室扭轉(zhuǎn)異常患者取得了滿意的治療效果。

1資料和方法

1.1基礎(chǔ)資料84例患者均為北京市昌平區(qū)醫(yī)院2012年10月—2014年6月治療的慢性充血性心力衰竭合并有左心室扭轉(zhuǎn)異常患者，按照系統(tǒng)隨機(jī)法分為觀察組（42例）和對照組（42例）。觀察組男性患者28例，女性患者14例，年齡59～86歲，平均年齡（69.38±4.27）歲，病程3～14年，平均病程（7.38±1.66）年；對照組男性患者30例，女性患者12例，年齡56～87歲，平均年齡（69.57±4.16）歲，病程3～12年，平均病程（7.29±1.58）年。兩組患者年齡、性別等一般情況差異無顯著性，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合美國紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能為Ⅱ或者Ⅲ級，射血分?jǐn)?shù)低于45%，出現(xiàn)疲乏、心慌、氣促喘憋等體征，所有患者年齡在50～90歲，均自愿參加本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除房顫、束支傳導(dǎo)阻滯患者，排除服用β受體阻滯藥物過敏患者，排除伴有慢性阻塞性肺疾病患者，排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎、腦等臟器或者器官功能障礙患者，除外合并有惡性腫瘤患者；除外精神疾病患者。

1.3治療方法對照組：給予患者西醫(yī)常規(guī)治療，包括強(qiáng)心、利尿、ACEI以及硝酸酯類藥物等對癥支持治療，必要時(shí)使用強(qiáng)心藥物。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予患者美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格25mg×20片/盒，批號20120253）進(jìn)行治療，美托洛爾起始劑量為6.25mg/次，2次/d，每2周后加大劑量，逐漸增至100mg，2次/d。

1.4觀察指標(biāo)兩組患者臨床療效分為：顯效為經(jīng)治療后患者心功能改善至少2級，患者呼吸困難癥狀完全消失，肺部啰音消失；有效為經(jīng)治療后患者心功能改善至少1級，臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音部分消失；無效為經(jīng)治療后患者心功能未見好轉(zhuǎn)或者加重，臨床癥狀未見改善。記錄兩組患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室舒張末期內(nèi)徑變化。患者左心室扭轉(zhuǎn)情況分為從心尖向心底透視，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)為正值，反之為負(fù)值；左心室旋轉(zhuǎn)為心肌平面圓周方向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；左心室扭轉(zhuǎn)為心尖位相對心底位置沿著左室長軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；左心室整體扭轉(zhuǎn)的角度是心尖位旋轉(zhuǎn)角度與心底位置旋轉(zhuǎn)角度的差值。根據(jù)上述數(shù)值計(jì)算心底位旋轉(zhuǎn)角度峰值、心尖位旋轉(zhuǎn)角度峰值、扭轉(zhuǎn)角度峰值變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSSl9.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)使用x±s表示，組間資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，數(shù)據(jù)資料對比使用χ2校驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果比較觀察組治療顯效22例，有效17例，無效3例，總有效率92.86%；對照組治療顯效10例，有效21例，無效11例，總有效率73.81%，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2兩組患者心功能指標(biāo)改善情況比較觀察組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（49.38±5.97）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（52.38±4.01）mm，對照組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（44.78±4.46）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（58.23±5.32）mm，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3兩組患者左心室扭轉(zhuǎn)指標(biāo)情況比較觀察組治療后心尖位旋轉(zhuǎn)峰值（5.81±2.86）°，心底位旋轉(zhuǎn)峰值（−3.79±2.75）°，左心室扭轉(zhuǎn)峰值（9.24±3.86）°；對照組治療后心尖位旋轉(zhuǎn)峰值（3.65±1.34）°，心底位旋轉(zhuǎn)峰值（−2.82±1.50）°，左心室扭轉(zhuǎn)峰值（5.62±1.68）°，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4不良反應(yīng)情況兩組均無不良反應(yīng)產(chǎn)生。

3討論

心力衰竭屬于臨床上最為常見的心內(nèi)科疾病，主要的病理特征是左心室功能障礙、外周血流分布的異常以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，心衰屬于各種心臟疾病發(fā)展到終末期的結(jié)果，治療效果不理想，病死率較高，是臨床上心血管疾病主要的死亡原因，患者在發(fā)生心力衰竭后導(dǎo)致了交感神經(jīng)的興奮性曾加，兒茶酚胺的分泌增多，血液中去甲腎上腺素含量上升，心肌細(xì)胞出現(xiàn)了毒性作用，導(dǎo)致了心肌進(jìn)一步受損。心肌受損后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)激素的進(jìn)一步激活，形成了惡性循環(huán)，因此阻斷神經(jīng)激素的激活對抑制心肌重塑具有關(guān)鍵意義，研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)興奮過度后腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)過度激活以及心房利鈉肽等因子分泌增多是造成神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的主要表現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，外周血的阻力增大，心排出量增加，這會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)活性持續(xù)增高，降低了心臟中β腎上腺素受體-G蛋白-腺苷酸環(huán)化酶復(fù)合物的成分，降低了β1腎上腺素受體的密度，抑制了心臟對于β腎上腺素刺激敏感性，造成了心肌收縮力的降低。

左心室扭轉(zhuǎn)屬于在完整心動(dòng)周期過程中的不同瞬間左心室壁鄰近節(jié)段存在局部或者心底與心尖部位的整體旋轉(zhuǎn)方向與旋轉(zhuǎn)速度的差異性，這種差異性導(dǎo)致出現(xiàn)了左心室壁的扭轉(zhuǎn)，最終造成了左心室腔幾何形狀和內(nèi)徑發(fā)生了變化。力學(xué)模型提示了只有左心室存在沿著長軸扭轉(zhuǎn)心功能達(dá)到最佳，在病理?xiàng)l件下心肌纖維的縮短不一致扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的形式產(chǎn)生變形，心臟功能隨之降低，大量的研究證實(shí)左心室扭轉(zhuǎn)是評價(jià)心臟收縮和舒張功能負(fù)荷非依賴性的主要觀察指標(biāo)，心肌收縮的功能增強(qiáng)左心室的扭轉(zhuǎn)增加。臨床上認(rèn)為阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與心室重構(gòu)的惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵，β受體阻滯藥物是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物的代表，該類藥物可以逆轉(zhuǎn)或者延緩心室的重構(gòu)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，因此也被認(rèn)為是治療心力衰竭的基石。美托洛爾屬于二代選擇性β受體阻滯藥物，可以減少心臟循環(huán)與心肌組織去甲腎上腺素的濃度，降低了去甲腎上腺對于心肌細(xì)胞毒性，因此能夠直接阻滯腎上腺素能受體抑制心肌發(fā)生重構(gòu)，同時(shí)也可以間接抑制血管緊張-腎素-醛固酮系統(tǒng)抑制心肌的重構(gòu)，研究顯示介導(dǎo)缺血心肌損傷的是β1受體，美托洛爾則可以抑制缺血心肌β1受體密度升高，減輕了心肌受損，抑制了患者左心室重構(gòu)，此外美托洛爾還具有抗氧化和抗凋亡的效果，能夠抑制左心室的重構(gòu)，阻止了心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展。本研究顯示，觀察組治療總有效率為92.86%，對照組治療總有效率為73.81%，說明聯(lián)合美托洛爾治療慢性心衰臨床療效可靠。觀察組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（49.38±5.97）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（52.38±4.01）mm；上述指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合美托洛爾可以有效改善心衰患者心臟功能。觀察組治療后心尖位旋轉(zhuǎn)峰值（5.81±2.86）°，心底位旋轉(zhuǎn)峰值（−3.79±2.75）°，左心室扭轉(zhuǎn)峰值（9.24±3.86）°，上述指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，說明美托洛爾可以通過改善心室重構(gòu)增強(qiáng)患者左心室扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，采用美托洛爾治療慢性心力衰竭左心室扭轉(zhuǎn)異常療效可靠，能夠提高患者心臟功能，同時(shí)可以改善左心室重構(gòu)增強(qiáng)左心室扭轉(zhuǎn)，改善患者預(yù)后，值得在臨床上大力推廣使用。

作者：李雪松 單位：北京市昌平區(qū)醫(yī)院