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慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是因各種心臟結(jié)構(gòu)性和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的結(jié)果，為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段。隨著全球社會人口老齡化進(jìn)程加快和常見心血管疾病發(fā)病率上升，心力衰竭的發(fā)病率不斷增長，患者疾病負(fù)擔(dān)不斷增加，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類生命健康的重大醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題之一。

1慢性心力衰竭心臟康復(fù)

1.1心臟康復(fù)定義與發(fā)展

心臟康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中一個重要領(lǐng)域，其作為心血管病非藥物治療和二級預(yù)防的重要措施之一，實踐已有200多年歷史，尤其是近50多年間得到快速發(fā)展并走向成熟。加拿大心臟康復(fù)學(xué)會將心臟康復(fù)定義為“通過個體化康復(fù)程序，包括確定和處理心臟危險因素、促進(jìn)和實施二級預(yù)防，以提高和維持心血管健康，并達(dá)到理想的生理、心理、社會、職業(yè)和情緒狀態(tài)”[1]。現(xiàn)代心臟康復(fù)包括5大內(nèi)容：藥物管理、運動管理、營養(yǎng)管理、戒煙管理和心理、睡眠管理，其中有監(jiān)測的運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分。但在20世紀(jì)70年代以前，由于人們普遍認(rèn)為體力活動可能會加速左心室功能不全，導(dǎo)致心力衰竭患者心功能惡化，最初心臟康復(fù)治療對象并不包括慢性心力衰竭患者，心力衰竭當(dāng)時是心臟康復(fù)禁忌證。直到1979年，Lee等[2]首次報道了慢性心力衰竭患者進(jìn)行運動訓(xùn)練治療是安全的，且運動訓(xùn)練治療可以提高患者的運動耐力。隨后，國外開展了大量關(guān)于慢性心力衰竭患者運動訓(xùn)練的研究，運動訓(xùn)練的療效及安全性得到了不同程度的肯定。2007年完成的大型、多中心、隨機對照的心力衰竭運動訓(xùn)練研究結(jié)果與隨后進(jìn)行的大量臨床試驗均顯示，包括運動訓(xùn)練在內(nèi)的心臟康復(fù)治療對絕大多數(shù)穩(wěn)定心力衰竭患者[紐約心臟病學(xué)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級]安全有益，可顯著提高心力衰竭患者的運動耐力、生命質(zhì)量，并降低住院率和病死率[3-4]。2013年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會在《成人慢性心力衰竭診治指南》中將慢性心力衰竭患者運動治療作為Ⅰ級推薦，并認(rèn)為慢性心力衰竭患者能從運動中獲益，無論高強度或低強度運動，且短至3周即可顯現(xiàn)這種獲益[5]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中指出，降低心率可能成為心力衰竭和心血管病未來治療的新靶標(biāo)，并強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性；心力衰竭患者病情穩(wěn)定時盡早開始規(guī)范的康復(fù)治療和訓(xùn)練，有助于提高患者生命質(zhì)量，降低再住院率[6]。

1.2心臟康復(fù)現(xiàn)狀

目前大多數(shù)西方發(fā)達(dá)國家均建立了心力衰竭康復(fù)治療的專業(yè)團(tuán)隊，制定了操作指南，心力衰竭康復(fù)治療臨床實踐日趨普及[5]。許多國家將心臟康復(fù)納入了醫(yī)療保險體系，有些國家還規(guī)定降低未接受康復(fù)治療的心臟病患者再住院費用保險支付比例[7]。在美國，心力衰竭康復(fù)治療團(tuán)隊由物理治療師、心理咨詢師、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員等組成[8]。我國心臟康復(fù)在大部分地區(qū)尚屬空白，盡管近年來國內(nèi)一些大型醫(yī)院已經(jīng)開始心臟康復(fù)臨床實踐，也有越來越多的心血管內(nèi)科醫(yī)師開始關(guān)注心臟康復(fù)，心臟內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師、治療師進(jìn)行臨床實踐和科研探索，并致力于推廣心血管病康復(fù)治療理念[9]，但我國心臟康復(fù)事業(yè)總體水平還遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國家，很多醫(yī)師忽視或不了解心臟康復(fù)，從事心血管疾病康復(fù)治療的專業(yè)人員嚴(yán)重不足，已經(jīng)或正在接受規(guī)范系統(tǒng)的心臟康復(fù)尤其是堅持長期康復(fù)治療的心力衰竭患者數(shù)量極少。此外，我國心臟康復(fù)缺乏具體的政策支持，心臟康復(fù)項目還未納入國家醫(yī)療保險體系，普遍存在著“大醫(yī)院不關(guān)注、基層醫(yī)院不敢做”的現(xiàn)象。心臟病患者因缺乏二級預(yù)防及康復(fù)管理疾病繼續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致不斷返診、醫(yī)療費用增加、負(fù)擔(dān)沉重[7]。

2運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭的影響

運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)核心內(nèi)容之一，在心力衰竭患者心臟康復(fù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。運動訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生適應(yīng)性改變。Taylor等[10]研究證實，運動訓(xùn)練改善生命質(zhì)量、降低患者再住院率和病死率，可以節(jié)約醫(yī)療開支。

2.1運動訓(xùn)練提高心力衰竭患者運動耐力和心力儲備

運動訓(xùn)練能提高患者運動耐量，減輕或消除患者呼吸困難和乏力癥狀，提高其生活自理能力，從而提高生命質(zhì)量。運動訓(xùn)練是改善患者體能最有效手段之一。ExTraMATCHCollaborative分析發(fā)現(xiàn)，9項隨機對照試驗中有7項研究證實運動訓(xùn)練可改善與慢性心力衰竭患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量[11]。Hambrecht等[12]研究表明，運動訓(xùn)練增加了患者的心臟每搏輸出量和峰值心輸出量，但外周血管后負(fù)荷降低可能是心臟功能改善更重要的原因。Chen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，耐力訓(xùn)練能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，使收縮和舒張末期容積顯著下降，同時增加患者左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）。

2.2運動訓(xùn)練改善心力衰竭患者通氣功能

運動訓(xùn)練能提高慢性心力衰竭患者運動通氣量，糾正通氣量和CO2排出量之間的異常關(guān)系，從而改善總體通氣效率，減輕呼吸困難等癥狀。運動訓(xùn)練延長慢性心力衰竭患者的運動時間和提高其峰值攝氧量（peakoxygenuptake，PVO2），PVO2改變發(fā)生在康復(fù)鍛煉的第3周，升高范圍為12%～31%[14]。Maugeri等[15]進(jìn)行了一項回顧多個隨機對照試驗的研究，134例心力衰竭患者的平均年齡為60歲，以男性為主（94%），平均LVEF為25%，NYHA心功能為Ⅱ～Ⅲ級；運動方式是騎自行車，每周4～5次，每次20min，運動強度是最初運動心肺功能試驗所測定最大心率的70%～80%；訓(xùn)練6～16周后，所有患者的PVO2和運動時間均提高，沒有發(fā)生運動相關(guān)并發(fā)癥。

2.3運動訓(xùn)練降低心力衰竭患者病死率

研究顯示，運動訓(xùn)練能改善心力衰竭患者預(yù)后，對患者預(yù)后終點有顯著的有益作用[16-17]。Keteyian等[16]對11項隨機臨床研究進(jìn)行了meta分析，共納入729例慢性心力衰竭患者，結(jié)果表明有規(guī)律的有氧運動訓(xùn)練能夠改善患者的健康狀況，提高患者運動能力，輕度改善心臟功能，降低患者心血管死亡事件發(fā)生率和再住院率。多中心隨機對照的HF-ACTION研究共納入美國、加拿大、法國等82個中心2331例病情穩(wěn)定、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，中位隨訪時間為30個月。研究結(jié)果顯示，運動訓(xùn)練可以輕度降低總病死率、心血管事件病死率和心力衰竭住院率[17]。

2.4運動訓(xùn)練改善心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能和骨骼肌功能

Crimi等[18]發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練具有抗炎、抗氧化作用，能夠降低慢性心力衰竭患者血液循環(huán)中兒茶酚胺和鈉尿肽濃度，并增加切應(yīng)力以及一氧化氮的生物利用度，改善內(nèi)皮依賴血管舒張功能。Maiorana等[19]研究了不同運動方式對慢性心力衰竭患者的作用，結(jié)果顯示阻力運動改善動脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運動。郭蘭和李梅[20]研究證實，運動訓(xùn)練可提高副交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)及腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)活性，改善血管內(nèi)皮功能，降低周圍血管阻力，促進(jìn)心肌和骨骼肌的有氧代謝，改善患者運動耐量、心功能和生命質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，并顯著降低心血管風(fēng)險及主要心血管事件的發(fā)生率。Mammi等[21]發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練具有降低慢性心力衰竭患者血漿及組織細(xì)胞因子、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低交感神經(jīng)張力、提高骨骼肌力度和耐力等作用。Keteyian[22]研究發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可增加患者骨骼肌毛細(xì)血管密度，升高骨骼肌線粒體氧化酶活性和增加Ⅰ型肌纖維數(shù)量。

3遠(yuǎn)程監(jiān)控在慢性心力衰竭運動訓(xùn)練中的應(yīng)用3

.1慢性心力衰竭遠(yuǎn)程監(jiān)測概述

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用電子通訊、信息技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)距離的臨床醫(yī)療。對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，即將患者的癥狀、體征和生理數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程發(fā)送給醫(yī)務(wù)人員，以支撐臨床決策[23]。現(xiàn)代心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)包括患者佩戴的具備遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)發(fā)射器。患者數(shù)據(jù)經(jīng)發(fā)射器發(fā)送到數(shù)據(jù)處理中心，數(shù)據(jù)經(jīng)分類處理后上傳到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)工作站，醫(yī)護(hù)人員通過網(wǎng)絡(luò)瀏覽數(shù)據(jù)并指導(dǎo)診治。涉及的監(jiān)測技術(shù)包括電話常規(guī)遠(yuǎn)程監(jiān)測、遠(yuǎn)程實時心電監(jiān)測、動態(tài)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測、實時與長程一體性監(jiān)測、心臟植入式電器械遠(yuǎn)程監(jiān)測等[24]。相較傳統(tǒng)醫(yī)院隨訪，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測可以實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對患者臨床問題的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免了患者病情的進(jìn)一步惡化及因此而增加的醫(yī)療費用支出。研究表明，遠(yuǎn)程監(jiān)測可顯著降低慢性心力衰竭患者的病死率、再住院率和急診事件發(fā)生率[25]。Klersy等[26]進(jìn)行的一項meta分析中，6258例平均年齡為70歲的老年心力衰竭患者隨機接受6個月遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，實施遠(yuǎn)程監(jiān)測組的全因病死率、全因住院率明顯降低，由心力衰竭發(fā)作引起的再住院率亦顯著降低，表明心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測降低了慢性心力衰竭不斷增高的住院率和病死率，提高了患者生命質(zhì)量。Issa等[27]開展的一項前瞻性隨機對照REMADHE研究共納入350例患者，其中237例接受了為期6個月遠(yuǎn)程監(jiān)測，113例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)隨訪，結(jié)果顯示，監(jiān)測組患者住院天數(shù)平均減少近9d，生命質(zhì)量明顯改善。

3.2遠(yuǎn)程監(jiān)測運動訓(xùn)練在國外慢性心力衰竭康復(fù)中的應(yīng)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在國外已被廣泛運用在慢性心力衰竭康復(fù)過程。醫(yī)師和（或）治療師通過遠(yuǎn)程監(jiān)控心力衰竭患者的臨床癥狀和身體狀況參數(shù)，預(yù)見心力衰竭患者潛在的不穩(wěn)定情況，從而保證遠(yuǎn)程心力衰竭康復(fù)的安全性[28]。同時，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可以有效監(jiān)督患者進(jìn)行運動訓(xùn)練。國外心力衰竭遠(yuǎn)程康復(fù)包括電話和（或）電子郵件心率監(jiān)測、電話傳輸心電圖監(jiān)測、帶遠(yuǎn)程心電圖的遠(yuǎn)程訓(xùn)練儀、實時心電圖和語音電話傳輸心臟康復(fù)監(jiān)測等技術(shù)手段[29]。傳統(tǒng)門診心臟康復(fù)存在很多不利因素，如心力衰竭患者來往醫(yī)院交通不便、耗時較長、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等。開展遠(yuǎn)程監(jiān)控運動訓(xùn)練有助于消除這些不利因素，可以促使更多的心力衰竭患者愿意進(jìn)行心臟康復(fù)。國外研究證明，遠(yuǎn)程心臟康復(fù)安全、有效，相比傳統(tǒng)的醫(yī)院門診康復(fù)項目具有更好的患者接受度和依從性[30]。Piotrowicz等[31]研究報道，相比標(biāo)準(zhǔn)門診康復(fù)訓(xùn)練，家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)康復(fù)除了同樣能有效改善患者的生命質(zhì)量，還能提高患者依從性。Clark等[32]進(jìn)行的一項系統(tǒng)評價研究證實，關(guān)注運動行為和心臟康復(fù)的綜合遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)與傳統(tǒng)基于醫(yī)院或家庭的心臟康復(fù)治療模式，在改善患者預(yù)后方面有幾乎相同的作用。

3.3國內(nèi)慢性心力衰竭康復(fù)遠(yuǎn)程監(jiān)測運動訓(xùn)練的現(xiàn)狀、發(fā)展機遇

國內(nèi)心臟康復(fù)還處于初級發(fā)展階段，心力衰竭遠(yuǎn)程康復(fù)存在遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)不成熟、遠(yuǎn)程設(shè)備昂貴且維護(hù)費用高，以及設(shè)備終端有限等問題，還未能廣泛推廣應(yīng)用。現(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”模式發(fā)展迅猛，移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)為心臟康復(fù)帶來革命性發(fā)展。通過可穿戴設(shè)備和無所不在的互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)師能夠遠(yuǎn)程收集患者的生理健康信息、觀察其健康狀況，并提供及時、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，極大改善了過去醫(yī)患溝通不足的問題。同時，通過軟件（云計算、大數(shù)據(jù)、智能手機APP、微信和QQ等實時通訊工具、微博及語言識別技術(shù)等）和硬件（傳感器、智能儀器、可穿戴式移動設(shè)備和終端）綜合應(yīng)用，達(dá)到心臟康復(fù)和移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)有機結(jié)合，極大豐富了康復(fù)訓(xùn)練的手段和趣味性，為探索適宜推廣的遠(yuǎn)程康復(fù)模式提供很好的平臺和技術(shù)支持。

4小結(jié)與展望

利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，構(gòu)建一種既能實現(xiàn)心力衰竭康復(fù)遠(yuǎn)程監(jiān)測運動訓(xùn)練的安全性和有效性，又符合中國國情，方便、經(jīng)濟(jì)、利于推廣，并且滿足現(xiàn)代心臟康復(fù)新原則的康復(fù)居家干預(yù)模式，可為我國疾病負(fù)擔(dān)沉重的慢性病出院后的健康管理模式推廣積累經(jīng)驗并提供有益借鑒。此外，鑒于心臟康復(fù)的重要性，應(yīng)該采取措施推動心臟康復(fù)醫(yī)療工作的發(fā)展。（1）加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，將心臟康復(fù)治療納入醫(yī)療保險體系，并將心臟康復(fù)治療水平作為考核醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一；（2）建立心臟康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)審核和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度，嚴(yán)格規(guī)范心臟康復(fù)醫(yī)療行為；（3）依托大型醫(yī)院心臟內(nèi)科或康復(fù)科建設(shè)心臟康復(fù)中心，提供專門場所，配備專業(yè)人員和設(shè)備，建立健全康復(fù)評估、急救、運動監(jiān)護(hù)和運動訓(xùn)練設(shè)施[33]；（4）重點加強心臟康復(fù)專業(yè)人才隊伍建設(shè)，尤其要加強心臟康復(fù)治療師的培養(yǎng)工作；（5）建立和完善與國際接軌的心臟康復(fù)師的認(rèn)證、準(zhǔn)入和培訓(xùn)教育制度，加強心臟康復(fù)專業(yè)人才規(guī)范化培養(yǎng)；（6）進(jìn)一步加大心臟康復(fù)師資培養(yǎng)和技術(shù)骨干培訓(xùn)[34]；（7）加強心臟康復(fù)理念的宣傳和普及，使社會和患者認(rèn)識到心臟康復(fù)的益處并受益于心臟康復(fù)；（8）加強多學(xué)科合作[35]，積累心臟康復(fù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為制定心臟康復(fù)指南提供依據(jù)。

作者：蘇勇林1；盧景康1；郭華1；朱衛(wèi)華2；何成奇1 單位：1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2.四川大學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究院