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摘要:

目的以循證醫學為依據制定慢性鉛中毒臨床路徑。方法對慢性鉛中毒病歷進行回顧性調查;查閱慢性鉛中毒相關文獻，組織職業病科醫療、護理、檢驗等專家討論制定。結果制定醫師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。確定慢性鉛中毒患者預期住院時間、重點醫囑及診療護理項目。結論慢性鉛中毒臨床路徑的應用有助于規范醫療行為，提高醫療服務質量，增加病人滿意度，促進病人的康復。

關鍵詞:

循證醫學;鉛中毒;臨床路徑

臨床路徑作為一種新的醫療管理模式，在我國開展了近20年，通過臨床多專業數百個病種的實踐應用，現已成為提高醫療服務質量、降低醫療風險及醫療費用的一種科學的管理方法［1］。為規范醫療服務行為、減少醫療資源浪費，促進醫療服務管理制度化發展，積極推進醫療機構制定并實施臨床路徑，2012年衛生部門制定并了相關衛生行業標準［2］。自衛生部開展臨床路徑管理以來，已制定了22個專業331個病種的臨床路徑，但在職業病專業中尚未開展統一的臨床路徑。慢性鉛中毒作為一種常見、多發的職業病，國家制定有診斷標準，治療方案相對明確，診療技術比較成熟，治療費用相對穩定，符合制定臨床路徑的病種標準。為給慢性鉛中毒患者提供最佳的醫療服務，規范化的診治方案，本文以河南省職業病防治研究院2011年—2013年診治的慢性鉛中毒病例為基礎，查閱慢性鉛中毒診療文獻，結合慢性鉛中毒的國家職業衛生標準，對慢性鉛中毒臨床路徑的制定進行了初步探索。

1資料與方法

1．1資料來源收集河南省職業病防治研究院2011年—2013年慢性鉛中毒住院病歷60份及臨床路徑制定相關文獻等。60例慢性鉛中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依據職業性慢性鉛中毒診斷標準進行診斷分級［3］，分為慢性輕度鉛中毒和慢性中度鉛中毒。隨著《職病防治法》、《職業健康檢查管理辦法》及《職業健康監護技術規范》等法律法規標準的實施，因在有害作業行業中，普遍開展了職業健康監護工作，目前發生職業性慢性重度鉛中毒發病率極低，總結近3年慢性鉛中毒病例中無慢性重度鉛中毒病例。

1．2方法對近3年慢性鉛中毒病歷進行回顧性調查，收集制定臨床路徑的相關指標，如診斷分級、平均住院日、護理級別、常規醫囑、鉛中毒的生物標志物、鉛中毒相關的臨床及實驗室檢查指標、驅鉛治療藥物、驅鉛治療療程、輔助治療藥物等相關資料;查閱國內外有關慢性鉛中毒診斷治療文獻;召開職業病科臨床醫護人員有關鉛中毒醫療實踐經驗研討會;開展慢性鉛中毒整體護理規范及鉛中毒患者健康教育等。從循證醫學的角度設計制定慢性鉛中毒臨床診療規范、醫師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。

2結果與分析

2．1職業性慢性鉛中毒臨床路徑文本的循證

2．1．1從既往職業性慢性鉛中毒病歷資料中循證總結既往的病歷資料是制定臨床路徑文本的基礎，也是循證實踐研究的第一步。通過對近3年職業性慢性鉛中毒病歷的查看，匯總慢性鉛中毒患者的臨床癥狀體征，特別是針對慢性鉛中毒主要引起以神經、消化、造血系統損害為主的臨床表現及相關的輔助檢查結果進行統計、分析，獲得最佳、可信、實用的證據。對臨床路徑預期目標參數如平均住院天數、常規醫囑、輔助檢查項目、驅鉛治療藥物、驅鉛療程及療效等指標進行分析。收集到制定慢性鉛中毒臨床路徑的相關資料:60例均為慢性輕度鉛中毒或慢性中度鉛中毒;治療藥物選用靜脈滴注依地酸鈣鈉針驅鉛，輔以補充多種維生素、參芎注射液改善微循環、還原型谷胱甘肽抗氧化自由基治療;慢性輕度鉛中毒平均驅鉛治療2～3個療程，慢性中度鉛中毒平均驅鉛3～5個療程;血鉛、尿鉛是鉛中毒主要生物標志物;貧血、腹絞痛是鉛中毒常見的癥狀及慢性鉛中毒的護理級別、常規醫囑、輔助檢查項目等常規性的信息。

2．1．2從國內外有關慢性鉛中毒診治的研究進展中循證為確保選定項目的科學性和前瞻性，按照慢性鉛中毒的國家職業衛生診斷標準及本領域有關慢性鉛中毒診斷治療進展，收集相關文獻，作為制定慢性鉛中毒臨床路徑文本重要的參考資料。通過總結國內外醫學文獻中報道的慢性鉛中毒的診斷分級、輔助檢查、驅鉛藥物、驅鉛療程、護理等新進展，為科學制定慢性鉛中毒的臨床路徑提供臨床循證的支持［4－10］。

2．1．3對職業病科醫護人員臨床實踐經驗的循證，以備應對臨床治療中的變化職業病診斷醫師及護理人員在長期的工作中，通過對鉛中毒患者的密切觀察，積累了豐富的臨床經驗，有較強的臨床分析能力。要利用對職業病科臨床醫護人員臨床實踐的循證，提高診療水平及護理質量，并不斷總結經驗，提高認識，豐富知識。把個人臨床經驗同既往病歷資料、文獻中獲得的最佳證據結合起來，為臨床決策和科研提供真實有效的依據［1，11］。

2．1．4對患者需求的循證臨床路徑的制訂要從保護患者的利益為出發點，提高醫療服務質量及患者的滿意度。因此，要站在患者的角度考慮制定內容的合理性，既要符合科學性、系統性和完整性，又要具有適用性。職業性慢性鉛中毒是一種可防可治的職業病，在為患者提供規范化醫療服務的同時應加強健康教育，將臨床專業知識和患者的愿望結合在一起，確保為患者提供科學地、高質量的臨床護理工作。由于患者的文化水平、生活環境、經濟條件不同，對醫療服務質量的需求不一樣，在臨床路徑文本制定時要兼顧各層次患者的實際需求［12］。

2．2制定臨床路徑文本職業病領域開展臨床路徑仍處在探索階段，為滿足臨床路徑的適用性和病人第一的原則，按照醫療機構臨床路徑制定的標準，結合本院的情況，慢性鉛中毒臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑文本、患者版臨床路徑告知書及慢性鉛中毒臨床路徑實施變異分析表。

2．2．1醫師版臨床路徑文本慢性鉛中毒臨床路徑文本供臨床醫生使用，其制定需要反復討論、論證:首先由職業病科醫護人員根據收集的近3年慢性鉛中毒病例的相關資料，結合醫護人員對慢性鉛中毒診斷治療的臨床經驗，參閱國家鉛中毒診斷治療標準及文獻，制定慢性鉛中毒臨床路徑初稿，包含標準住院流程和醫師版臨床路徑表單。標準住院流程包括:臨床路徑的適用對象、診斷依據、選擇治療方案的依據、標準住院天數、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異及原因分析等。醫師版臨床路徑表單適用對象為職業性慢性鉛中毒，內容含患者一般情況、主要診療工作、重點醫囑、護理工作、變異記錄及原因分析、退出路徑的原因及分析和醫護人員簽名［2］。初稿交院內職業病科醫師及職業病領域專家討論修改，根據專家的討論意見進一步完善慢性鉛中毒的臨床路徑，通過反復多次的討論制定出科學的慢性鉛中毒臨床路徑文本。職業性慢性輕度鉛中毒標準住院天數的確定是根據臨床病歷資料分析結果，結合文獻報道等［5－6，8－10］。職業性慢性輕度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續驅鉛治療2～3個療程，預期住院11～18d;職業性慢性中度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續驅鉛治療3～5個療程，預期住院18～32d。按照臨床路徑文本要求，住院第一天需要完善相關檢查，后根據血鉛、尿鉛、血細胞分析、肝腎功能等檢查結果綜合分析以確定除驅鉛治療藥物以外的輔助用藥。

2．2．2患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本主要是體現患者參與診療的過程，根據醫師版臨床路徑的內容，按照住院診療階段分別制定相關項目。以通俗的語言向患者介紹具體的診療計劃，幫助其了解從入院到出院整個診療過程及預期的治療效果，治療中需得到患者及其家屬的配合，確保能夠順利完成診療計劃，提高治療效果。

2．2．3變異分析記錄臨床路徑實施過程中因為各種原因出現與預期診療計劃的不同均屬于變異，如治療過程中出現并發癥、出院時間的延遲及治療效果的改變等變化。在實施臨床路徑的過程中需將變異記錄下來，分析產生的原因，為進一步完善臨床路徑提供循證基礎，也為職業性慢性鉛中毒診斷標準的修訂提供臨床資料。

2．3臨床路徑的實施與評估

2．3．1實施培訓參照醫院醫療管理模式，醫務科組織成立醫院臨床路徑指導評價小組，對參與臨床路徑工作的全體成員開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓，對職業病科醫護人員重點培訓慢性鉛中毒臨床路徑的文本內容及實施流程，深入了解臨床路徑對于提高醫療質量、縮短平均住院日、減少醫療費用、提高患者滿意度的作用，明確各自的職責。對評價小組成員進行臨床路徑評價目的、內容、方法及結果分析等培訓。

2．3．2臨床路徑的實施臨床路徑的順利實施需要職業病科科主任的重視以及職業病醫師之間、醫護之間和醫患之間的溝通與合作。職業病診斷醫師根據患者職業接觸史、臨床表現及血鉛、尿鉛等實驗室檢查結果進行綜合分析、集體討論確定慢性鉛中毒的診斷，符合路徑的患者進入臨床路徑管理。主管醫師根據醫師版臨床路徑文本結合上級醫師查房意見開醫囑并做好相應記錄，護理人員執行醫囑并記錄。醫護人員對路徑執行過程中出現的變異和退出路徑的原因進行分析、記錄。

2．3．3臨床路徑實施中的評估慢性鉛中毒臨床路徑開始實施后，要定期收集執行醫生、護士在實施過程中遇到的問題和困難，組織討論分析原因，制定改進措施。定期匯總住院天數、醫療費用、治愈率、變異率、患者或家屬滿意度等評估指標資料進行循證分析和評估，對初期制定的慢性鉛中毒臨床路徑的合理性、有效性、科學性進行論證。根據臨床路徑實施中的評估意見對路徑進行不斷修改，在實踐中進行總結，進一步完善臨床路徑。這個過程應定期進行，不斷循環，同時結合國內外最新進展與本院實際情況及時修改、補充和完善臨床路徑，使之更加科學、規范、合理［1，13］。

3討論

臨床路徑的開展實施是持續改進醫療服務質量，保障醫療安全的醫療管理模式，是控制醫療費用不合理增長的有效途徑。國外對臨床路徑的研究與應用處于比較成熟階段，臨床路徑在我國經過近20年的開展應用尚處于發展完善階段。2009年衛生部為積極推進醫療機構臨床路徑工作實施，開展了臨床路徑管理試點工作，將臨床路徑作為醫院改革的重要任務，并把是否開展臨床路徑管理工作納入醫院等級評審的指標。通過對臨床路徑試點工作的開展和300多個病種臨床路徑的應用，取得了良好的成效。衛生部在“十二五”工作任務中，要求各地繼續按照衛生部要求，加大臨床路徑管理工作，擴大實施臨床路徑管理的醫院范圍，逐步增加臨床路徑管理專業和病種數。循證醫學作為醫學研究成果轉化為醫療衛生服務實踐的橋梁，為合理治療程序的制定提供了可能，其中循證問題和循證支持是循證醫學的基礎步驟，也是制定臨床路徑表的重要階段［14］。只有充分遵循循證的原理，才能保證臨床路徑表制定的合理、規范、實用。臨床路徑實施過程中，要求結合實際臨床工作，遵循疾病診治指南、循證醫學的進展不斷調整路徑的實施內容，以便提供給患者新的、最優化的診療方案。

我國目前處在大力發展經濟階段，職業病危害因素仍十分嚴重，職業病發病率呈逐年上升趨勢，而與其他臨床學科相比，職業性疾病診療技術發展相對較慢。在職業病診療活動中，除了職業病診斷標準以外，缺少各種疾病的診療指南，治療過程缺乏標準化、規范化。因此，有必要在職業病專業中開展臨床路徑的制定與實施。職業病專業中臨床路徑的研究起步較晚，目前基本處于接受、熟悉理論的過程，實踐性的臨床路徑尚未開展。重金屬中毒是常見的職業病，慢性鉛中毒在重金屬中毒中占居較高比例，慢性鉛中毒臨床特點符合制定臨床路徑的病種條件。查閱文獻，國內外亦未檢出鉛中毒臨床路徑標準制定與應用研究的文獻報道，結合近年來生活性鉛中毒的病例也逐漸增多，為規范慢性鉛中毒診療活動中的醫療服務行為，提高醫療質量，保障醫療安全，滿足病人知情權，增加病人滿意度，需建立標準化、規范化的鉛中毒診治計劃。而制定慢性鉛中毒的臨床路徑，也是適應醫療衛生改革發展的需求。我院職業病診斷醫師對鉛中毒的診斷和治療積累了一定的經驗，本文以慢性鉛中毒為例，對在職業病專業引入臨床路徑進行了初步探索，旨在促進職業病領域中臨床路徑管理工作的開展實施。

作者：趙風玲 王慧娟 李潔雅 郭偉 余善法 單位：河南省職業病防治研究院