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摘要:目的分析我國職工醫(yī)療互助保險的發(fā)展現(xiàn)狀及問題，為多層次醫(yī)療保障體系中職工醫(yī)療互助保險的完善提供借鑒。方法采取24個省級行政區(qū)(除港澳臺和7個未檢索到省級層面相關(guān)文件的省份)的省級職工醫(yī)療互助保險政策為研究樣本，從統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦形式、繳費標(biāo)準(zhǔn)、保障人群以及補償待遇五個方面進(jìn)行分析。結(jié)果省級職工醫(yī)療互助保險均由省級總工會主管，經(jīng)辦形式以工會自主經(jīng)辦為主，部分地區(qū)(37.5%)委托第三方經(jīng)辦。年繳費標(biāo)準(zhǔn)主要集中在51～100元/年，占到樣本總量的31.8%。部分地區(qū)(54.2%)的職工醫(yī)療互助保險中，對女職工、退休職工及職工家人設(shè)計了針對性保障政策。絕大多數(shù)地區(qū)(70.8%)在職工醫(yī)療互助保險的補償范圍上與基本醫(yī)療保險保持一致，近一半的地區(qū)(54.2%)采取按醫(yī)療費用分段或按住院次數(shù)浮動比例報銷政策。結(jié)論建議職工醫(yī)療互助保險在“省級主管”的基礎(chǔ)上，嘗試“購買服務(wù)”的方式委托第三方機構(gòu)進(jìn)行專業(yè)經(jīng)辦。在“現(xiàn)收現(xiàn)付”向“部分累積”轉(zhuǎn)變的背景下，探索考慮參保人員類型、疾病風(fēng)險等因素的籌資標(biāo)準(zhǔn)精算模型，探索建立不同人群的“梯度化”的保險計劃，在保障范圍上適當(dāng)增加基本醫(yī)保目錄外部分。

關(guān)鍵詞:多層次醫(yī)療保障;職工醫(yī)療互助保險;發(fā)展現(xiàn)狀;完善建議

2020年2月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，“全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。醫(yī)療互助是我國多層次醫(yī)療保險體系中的一部分，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上對“非基本”醫(yī)療需求進(jìn)行補充，旨在補齊基本醫(yī)療保障“短板”［1］，如我國大部分地區(qū)都建立的職工醫(yī)療互助保險、職工重大疾病(特種重病)醫(yī)療互助保障計劃等［2］。因此，職工醫(yī)療互助保險的發(fā)展對建成多層次醫(yī)療保障體系的意義重大。我國現(xiàn)行的職工醫(yī)療互助保險制度始于建國初期［3］，廣大職工自愿參與，通過少量成本投入實現(xiàn)互幫互助、降低風(fēng)險，是職工抵御重特大疾病的有效防線［4］。作為一種較為典型的“相互保險”，潘勤華、周俊(2008)認(rèn)為，社會保險基于低水平、廣覆蓋的原則，商業(yè)保險服務(wù)中高收入水平人群，互助保險填補了社會保險與商業(yè)保險間的空白［5］。對于職工醫(yī)療互助保險，現(xiàn)有研究主要基于部分城市或省份的實施現(xiàn)狀，如對部分城市或省份，如成都市［6］、廣東省［7］及云南省［8］進(jìn)行了分析，鮮有對全國職工醫(yī)療互助保險的開展現(xiàn)狀進(jìn)行的系統(tǒng)研究。本文基于24個省級行政區(qū)的政策文件，從統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦形式、繳費標(biāo)準(zhǔn)、保障人群以及補償待遇五個方面分析我國職工醫(yī)療互助保險的開展情況，根據(jù)現(xiàn)存問題提出建議，為我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中職工醫(yī)療互助保險的完善提供借鑒。

1對象與方法

1.1資料來源

檢索全國各省級行政區(qū)域現(xiàn)階段執(zhí)行的政策文件，排除港澳臺地區(qū)和7個(遼寧、吉林、湖北、江蘇、河南、山東和黑龍江)未檢索到省級職工醫(yī)療互助保險方案的省份，文件主要來源:省級行政區(qū)總工會網(wǎng)站、中國職工保險互助會辦事處網(wǎng)站。

1.2研究方法

1.2.1數(shù)據(jù)分析方法匯總并閱讀對24個省份職工醫(yī)療互助保險的政策文件，提取信息;對統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦形式、保障人群和補償待遇內(nèi)容進(jìn)行語義分析和分類統(tǒng)計;對繳費標(biāo)準(zhǔn)、各分類比例等數(shù)據(jù)采用Excel2016統(tǒng)計處理。1.2.2分析框架作為一種“相互保險”，與一般的保險不同，其本質(zhì)特征是“互助”。因此此類保險具有如下幾點特征:一是保險治理結(jié)構(gòu)需要考慮“成本”;二是保費繳納缺少精算的數(shù)理基礎(chǔ);三是會員身份的取得具有“投保人”和“股東”的雙重身份;四是補償待遇與保費盈虧水平相關(guān)［9］。基于上述理論，本研究從統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦形式、繳費標(biāo)準(zhǔn)、保障人群以及補償待遇五個維度進(jìn)行統(tǒng)計，見表1。

2結(jié)果

2.1統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌層次指具有保費收支自主權(quán)的單位層次。24個樣本均由省級總工會作為總管理機構(gòu)，將保費收支分為省級、市級、縣(區(qū))級和單位四個統(tǒng)籌層次。省級統(tǒng)籌18個，占比75%;市級、縣(區(qū))級和單位統(tǒng)籌各為2個，分別占比8.3%。參見表2。依據(jù)保險理論的“大數(shù)法則”，職工團(tuán)體參加用人單位統(tǒng)籌的醫(yī)療互助保險，能夠直接向單位工會申領(lǐng)互助金，雖靈活方便卻不能有效防范風(fēng)險。而省級統(tǒng)籌由地方總工會設(shè)立專門窗口服務(wù)，用人單位組織職工參加［4］，統(tǒng)一對象、統(tǒng)一方式、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障期限、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一資金管理，具有相對健全的管理體系和極強的風(fēng)險防范能力。因此，大部分地區(qū)選擇省級統(tǒng)籌。

2.2經(jīng)辦形式

經(jīng)辦形式指主管部門實際開展職工醫(yī)療互助保險的方式，包括工會自主經(jīng)辦和委托第三方機構(gòu)經(jīng)辦。工會自主經(jīng)辦占比62.5%;依托中國職工保險互助會地方辦事處經(jīng)辦地區(qū)占比33.3%;1個地區(qū)委托商保公司。見表3。各地職工醫(yī)療互助保險繳費占2020年全國居民人均可支配收入比例主要集中在0.1%～0.4%的區(qū)間，如圖2。總體上，職工醫(yī)療互助保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)處于較低水平。“低繳費”保證了較高的參與度，互助計劃吸引力較大:一項基于廣東省的調(diào)查顯示，在30元的繳費標(biāo)準(zhǔn)下，廣東省重病互助會的參會率在2018年已經(jīng)達(dá)到98%［2］。然而“低繳費”會對基金運行的穩(wěn)定性帶來影響。雖然我國的職工醫(yī)療互助保險采取“現(xiàn)收現(xiàn)付”的籌資模式，但隨著人口老齡化和延遲退休政策發(fā)展，“現(xiàn)收現(xiàn)付”向“部分累積”轉(zhuǎn)變的需求必然提升［11］。由于職工醫(yī)療互助保險是互助組織統(tǒng)一辦理，參保職工無需體檢，因而無法將費用高低與個體風(fēng)險完全對等，這也與此類“相互保險”缺少參保人員類型、疾病風(fēng)險等因素的精算數(shù)理基礎(chǔ)有關(guān)。

2.3保障人群

除了保障在職職工，54.2%的地區(qū)針對女職工、退休職工、職工父母、配偶和子女開展了特殊人群保障。圖3顯示，45.8%的地區(qū)考慮了女職工身份的特殊性，如湖南省開展的女職工特殊疾病保障，保障期內(nèi)參加人患保障六項病種之一可獲一次性10000元補助金。僅有12.5%的地區(qū)考慮了退休職工保障計劃，如上海市“退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”使退休職工連續(xù)參保、應(yīng)保盡保。隨著中國進(jìn)入老齡化社會，老年人群體的健康狀況備受重視，其醫(yī)療需求與健康需求持續(xù)增長［12］，且現(xiàn)有勞動力人口負(fù)擔(dān)日益加重［13］，統(tǒng)籌經(jīng)辦應(yīng)當(dāng)考慮此類保障。對于職工配偶、子女和父母的保障是“家庭聯(lián)保”理念的體現(xiàn)。家庭作為社會單元，配偶、子女和父母的疾病同樣是職工需面對的風(fēng)險因素，此類保障會明顯提高職工幸福感。

2.4補償待遇

補償待遇是指職工醫(yī)療互助保險的保障范圍和補償費用給付方法。前者體現(xiàn)職工醫(yī)療互助保險的保障范圍，后者體現(xiàn)保障水平。2.4.1保障范圍保障范圍方面，17個省份僅保障基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)費用，7個省份不區(qū)分目錄內(nèi)外進(jìn)行補償。如圖4所示。大多數(shù)地區(qū)(70.8%)在職工醫(yī)療互助保險保障范圍上與基本醫(yī)療保險一致，即對職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付后的自付部分進(jìn)行補償(不包括目錄外的個人自費費用，部分省份將目錄內(nèi)乙類藥品個人自付部分也進(jìn)行了排除，如內(nèi)蒙古)。此種操作模式較為簡單:與基本醫(yī)療保險報銷政策銜接，減少對票據(jù)、醫(yī)療文書審核的壓力;排除了目錄外部分高值藥品、高值醫(yī)用耗材，減輕互助保險基金的支出壓力。少部分地區(qū)(29.2%)考慮對目錄外部分費用的報銷，即對職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付后的所有自費醫(yī)療費用補償。此種模式拓展了職工醫(yī)療互助保險的“補充”作用，對目錄外藥品耗材或醫(yī)療服務(wù)項目補償。也增加了互助醫(yī)療保險基金支出的風(fēng)險。因此，相關(guān)省份在費用給付政策上有風(fēng)控措施，如青海省規(guī)定“7萬元以上的高值醫(yī)用耗材費用、各類器官、組織移植的器官源和組織源”等九種費用不與給付。2.4.2待遇政策在待遇政策方面，不同地區(qū)采取不同方式，多數(shù)地區(qū)(54.2%)采取浮動比例報銷政策，根據(jù)金額或按住院次數(shù)分段，如湖南省等;不分段按固定比例報銷的地區(qū)占25.0%，如四川省等;按次或按日領(lǐng)取定額互助金的地區(qū)16.7%，如西藏自治區(qū)等。具體方式見圖5。可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地區(qū)均采取浮動比例報銷的政策，隨著醫(yī)療費用或住院次數(shù)增加而調(diào)高比例，較好實現(xiàn)職工醫(yī)療互助保險對大額醫(yī)療費用支出風(fēng)險的防范作用。對使用“按次或按日領(lǐng)取定額互助金”給付方式的地區(qū)，大多在保障范圍的政策上考慮對目錄外的一些藥品耗材或醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行補償。

3討論

3.1提高經(jīng)辦專業(yè)性，探索委托第三方進(jìn)行經(jīng)辦的管理模式

專業(yè)的經(jīng)辦管理機構(gòu)是提高基金運營效率的重要手段。職工醫(yī)療互助保險目前的經(jīng)辦管理部門大部分為各級工會，工會在保險、投資、醫(yī)療等領(lǐng)域不具有專業(yè)性，而且引進(jìn)專門人才也意味著增加運營成本。因此建議有關(guān)工會考慮委托專業(yè)的經(jīng)辦機構(gòu)，如中國職工保險互助會辦事處、商保機構(gòu)，借鑒基本醫(yī)療保險領(lǐng)域中大病醫(yī)療保險的運營管理經(jīng)驗，省級工會作為管理者制定相關(guān)政策，采取合作并“購買服務(wù)”模式，委托第三方專業(yè)經(jīng)辦。

3.2引入?yún)⒈Ｈ藛T類型、疾病風(fēng)險等因素，科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)參保待遇政策、被保險人疾病風(fēng)險因素、既往理賠數(shù)據(jù)等進(jìn)行精算的結(jié)果。目前職工醫(yī)療互助保險經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)力量較為單薄，普遍采取“低繳費”的運行模式。建議在提高經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)性的前提下通過第三方專業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)搜集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，在籌資標(biāo)準(zhǔn)測算中考慮參保人員類型、疾病風(fēng)險等因素，探索具有普適性的籌資測算模型，為各統(tǒng)籌層次的職工醫(yī)療互助保險基金的平穩(wěn)運行提供保障。

3.3考慮特殊人群，建立“梯度化”的保險計劃

在職工醫(yī)療互助保險“廣覆蓋”的背景下，建議增加特殊人群保險計劃的政策設(shè)計。現(xiàn)階段，我國職工醫(yī)療互助保險對于特殊人群的保障尚存在一定缺口。建議在籌資標(biāo)準(zhǔn)與補償待遇政策的設(shè)計上，建立“普通職工+特殊人群”的“梯度化”保險計劃。對于疾病發(fā)生風(fēng)險較高的退休職工，有條件的地區(qū)可以在繳納一定保費情況下納入保障范圍;對于女性職工，應(yīng)針對其疾病流行病學(xué)特點，適當(dāng)提高相關(guān)醫(yī)療服務(wù)、藥品補償;探索“家庭聯(lián)保”的參保形式，對職工子女、父母及配偶的重特大疾病進(jìn)行補償。

3.4擴大保障范圍，有效補充基本醫(yī)療保險

在多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)中職工醫(yī)療互助保險定位為“補充”。現(xiàn)階段，大多數(shù)省份的補償范圍上與基本醫(yī)療保險一致，不區(qū)分目錄內(nèi)外進(jìn)行補償?shù)牡貐^(qū)較少。建議各地結(jié)合籌資能力，適當(dāng)考慮擴大保障范圍。同時，靈活運用費用給付政策，對目錄外高值藥品耗材或醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行補償時也做好特定高值藥品耗材與醫(yī)療服務(wù)項目的準(zhǔn)入管理，控制基金支出風(fēng)險。

作者：蘇暢 李偉 林書智 單位：中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 中國藥科大學(xué)醫(yī)藥市場準(zhǔn)入政策研究中心