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1臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中課堂互動(dòng)的重要性

課堂互動(dòng)在課堂教學(xué)中是十分重要的一部分，有了互動(dòng)才有交流，有了交流才有溝通，有了溝通才有了解，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)課堂更是如此。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性、邏輯性和推理性非常強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生積極思考、歸納總結(jié)，將先前所學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)中的知識(shí)結(jié)合起來(lái)，才能更好地理解并記憶疾病的病因、病理生理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。尤其在疾病的鑒別診斷中，更需要將診斷學(xué)中的知識(shí)點(diǎn)橫向地聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行歸納分析，從而進(jìn)行診斷及鑒別診斷。因此，教師在進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)通過(guò)課堂提問(wèn)，可以促使學(xué)生思考，回憶以前學(xué)習(xí)的知識(shí)，融會(huì)貫通，將臨床表現(xiàn)與之前學(xué)習(xí)的病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，更好地理解疾病的種種臨床表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)。理解的記憶才能長(zhǎng)久、扎實(shí)，深刻，才能得心應(yīng)手地運(yùn)用于臨床，使之在臨床實(shí)踐中進(jìn)行正確的診斷及鑒別診斷。同時(shí)，教師通過(guò)課堂提問(wèn)中學(xué)生的反饋，及時(shí)了解學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握水平，課堂要點(diǎn)及難點(diǎn)領(lǐng)會(huì)情況。對(duì)于普遍性的問(wèn)題在課堂上予以著重剖析講解，對(duì)于個(gè)別問(wèn)題可以課后進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)。醫(yī)學(xué)知識(shí)艱深難懂，前后關(guān)聯(lián)密切，每個(gè)學(xué)生的基礎(chǔ)水平、理解力、領(lǐng)悟力又各不相同，課堂中學(xué)生反饋尤為重要，能使教師適時(shí)掌握學(xué)生動(dòng)態(tài)，因材施教。因此臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的課堂互動(dòng)不但可促使學(xué)生思考、加深對(duì)知識(shí)的理解及記憶。又可使教師掌握學(xué)生動(dòng)態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)。

2臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中課堂互動(dòng)的策略

2.1課堂互動(dòng)要圍繞臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)

支氣管哮喘課程中哮喘定義的講解是教學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。因?yàn)橄亩x中包含了哮喘的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、肺功能檢查特點(diǎn)以及哮喘的本質(zhì)，內(nèi)容眾多，深刻理解了哮喘的定義才能掌握哮喘的本質(zhì)。教師在講解這一部分內(nèi)容時(shí)可多設(shè)立些課堂提問(wèn)，如參與哮喘發(fā)病的細(xì)胞組分有哪些，哮喘的發(fā)病機(jī)制是什么？哮喘的臨床表現(xiàn)是什么？哮喘的氣道阻塞特點(diǎn)是什么？哮喘的本質(zhì)是什么？通過(guò)這些問(wèn)題加深學(xué)生對(duì)哮喘定義的理解，通過(guò)這些問(wèn)題使學(xué)生掌握哮喘這一章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同樣通過(guò)這些提問(wèn)的反饋可以使教師了解學(xué)生對(duì)于哮喘這個(gè)疾病的了解是否深入，是否已經(jīng)掌握了哮喘的要點(diǎn)[5-6]。

2.2課堂互動(dòng)要把握合理的時(shí)機(jī)

教師在課堂上要選擇合適的時(shí)機(jī)和學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)，才能達(dá)到教學(xué)目的。據(jù)既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)一般多選擇在以下幾種情況時(shí)：

（1）學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒需要被激發(fā)調(diào)動(dòng)時(shí)。教學(xué)剛開(kāi)始，學(xué)生的情緒大多處于平靜、期待的狀態(tài)，想讓學(xué)生馬上進(jìn)入本堂課的情境之中，就要設(shè)計(jì)一些新穎有趣的問(wèn)題來(lái)導(dǎo)入，誘發(fā)學(xué)生的參與意識(shí)。

（2）研究、探討新的知識(shí)時(shí)。在學(xué)生尚不明確新的知識(shí)或尚未了解新的知識(shí)時(shí)，代表性的問(wèn)題可以使學(xué)生明確本堂課學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。

（3）研究目標(biāo)不明，思維受阻時(shí)。在學(xué)生的學(xué)習(xí)出現(xiàn)盲區(qū)或者思維受阻時(shí)，及時(shí)的問(wèn)題可以引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，開(kāi)啟他們的思維的閘門(mén)

（4）自我學(xué)習(xí)感覺(jué)滿足時(shí)。當(dāng)一堂課的教學(xué)任務(wù)快要完成或已經(jīng)完成的時(shí)候，拓展性的問(wèn)題可以啟示他們的不斷探索和研究，讓他們得到更好的發(fā)展。但是，教師在課堂上千萬(wàn)不能隨便提問(wèn)，更不能為了懲罰學(xué)生而問(wèn)問(wèn)題。

2.3課堂互動(dòng)要面向全體學(xué)生

每個(gè)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)水平和理解能力不同，教師在進(jìn)行課堂提問(wèn)時(shí)不應(yīng)該只考慮學(xué)習(xí)好的學(xué)生，更應(yīng)該重視學(xué)習(xí)較差的學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解力。例如，學(xué)習(xí)新的知識(shí)前，作為教師可以先讓學(xué)生回顧一下之前與之相關(guān)的知識(shí)，此時(shí)教師所提的問(wèn)題應(yīng)難易適中、不宜過(guò)深，能帶動(dòng)全班每個(gè)學(xué)生都積極地思考。這樣由淺入深，引出要學(xué)習(xí)的新知識(shí)。作為教師，既要掌握全體同學(xué)對(duì)知識(shí)的普遍掌握水平，又要了解基礎(chǔ)較差的同學(xué)對(duì)知識(shí)的掌握程度，以便進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)。在互動(dòng)中老師要盡可能多提問(wèn)學(xué)習(xí)成績(jī)較差的學(xué)生，吸引這些同學(xué)的注意力，提高他們的積極性，這樣才能一個(gè)也不落下，從而推動(dòng)全體同學(xué)的進(jìn)步。

2.4課堂互動(dòng)要注意聯(lián)系實(shí)際

教師在日常教學(xué)中要注意與臨床實(shí)際相結(jié)合，讓學(xué)生能學(xué)以致用，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思路。比如，教師問(wèn)學(xué)生如果遇到一位急性起病，高熱、咳嗽、咳痰的患者，考慮有哪些可能，需要做哪些檢查來(lái)明確診斷，需要和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷。像這樣的問(wèn)題，學(xué)生在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到，如果在課堂中通過(guò)課堂提問(wèn)讓學(xué)生主動(dòng)去思考，教師深入淺出逐漸引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維，開(kāi)闊思路，進(jìn)行診斷及鑒別診斷，這樣今后在臨床工作中再遇到類似的問(wèn)題，學(xué)生就不至于束手無(wú)策了，就能按照教師傳授的臨床知識(shí)，運(yùn)用正確的臨床思路去思考、從而進(jìn)行診斷及鑒別診斷了。因此，教師在授課中要結(jié)合所學(xué)知識(shí)點(diǎn)多提問(wèn)一些臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題，多講解一些臨床案例，既能引起學(xué)生的興趣，使學(xué)生記憶深刻，又能引導(dǎo)學(xué)生正確的臨床思維，為學(xué)生將來(lái)踏入臨床打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。教師亦能在與學(xué)生的互動(dòng)中了解學(xué)生的興趣所在，因勢(shì)利導(dǎo)，充分培養(yǎng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣。

2.5注意靈活變換互動(dòng)技巧

教師在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行課堂互動(dòng)時(shí)要掌握多種互動(dòng)技巧，不要固定一種提問(wèn)方式，這樣較單調(diào)，易引起學(xué)生的厭煩，不能吸引學(xué)生的課堂注意力。筆者在自身教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)的互動(dòng)技巧有以下幾種：

（1）直接課堂提問(wèn)：比如，對(duì)于肺炎按解剖結(jié)構(gòu)分類可以分為哪幾種肺炎這個(gè)問(wèn)題，因?qū)W生有之前病理學(xué)的基礎(chǔ)，就可以直接提問(wèn)讓學(xué)生回答，從而達(dá)到溫故的目的；

（2）間接提問(wèn)：間接提問(wèn)一般適用于啟發(fā)學(xué)生思考的問(wèn)題，比如，要讓學(xué)生思考右肺中葉綜合征的原因，可以先提問(wèn)學(xué)生右側(cè)中葉支氣管走形特點(diǎn)是什么，根據(jù)右側(cè)中葉支氣管走形特點(diǎn)來(lái)啟發(fā)學(xué)生去思考為什么容易發(fā)生右肺中葉綜合征，從而深刻理解右肺中葉綜合征的原因；再比如，要讓學(xué)生思考社區(qū)獲得性肺炎的治療，可以先提問(wèn)學(xué)生社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體有哪些，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體來(lái)啟發(fā)學(xué)生去思考它的治療原則；

（3）反問(wèn)：反問(wèn)主要是用于檢查學(xué)生掌握知識(shí)準(zhǔn)確程度的提問(wèn)方式，比如，在提問(wèn)慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，教師可以用反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作3個(gè)月，反復(fù)2年以上就可以診斷慢性支氣管炎來(lái)干擾學(xué)生，在學(xué)生回答出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)進(jìn)行反問(wèn)，讓學(xué)生明白診斷慢性支氣管炎必需除外結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等其它引起慢性咳嗽、咳痰的疾病，以達(dá)到牢固掌握慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的；再比如，在提問(wèn)II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，教師可以問(wèn)氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓大于50mmHg就可以診斷II型呼吸衰竭嗎？在學(xué)生回答出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)進(jìn)行反問(wèn)，讓學(xué)生明白診斷II型呼吸衰竭必需在海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的情況下，這樣學(xué)生可以牢固掌握II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（4）追問(wèn)：學(xué)生在回答完問(wèn)題后，教師進(jìn)一步追問(wèn)學(xué)生，從而讓學(xué)生更深入地進(jìn)行思考。比如，教師在提問(wèn)哮喘的定義時(shí)，當(dāng)學(xué)生回答完畢可以追問(wèn)學(xué)生“哮喘的本質(zhì)是什么”，學(xué)生進(jìn)一步思考哮喘的本質(zhì)（在哮喘的定義中對(duì)哮喘的本質(zhì)做了一定的闡述），這樣可以幫助學(xué)生加深對(duì)哮喘這個(gè)疾病的理解。課堂互動(dòng)中除了教師采用不同的提問(wèn)方式，學(xué)生亦可以提出自己的問(wèn)題。教師應(yīng)積極鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，包括尚未理解的知識(shí)點(diǎn)、關(guān)于疾病研究的前沿進(jìn)展以及生活中的實(shí)際案例討論。教師鼓勵(lì)學(xué)生積極思考，和同學(xué)進(jìn)行熱烈討論，給同學(xué)答疑解惑。對(duì)于疑難的問(wèn)題，教師可以安排大家課后查文獻(xiàn)，追蹤新進(jìn)展，下一堂課繼續(xù)討論。這樣可以培養(yǎng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣，調(diào)動(dòng)大家積極思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，養(yǎng)成活躍的，互動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍。臨床醫(yī)學(xué)教師還可以采用病例討論的形式，尤其是對(duì)于一些典型的臨床病例組織學(xué)生進(jìn)行討論。教師可以就本堂課講授的知識(shí)點(diǎn)，選擇典型的臨床病例，組織學(xué)生進(jìn)行討論，集思廣益，暢所欲言。這樣不但可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、開(kāi)闊思路，而且可以學(xué)以致用，鍛煉臨床思維。總之，臨床醫(yī)學(xué)教師應(yīng)靈活變換互動(dòng)技巧，提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣，對(duì)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。課堂上老師要審時(shí)度勢(shì)，及時(shí)、積極地評(píng)價(jià)學(xué)生的回答，明確觀點(diǎn)，從而優(yōu)化學(xué)生原有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)；回答正確的，予以積極肯定；回答錯(cuò)誤的或不全面的也給予及時(shí)調(diào)整、糾正，這樣師生在課堂上做到充分的互動(dòng)。課堂互動(dòng)是課堂教學(xué)中重要的一部分，臨床醫(yī)學(xué)教師要重視課堂教學(xué)中的課堂互動(dòng)。通過(guò)提問(wèn)促進(jìn)學(xué)生不斷思考、通過(guò)提問(wèn)促進(jìn)學(xué)生融會(huì)貫通、通過(guò)提問(wèn)促進(jìn)學(xué)生牢固掌握知識(shí)；通過(guò)反饋促進(jìn)教師不斷思考，通過(guò)反饋促進(jìn)教師深入了解學(xué)生，掌握學(xué)生動(dòng)態(tài)，不斷積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)相長(zhǎng)。總之，充分發(fā)揮課堂互動(dòng)的作用，讓學(xué)生在問(wèn)題中思考、在問(wèn)題中進(jìn)步，從而鍛煉學(xué)生的思維，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。讓教師在提問(wèn)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，從而因勢(shì)利導(dǎo)，實(shí)施個(gè)體化教學(xué)。

作者：蔣延文龐莉單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院