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1資料與方法

1.1一般資料

收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科2001年7月至2004年7月(作者在讀研究生期間)，臨床診斷為慢性鼻竇炎病人并經(jīng)CT確認的844例資料，從冠狀位中挑選以2mm層厚保存的CT掃描資料90例病人，其中男48例，女42例；年齡18～72歲。對照組30例非鼻竇炎病人為突發(fā)性耳聾20例，慢性中耳乳突炎10例，其中男13例，女17例；年齡25～65歲。

1.2CT掃描條件

CT機為SEIMENSSOMATOMPLUS_S型。病人取仰臥頭過伸位，以聽-眥線為基線，掃描平面與硬腭垂直，以2mm層厚連續(xù)薄層掃描，范圍由鼻前棘至蝶竇后緣。窗寬為400Hu，窗位40Hu，電流210mA,電壓120kV。未采用增強掃描。

1.3測量方法

參照Ummat等［4］和Medina等［5］的方法進行觀察測量。測量器材為EIMENSSOMATOMPLUS_S型CT工作站上的電腦尺（準確度0.1mm）。觀察鉤突與中鼻甲的最短骨性距離。測量指標多數(shù)在第10～20層之間即距前鼻棘約20～40mm之間。鼻前棘至蝶竇后緣大約7cm左右，以2mm為一層進行掃描，每個病人約含30～40幅CT圖像，鉤突平均長為14～20mm，大約第10層面開始出現(xiàn)至20層面消失。顯示鉤突與中鼻甲骨性標志各個層面上分別測量它們之間的距離。可得10～20個數(shù)據(jù)，取最小值作為鉤突與中鼻甲的最短骨性距離。

1.4鼻竇炎分型

根據(jù)CT資料把侵犯上額竇、前組篩竇及額竇的定為前組鼻竇炎，同時侵犯后組篩竇及蝶竇的為全組鼻竇炎。把90例慢性鼻竇炎分為前組鼻竇炎和全組鼻竇炎兩組。其中前組鼻竇炎33例，全組鼻竇炎57例。

2結(jié)果

鉤突與中鼻甲的最短骨性距離測量數(shù)據(jù)見表1，2；鼻竇炎組與非鼻竇炎組之間,中鼻道骨性寬度的差異及全組鼻竇炎組與前組鼻竇炎組之間差異無顯著性（P＞0.05）。表1鼻竇炎和非鼻竇炎病人測量值(略)表2前組鼻竇炎與全組鼻竇炎的測量值(略)

3討論

事實上，鉤突和中鼻甲的解剖變異，例如鉤突內(nèi)傾、外翻、氣化、高度改變，或者中鼻甲氣化、曲線反常，都會影響中鼻道寬度，后者也可以以鉤突與中鼻甲之間的距離來進行量化描述。國內(nèi)外學(xué)者對鉤突及中鼻甲的研究大多采用直觀描述的方法［6］。中鼻道的寬度，也就是鉤突與中鼻甲的骨性距離測量；郎軍添等［7］曾經(jīng)報道，他的測量方法是在第10層，即大約鉤突剛開始出現(xiàn)的層面，距前鼻棘約20mm,沿鉤突內(nèi)上端作一水平線，測量該線上鉤突尖端至中鼻甲外側(cè)面的距離。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻竇炎與非鼻竇炎之間差異無顯著性。郎軍添等測量的是固定層面上鉤突與中鼻甲之間的距離，不一定為最短距離。本研究試圖測量鉤突與中鼻甲之間的最短距離。因此，作者設(shè)計了測量方法，測量冠狀位CT片上的多個層面，一般為10～20層，距前鼻棘20～40mm，可得10～20數(shù)據(jù)，取最小值作為鉤突與中鼻甲之間的最短骨性距離。作者發(fā)現(xiàn)，鼻竇炎組與非鼻竇炎組比較，中鼻道的骨性寬度差異無顯著性。而且在鼻竇炎病人中，全組鼻竇炎與前組鼻竇炎比較差異也無顯著性。說明中鼻道的骨性寬度與慢性鼻竇炎有無、以及程度的輕重?zé)o相關(guān)。

骨性寬度與鉤突和中鼻甲的解剖變異有直接的關(guān)系。鉤突位于淚骨、篩骨、額骨、上頜骨的交界處，其比鄰關(guān)系十分復(fù)雜。鉤突的頭端向上附著方式有三種：（1）向上連接篩板；（2）向內(nèi)附著中鼻甲；（3）向外附著于紙樣板。廖建春等［2］報道鼻竇炎患者中附著于紙樣板的鉤突比例明顯偏高，而非鼻竇炎中三種類型大致相同。此外，鉤突的高度（篩漏斗的長度）鉤突的角度（鉤突的長軸與鼻腔外側(cè)壁的夾角）在鼻竇炎組與非鼻竇炎組中有明顯差異。中鼻道的骨性寬度和鉤突的高度以及鉤突的角度有相關(guān)性。中鼻甲附著于鼻腔外側(cè)壁，位于上下鼻甲之間，平均長為39mm，寬為11mm。其游離緣彎曲，中鼻甲的形狀改變主要有氣化和曲線反常。中鼻甲曲線反常是指中鼻甲后部與前部相近，出現(xiàn)過度外擴現(xiàn)象，造成中鼻甲堵塞中鼻道，從而容易發(fā)生慢性鼻竇炎。中鼻甲氣化是中鼻甲最常見的解剖變異，通常多數(shù)被后篩氣化，氣化中鼻甲和曲線反常都可以影響中鼻道的寬度，影響竇口鼻道復(fù)合體的引流。以此推測，鉤突與中鼻甲之間最短的骨性距離，也就是骨性中鼻道的寬度可能與慢性鼻竇炎的發(fā)生相關(guān)。

本研究并未證實該理論上的推測，說明在慢性鼻竇炎病人中，中鼻道的骨性狹窄可能并不存在，可能以軟組織腫脹擠壓引起的狹窄為主，從這個意義上講鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療時并不一定需要切除某些骨性結(jié)構(gòu)，例如鉤突。傳統(tǒng)的治療慢性鼻竇炎的手術(shù)，部分切除中鼻甲不可缺少。內(nèi)鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎時，切除鉤突是第一步，中鼻甲在大多情況下可以保留。隨著對慢性鼻竇炎病人中鼻道骨性狹窄是否存在有了進一步認識后，鉤突切除的必要性也值得討論。可能有些鼻竇炎病人確實存在解剖變異，如鉤突、中鼻甲、篩泡。這些解剖變異可能也確實造成了中鼻道骨性狹窄，不僅容易發(fā)生鼻竇炎，而且使鼻竇炎難治。但是反復(fù)的鼻竇炎繼發(fā)性改變，使中鼻道軟組織腫脹、增厚、息肉樣變，軟組織的擠壓是否可能使原來存在的骨性狹窄又變寬？如果是這樣，那么理論上說全組鼻竇炎與前組鼻竇炎的骨性中鼻道應(yīng)該存在差異，然而實際測量結(jié)果兩者之間差異無顯著性，這就又引出一個問題，是否本實驗的敏感度不夠高，或者病人數(shù)不夠多，兩組病人的個體差異比較大，冠狀位的CT薄層掃描仍然不夠薄等。將來是否可以運用三維立體成像來進行更準確的測量，所有這些問題都有待于進一步探討。