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1資料與方法

1.1一般資料

本院2004年9月至2008年8月共收治重型顱腦損傷患者91例，其中合并大面積肺損傷21例，其中男14例，女7例，平均年齡46歲，其中車禍致傷9例；墜落傷或跌傷8例，其他原因5例。本組患者均無慢支及肺氣腫等疾病史，排除有明顯胸、肺部損傷。本組患者就診時均有不同程度休克，21例患者傷后均有持續(xù)昏迷，昏迷時間12h～17d。

1.2治療方法

本組21例患者除積極治療原發(fā)病（手術(shù)清除血腫、減壓、脫水等），對預(yù)計昏迷時間較長的患者均建議早期氣切（傷后或術(shù)后1～3d內(nèi)）。休克患者來院時立即建立2～3條靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，同時進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。有顱內(nèi)占位征象或腦疝表現(xiàn)經(jīng)CT檢查定位，即行開顱血腫清除。胸腔內(nèi)出血行胸腔閉式引流，進(jìn)行性血胸則行開胸探查。本組有17例昏迷時間＞3d者行氣切術(shù)。預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及補(bǔ)足營養(yǎng)熱量等。給予抗生素預(yù)防、治療感染，霧化吸入及加強(qiáng)氣道護(hù)理。

2結(jié)果

按GOS評定標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好9例，中殘5例，重殘7例。

3討論

大量資料報道重型顱腦損傷合并肺損傷易導(dǎo)致ARDS。隨著各種事故造成人員傷害的不斷發(fā)生，復(fù)合性顱腦損傷應(yīng)予高度重視，既要注意重型顱腦損傷的嚴(yán)重性，又要重視胸肺損傷的危害性，二者之間可互相影響，直接關(guān)系到傷者的預(yù)后及生存質(zhì)量。早期因顱腦損傷的危重，而掩蓋或忽視胸肺損傷的存在。當(dāng)成功地?fù)尵然蛱幚盹B腦損傷，如顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣或腦內(nèi)減壓以及常規(guī)治療措施，仍存在與顱內(nèi)高壓不相吻合的癥狀和體征，如:心率加快、SaO2、PaO2低于正常，發(fā)紺、煩躁等，應(yīng)綜合分析病情，查出周圍性呼吸困難原因，盡早行肺部CT及X線檢查，以了解是否存在肋骨骨折、血?dú)庑丶胺螕p傷的可能。肋骨骨折、血?dú)庑乜尚行赝夤潭靶厍婚]式引流。肺損傷在不影響通氣或氣體交換障礙時，一般1～2h可自行愈合。當(dāng)大面積肺損傷時，隨著炎癥的發(fā)生及血性液的滲出，導(dǎo)致肺部通氣和氣體交換障礙，而發(fā)展為ARDS，預(yù)后很差，死亡率高達(dá)50%以上。其主要機(jī)制為:肺大面積損傷后，炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子作用，引起肺毛細(xì)血管損傷，滲透性增加和微血栓形成，肺泡上皮損傷，肺表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成致肺不張，從而引起的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。臨床上主張應(yīng)盡早行氣管切開，予呼吸機(jī)高濃度正壓給氧，保持呼吸道通暢，監(jiān)測SaO2、PaO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，以調(diào)節(jié)臨床用藥、呼吸機(jī)的頻率、潮氣量等各種參數(shù)，并適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮藥及激素治療，減少炎性滲出，降低肺組織細(xì)胞的通透性。單純的肺損傷處理較為簡單，當(dāng)合并重型顱腦損傷時，因肺泡通氣或氣體交換障礙，而加重腦組織持續(xù)性缺氧，形成大面積腦水腫、腦梗塞，導(dǎo)致不可逆的肺腦綜合征惡性循環(huán)，作為一名基層的神經(jīng)外科醫(yī)師，綜合分析病情，早期診治，尤為重要。在搶救顱腦損傷的同時，應(yīng)高度重視復(fù)合傷的存在，以提高傷者的生存質(zhì)量，降低死亡率，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。