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【關(guān)鍵詞】腎病綜合征

腎病綜合征（NS）是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，部分患者經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療緩解，但其中仍有30%～50%激素治療無(wú)效或激素依賴(lài)或反復(fù)發(fā)作，因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥，屬所謂的難治性腎病綜合征（RNS）［1］。其病理類(lèi)型多為膜型腎病（MN）、膜增殖性腎炎（MPGN）、系膜增殖性腎炎（MPGSN）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）和微小病變型（MCD）等；病變常進(jìn)展為腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致慢性腎衰，最終發(fā)展為終末期腎病，呈不可逆轉(zhuǎn)的病理類(lèi)型，預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量［2］，因而，成為世界醫(yī)學(xué)研究攻克的難題。中醫(yī)對(duì)RNS的認(rèn)識(shí)見(jiàn)于“水腫”、“尿血”、“虛勞”等病中，近年來(lái)，一些新的治療藥物和方法被應(yīng)用于臨床，大大提高了臨床緩解率。本文就近7年的中醫(yī)藥治療概況綜述如下。

1辨證施治

RNS因累及多個(gè)臟腑,病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,故臨床分型變化較多，通過(guò)辨證論治可以提高中醫(yī)治療RNS的療效。張氏［3］從仲景學(xué)說(shuō)尋找治療RNS的方藥，按仲景《傷寒論》學(xué)說(shuō)將患者分為兩型，陽(yáng)虛邪伏型和陰虛邪伏型。陽(yáng)虛邪伏型用五苓散合麻黃附子細(xì)辛湯加味溫陽(yáng)托邪；陰虛邪伏型用豬苓湯合葛根芩連湯加味養(yǎng)陰托邪。結(jié)合小劑量激素治療難治性腎綜患者32例，完全緩解6例，基本緩解10例，部分緩解6例，總有效率68%。楊霓芝教授［4］在RNS的治療上強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施,以益氣活血為基本法,方可選桃紅四物湯加減。分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，方藥:疏鑿飲子合桃紅四物湯加減；水濕浸漬型，方藥:五皮飲合桃紅四物湯加減；陽(yáng)虛水泛型，方藥:陽(yáng)和湯合桃紅四物湯加味；脾虛濕困型，方藥:實(shí)脾飲合桃紅四物湯加減；風(fēng)水相搏型，方藥:越婢加術(shù)湯合桃紅四物湯加減。其中屬脾腎陽(yáng)虛兼水濕、瘀血證者,予以溫陽(yáng)益氣、利水活血,采用清代王洪緒《外科證治全生集》中的名方陽(yáng)和湯為主,加味成加味陽(yáng)和湯沖劑對(duì)24h蛋白尿、血清白蛋白、血膽固醇、甘油三酯等均具有明顯改善,臨床療效肯定,總有效率達(dá)84.8%。張氏［5］根據(jù)著名中醫(yī)腎病專(zhuān)家鄒燕勤教授的治療難治性腎綜經(jīng)驗(yàn)，將RNS辨證分為:脾腎氣虛證，治以健脾補(bǔ)氣益腎,方選參苓白術(shù)散加減;脾腎陽(yáng)虛證，治以溫運(yùn)脾腎,方選右歸丸加減;肝腎陰虛證，治以滋腎柔肝養(yǎng)陰,方選杞菊地黃丸加減;氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰,方選四君子湯合六味地黃丸加減;陰陽(yáng)兩虛證:治以溫養(yǎng)元陽(yáng),補(bǔ)益真陰,方選全鹿丸加減。治療RNS65例，結(jié)果完全緩解21例,總有效率86.2%。

2辨病論治(專(zhuān)病專(zhuān)方)

專(zhuān)病專(zhuān)方在臨床研究中占有重要地位,近年有關(guān)本病的專(zhuān)方研究報(bào)道較多。周氏［6］采用益腎健脾法為主，自擬方益腎健脾飲為主，并辨證隨癥加味，治療32例RNS患者，治愈4例，完全緩解11例，部分緩解13例，無(wú)效4例，總有效率87.5％。呂氏［7］等以益氣活血、利濕清熱解毒為大法，自擬補(bǔ)氣活血湯，隨癥加減，對(duì)40例口服激素半年以上無(wú)效的RNS患者進(jìn)行治療，完全好轉(zhuǎn)8例，基本好轉(zhuǎn)10例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效7例，總好轉(zhuǎn)率80.25％。魏氏［8］根據(jù)本病在病變中出現(xiàn)的痰、瘀、水互結(jié)的病理機(jī)制,自擬健脾益腎豁痰化瘀方治療RNS48例,并設(shè)華法林鈉為對(duì)照組32例對(duì)比。結(jié)果:治療組總有效率73.58%,對(duì)照組總有效率42.85%,P＜0.05,差異有顯著性,提示該方法對(duì)本病具有抗凝、降尿蛋白、降血脂、升高密度脂蛋白(HDL)的功效。陳氏［9］等探討桃紅四物湯加味方治療RNS的療效，將86例RNS患者隨機(jī)分為兩組。治療組在西醫(yī)治療同時(shí)配合以桃紅四物湯為基本方的中醫(yī)辨證加減治療;對(duì)照組單純西醫(yī)治療,觀察比較兩組的臨床療效。結(jié)果治療組總緩解率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01),治療組較對(duì)照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低(P＜0.01)。

3對(duì)癥治療

3.1水腫李氏［10］認(rèn)為該病與脾腎關(guān)系密切，泛溢肌膚之水濕為病理產(chǎn)物,纏綿難解,且該病存在高凝狀態(tài)，從而提出健脾溫腎、利濕活血的綜合治法。凡首診未用激素及細(xì)胞毒類(lèi)藥物者給單服中藥治療。若已使用者在服中藥的同時(shí)逐漸減量。水腫甚者加豬苓、赤小豆,并適當(dāng)配服西藥利尿劑;汗出多者加防風(fēng)、牡蠣;小便不利者合六一散。治療62例RNS,治愈42例,緩解12例,效差8例。

3.2蛋白尿楊氏［11］認(rèn)為久病氣虛(陰虛)不運(yùn),血行不暢而氣虛血滯,導(dǎo)致濕阻血瘀互相蘊(yùn)結(jié),虛者更虛,實(shí)者更實(shí),是RNS蛋白尿難治療機(jī)理之一，治以益氣健脾、溫腎,佐以活血化瘀、清熱利濕。治療難治性腎病綜合征38例，完全緩解20例,總有效率達(dá)86.84%。張氏［12］認(rèn)為RNS蛋白尿是脾腎氣虛、精微下滲所致，故宜健脾益氣、補(bǔ)腎填精為主，使用自擬仙黃散治療RNS蛋白尿25例，結(jié)果有12例完全緩解，總有效率為80%。方氏［13］看到RNS患者在多次使用激素及細(xì)胞毒藥物后,出現(xiàn)頭痛、口苦、口干、小便淋濁等癥狀,認(rèn)為此癥多由激素及細(xì)胞毒藥物耗氣傷陰、濕濁內(nèi)生、蘊(yùn)結(jié)肝膽而致。濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽,擾動(dòng)肝火,肝火亢盛,迫使蛋白漏出。采用龍膽瀉肝湯治療18例RNS患者，結(jié)果完全緩解11例,總緩解率為88.9%。

3.3高粘血癥葛氏［14］認(rèn)為RNS患者存在高血粘綜合征,這與中醫(yī)對(duì)血瘀證的認(rèn)識(shí)相近。由于瘀血的形成,影響了臟腑正常化生陰液、精血的功能,加上外源性激素的作用與影響,導(dǎo)致濕熱壅盛而更易傷陰耗氣，因此主張采用養(yǎng)陰清利治法。觀察養(yǎng)陰清利法對(duì)激素不敏感或激素依賴(lài)型RNS撤減激素的臨床療效,采用由太子參、女貞子、枸杞子、麥冬、生地黃、石韋、白花蛇舌草、銀花、蟬蛻、益母草、川芎、菟絲子等藥物組成的基本方治療28例NS患者，結(jié)果基本緩解7例,部分緩解13例,緩解率達(dá)71.4%。曹氏［15］觀察益母草注射液治療小兒難治性腎病綜合征伴高凝狀態(tài)的療效。將41例難治性腎病綜合征合并高凝狀態(tài)的患兒隨機(jī)分為A、B兩組,并給予激素和免疫抑制劑治療。A組(治療組)21例加用益母草注射液抗凝治療;B組(對(duì)照組)20例,口服雙嘧達(dá)莫。結(jié)果:治療組血粘度指標(biāo)較治療前顯著下降,且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。治療組凝血酶原時(shí)間、白陶土部分凝血活酶時(shí)間有18例恢復(fù)正常,而對(duì)照組僅有6例恢復(fù)正常,兩組間差異有非常顯著性(P＜0.01)。治療前治療組血清蛋白為(14.2±4.9)g/L、膽固醇為(11.6±2.9)mmol/L、尿蛋白定量為(5.3±3.6)g/24h;治療8周三項(xiàng)指標(biāo)分別為(33±2.9)g/L、(6.8±0.9)mmol/L及(0.6±0.8)g/24h;三項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組,兩組相比差異有非常顯著性(P＜0.01)。

4中西醫(yī)結(jié)合治療

目前已有不少學(xué)者經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合治療難治性腎病,可明顯提高療效。張氏［16］采用補(bǔ)腎活血法治療RNS67例,采用補(bǔ)腎活血法配合常規(guī)西醫(yī)治療,對(duì)照組68例常規(guī)治療。結(jié)果:治療組總有效率92.5%,對(duì)照組47.1%。梁宏正教授［17］集數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn),采用腎綜固本湯辨證施治。選用66例RNS患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組只使用西藥治療,治療組同時(shí)使用中西藥治療。治療組與對(duì)照組治療前后的24h尿蛋白、血漿白蛋白、甘油三酯、膽固醇、ATPP、血小板對(duì)比,各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),治療后均好于治療前。而治療組與對(duì)照組比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),前者優(yōu)于后者。起效時(shí)間、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),治療組起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組,不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。楊氏［18］采取分階段應(yīng)用中藥配合激素治療成人RNS：首始階段治療當(dāng)壯水制陽(yáng),以滋陰清熱為主,用知柏地黃湯或二至丸加減；激素減量階段宜溫陽(yáng)健脾,用金匱腎氣丸或參苓白術(shù)散加減；激素維持階段應(yīng)益氣溫腎,用六味地黃丸或右歸丸合參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減。各階段均加用活血化瘀藥,如:丹參、益母草等。治療33例,總有效率87.8%。黃氏［19］采用六味地黃湯加味合丹參注射液為主,配合小劑量強(qiáng)的松維持的方法，治療出現(xiàn)腎陰虧虛表現(xiàn)的RNS30例,總有效率為86.67%。蔡氏［20］采用黃芪、當(dāng)歸輔以五聯(lián)療法(潑尼松、潘生丁、卡托普利、環(huán)磷酰胺、肝素)治療RNS51例,總有效率為84.3%。

5小結(jié)

臨床實(shí)踐證明中醫(yī)辨證用藥有調(diào)理陰陽(yáng)平衡、提高機(jī)體對(duì)激素敏感性及增強(qiáng)激素療效等作用,同時(shí)具有防止或減少激素撤減過(guò)程出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象,并改善臨床癥狀,提高療效和緩解率。但由于RNS病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,難治與否同患者的病理類(lèi)型相關(guān),因此,如何結(jié)合病理檢查,臨床上設(shè)立對(duì)照組,運(yùn)用先進(jìn)的檢測(cè)手段以及從實(shí)驗(yàn)方面闡明中醫(yī)治療難治性腎病綜合征的機(jī)理,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高該病治療的近期和遠(yuǎn)期療效,是今后研究發(fā)展的方向。因此應(yīng)該重視中醫(yī)藥在治療中的作用,加以研究和開(kāi)發(fā),尋求進(jìn)一步的治療方法,仍是今后的一個(gè)重大課題。