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作者：胡飛尚希福孔榮方詩(shī)元童元

【摘要】［目的］探討腕部軟組織腫塊的診斷及常見(jiàn)腫塊的手術(shù)方法。［方法］回顧性分析本院自1993年1月～1994年6月開(kāi)展的132例腕部軟組織腫塊切除手術(shù)，比較術(shù)前診斷與病理診斷，分析手術(shù)并發(fā)癥。［結(jié)果］132例腫塊包括腱鞘囊腫110例，非腱鞘囊腫22例，共涉及11種疾病，術(shù)前診斷正確率86.4%，其中腱鞘囊腫與非腱鞘囊腫術(shù)前診斷正確率分別為95.5%和40.9%。所有病例均采用手術(shù)治療，術(shù)后隨訪2年，5例失訪，治愈123例、復(fù)發(fā)3例，死亡1例，切除掌側(cè)腫塊6例出現(xiàn)并發(fā)癥，切除背側(cè)腫塊2例出現(xiàn)并發(fā)癥。［結(jié)論］腕部軟組織腫塊涉及疾病眾多，對(duì)于腱鞘囊腫，手術(shù)治療關(guān)鍵是掌握好手術(shù)指征及不同部位的手術(shù)要點(diǎn)；鑒于非腱鞘囊腫腫塊性質(zhì)難以確定，手術(shù)應(yīng)當(dāng)成為首診選擇。

【關(guān)鍵詞】腕軟組織腫塊診斷治療

Diagnosisandsurgicaltreatmentofwristsofttissuetumors

Abstract：［Objective］Toexplorethediagnosisandsurgicalprocedureofsofttissuetumorsinthewrist.［Method］Aretrospectivestudywasconductedtoevaluatesurgicalexcisionof132casesofwristsofttissuetumorsinourhospitalfromjan2003tojun2004.Thepreoperativediagnosiswascomparedwithpathologicdiagnosisandsurgicalcomplicationswasanalyzed.［Result］Totally132casesincluded110ganglionand22nonganglionwererelatedto11disease.Thecorrectrateofpreoperativediagnosiswas86.4%（ganglion95.5%,nonganglion40.9%）.Allcaseswererecievedsurgicalexcisionandwerefollowedup2yearsexcept5cases,123caseswerecured,plicationswereseenin2dorsalcasesand6volarcases.［Conclusion］Softtissuetumorsinthewristarerelatedtomuchbroaderspectrumofdiseases.Oncureingganglionitisimportanttomastersurgicalindicationsandcrucialpointsofoperationprocedurefordifferentsites.Becausehistologicalfeaturesofnonganglionisdifficulttodetermine,surgicaltreatmentshouldbeadvicedforinitialchoise.

Keywords：wrist:softtissuetumor;diagnosis;therapy

腕部軟組織腫塊在臨床較為常見(jiàn)，涉及疾病眾多，由于缺乏全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，造成誤診誤治的病例并不少見(jiàn)，一些不規(guī)范的治療給病人增加痛苦。本院自1993年1月～1994年6月共開(kāi)展132例腕部軟組織腫塊手術(shù)，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)作回顧性分析，旨在探索腕部腫塊的規(guī)范化診治。

1資料與方法

1.1一般資料

共132例，男54例，女78例；年齡8～72歲，平均47歲。背側(cè)47例，掌側(cè)85例。良性129例，惡性3例。病理診斷：腱鞘囊腫110例，神經(jīng)鞘膜瘤7例，表皮樣囊腫3例，血管瘤3例，創(chuàng)傷后滑囊炎2例，脂肪瘤2例，假性神經(jīng)纖維瘤1例，神經(jīng)肉瘤1例，腱鞘巨細(xì)胞瘤1例，橫紋肌肉瘤1例，肺癌腕部轉(zhuǎn)移1例。

1.2治療方法

87例腱鞘囊腫采用常規(guī)手術(shù)方式：局部麻醉，分離出囊腫，探查蒂部，如系腱鞘發(fā)生，則切除相連的腱鞘，如系關(guān)節(jié)囊發(fā)生，則切除部分關(guān)節(jié)囊；23例腱鞘囊腫臨近血管神經(jīng)，則先穿刺抽出囊內(nèi)積液，辨別囊壁與動(dòng)脈管壁的關(guān)系，分塊切除囊壁，再拉開(kāi)血管神經(jīng)，顯露并切除囊腫蒂部。7例神經(jīng)鞘膜瘤：臂叢麻醉，首先剝離瘤體上爬行的神經(jīng)束，而后切開(kāi)囊壁，剜除瘤體。其中有2例術(shù)中有細(xì)小神經(jīng)束支受損傷，未作修復(fù)。其他腫塊：局部麻醉，完整切除腫塊，常規(guī)病理檢查。確定為惡性腫瘤者，依據(jù)骨與軟組織腫瘤的外科分期系統(tǒng)給予相應(yīng)治療。

2結(jié)果

2.1總體療效

術(shù)后隨訪2年。治愈123例，復(fù)發(fā)3例，死亡1例，5例失訪。2例腱鞘囊腫分別術(shù)后8個(gè)月和17個(gè)月復(fù)發(fā)，1例橫紋肌肉瘤患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)并行截肢術(shù)。肺癌腕部轉(zhuǎn)移患者術(shù)后9個(gè)月死亡。

2.2診斷準(zhǔn)確率

以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前診斷正確率見(jiàn)表1。

表1腕部腫塊術(shù)前診斷正確率統(tǒng)計(jì)表（略）

2.3手術(shù)并發(fā)癥

2例背側(cè)腱鞘囊腫術(shù)后出現(xiàn)腕背痛

。5例掌側(cè)腱鞘囊腫手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例術(shù)中造成橈動(dòng)脈破裂出血，3例術(shù)后出現(xiàn)手掌及拇指橈背側(cè)麻木，平均6周后癥狀消失。1例尺神經(jīng)鞘膜瘤患者，術(shù)后出現(xiàn)小指麻木，約術(shù)后12周癥狀消失。

3討論

3.1腕部軟組織腫塊的診斷和術(shù)前評(píng)估

腕部軟組織腫塊大致可分成腱鞘囊腫與非腱鞘囊腫兩大類(lèi)。腱鞘囊腫是腕部最常見(jiàn)的軟組織腫塊，約占總數(shù)的50%～70%，通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，診斷相對(duì)容易;非腱鞘囊腫腫塊起源廣泛，性質(zhì)多樣，本組資料共涉及11種疾病，診斷困難，誤診率高達(dá)60%。結(jié)合病史、體檢有助于術(shù)前作出正確診斷。腕部既往有創(chuàng)傷史，主要考慮創(chuàng)傷后滑囊炎、皮樣囊腫或假性神經(jīng)纖維瘤；檢查腫塊可引起神經(jīng)癥狀，提示腫塊可能為神經(jīng)源性；捫及博動(dòng)性腫塊，除了考慮血管瘤外，鄰近動(dòng)脈的腱鞘囊腫亦較常見(jiàn)；腕部腫瘤雖不常見(jiàn)，但患者既往有惡性腫瘤史或腫塊近期明顯增大，仍需高度懷疑腫瘤可能。B超可以顯示腫塊形態(tài)、大小及深度，區(qū)分腫塊的囊實(shí)性與血流特征〔2〕。而MRI可以給腫塊作出精確定位，顯示鄰近的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并能大致判斷腫塊性質(zhì)，全面的術(shù)前評(píng)估，可以幫助外科醫(yī)生確定合理的治療策略和手術(shù)方案。

3.2腕部軟組織腫塊的手術(shù)治療

腱鞘囊腫：腱鞘囊腫治療方法眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。針對(duì)不同患者，外科醫(yī)生術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真地思考，手術(shù)是否為最佳的選擇?WestbrookAP等〔3〕在調(diào)查腱鞘囊腫患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)腕部腫塊產(chǎn)生恐懼心理是大多數(shù)患者就診的原因，部分患者可能合并有疼痛、麻木、影響功能等表現(xiàn)。了解患者就診的意圖是治療的前提。由于對(duì)腫塊的好奇和懼怕而就診的患者，耐心的解釋和撫慰更優(yōu)于其他治療。為了確定不同治療方法的療效，DiasJ〔4〕對(duì)182例腱鞘囊腫患者，隨機(jī)采用觀察、穿刺抽吸和手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)5年前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，51%的囊腫不治療能自動(dòng)消失，85%的病人不論給予何種治療方案都對(duì)治療的結(jié)果滿意，而在觀察組有更多病人心理有重大改變，已不排斥這個(gè)腫物的存在。Wang等〔5〕報(bào)道兒童發(fā)生的腱鞘囊腫79%在1年內(nèi)均可自動(dòng)消失。對(duì)于一個(gè)無(wú)癥狀的腱鞘囊腫，觀察隨訪是一個(gè)有效的治療方案。當(dāng)囊腫引起癥狀，如疼痛、麻木或影響腕與手的功能，就需采取積極的治療。穿刺抽吸是病人最樂(lè)意接受的治療方案，但復(fù)發(fā)率很高。隨著注入藥物的改進(jìn)，治愈率有明顯提高。Paul報(bào)道〔6〕，抽吸+單獨(dú)用甲基潑尼松龍注射，治愈率為57%；抽吸+聯(lián)合用透明質(zhì)酸酶和甲基潑尼松龍注射，治愈率為89%。對(duì)于穿刺治療復(fù)發(fā)的病例，再度穿刺大多無(wú)效〔7〕，手術(shù)無(wú)疑是最佳選擇。手術(shù)雖然會(huì)增加病人的離崗時(shí)間（timeoffwork），但復(fù)發(fā)率很低。

腱鞘囊腫常規(guī)手術(shù)方法是對(duì)囊腫做仔細(xì)的分離，切除囊腫的蒂部并切除鄰近的部分關(guān)節(jié)囊。由于腕部掌背兩側(cè)組織結(jié)構(gòu)的差異，手術(shù)方法有時(shí)需作改變。切除腕背腱鞘囊腫，術(shù)中要妥善保護(hù)骨間后神經(jīng)終末支。一旦誤傷，應(yīng)將損傷段神經(jīng)做部分切除，以免遺留頑固的腕背痛〔8〕。切除掌側(cè)腱鞘囊腫，術(shù)中要注意囊腫與神經(jīng)、血管的毗鄰關(guān)系。手術(shù)中誤傷橈、尺動(dòng)脈的報(bào)道并不少見(jiàn)〔9〕。GundesH〔10〕總結(jié)腱鞘囊腫切除手術(shù)并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)有56%出現(xiàn)并發(fā)癥，而背側(cè)僅為12.5%，提示掌側(cè)囊腫手術(shù)難度大。在切除腱鞘囊腫的手術(shù)中，作者發(fā)現(xiàn)掌側(cè)腱鞘囊腫有80%緊貼橈動(dòng)脈，本組資料中有4例包繞橈動(dòng)脈，2例橈動(dòng)脈壁受侵犯。應(yīng)用止血帶、提高手術(shù)技巧可以減少手術(shù)誤傷。術(shù)中先穿刺抽出囊內(nèi)積液，辨別囊壁與動(dòng)脈管壁的關(guān)系，分塊切除囊壁，再拉開(kāi)血管神經(jīng)，顯露并切除囊腫蒂部。

神經(jīng)鞘膜瘤：腕前腫塊除腱鞘囊腫外，神經(jīng)鞘膜瘤最常見(jiàn)，占非鞘囊腫腫塊的32%，其診斷和治療具有特殊性。神經(jīng)鞘膜瘤起源于Schwann鞘細(xì)胞，通常在神經(jīng)鞘膜上生長(zhǎng)并被神經(jīng)外膜構(gòu)成的囊所包裹〔11〕。它生長(zhǎng)緩慢并表現(xiàn)為一個(gè)無(wú)痛性腫塊存在多年，當(dāng)腫塊生長(zhǎng)至4cm可引起神經(jīng)壓迫癥狀，腫塊可沿其橫軸方向活動(dòng)，但不能沿縱軸移動(dòng)〔11〕。B超聲像特征表現(xiàn)為一個(gè)與神經(jīng)相連腫塊，可以與其他軟組織腫塊相鑒別〔12〕。磁共振（MRl）檢查能給腫瘤作出精確的定位，確定其起源，并能作出比較準(zhǔn)確的診斷〔13〕。詳細(xì)的體格檢查，包括腫塊的質(zhì)地、移動(dòng)度，疼痛、麻木的范圍，肌癱瘓程度，Tinels征等，有助于初步判斷腫塊的性質(zhì)。神經(jīng)電生理檢查可以客觀記錄神經(jīng)損害程度。術(shù)前準(zhǔn)確的診斷有助確定相應(yīng)的手術(shù)方案。由于神經(jīng)鞘膜瘤復(fù)發(fā)和惡性變率都很低，術(shù)中作單純腫瘤切除被眾多作者所推薦〔14〕。仔細(xì)剝離開(kāi)囊壁上爬行的神經(jīng)束，而后切開(kāi)囊壁，剜除腫瘤，不會(huì)造成神經(jīng)損害，能夠取得十分滿意的結(jié)果。作者的體會(huì)是：切除神經(jīng)鞘膜瘤，手術(shù)操作并不復(fù)雜，關(guān)鍵是能對(duì)類(lèi)似疾病作出正確的鑒別診斷，減少誤診率。把神經(jīng)鞘膜瘤誤診成惡性腫瘤或神經(jīng)實(shí)質(zhì)病變，就會(huì)選擇錯(cuò)誤的手術(shù)方案。本組資料有3例曾被誤診成惡性腫瘤，其中2例行活檢術(shù)，另一例行瘤段神經(jīng)切除，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損害癥狀和手功能部分喪失。

其他腫塊：正如前文所述，腕部腫塊涉及疾病眾多，有時(shí)皮下出現(xiàn)質(zhì)軟活動(dòng)被認(rèn)為是脂肪瘤的小腫塊，切除后病理診斷也會(huì)令人大感意外。而且臨床常缺乏鑒別良、惡性腫瘤的可靠體征。一般認(rèn)為，只有那些存在多年且無(wú)變化的腫塊可以門(mén)診觀察，其余病人初診就應(yīng)建議手術(shù)。手術(shù)可以切除腫塊并明確診斷。確定為惡性腫瘤者，應(yīng)當(dāng)依據(jù)骨與軟組織腫瘤的外科分期系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化治療。

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