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【摘要】［目的］探討截骨、牽引、植骨內(nèi)固定治療青壯年股骨粗隆間骨折短縮畸形。［方法］本組均為陳舊性骨折，從受傷到本院手術(shù)時間3～10個月，患肢短縮2～4cm，平均3cm。所有病例均采用Ⅰ期截骨，牽引恢復(fù)長度。Ⅱ期植骨，DHS內(nèi)固定治療陳舊性股骨粗隆間骨折短縮畸形。［結(jié)果］隨訪時間1～2年，平均1年6個月。所有病例10～12個月愈合，治愈率92％。［結(jié)論］同時有效的解決了股骨粗隆間陳舊骨折短縮畸形術(shù)中延長困難、易引發(fā)血管、神經(jīng)等并發(fā)癥、骨缺損的多重問題。

【關(guān)鍵詞】粗隆間骨折；短縮；分期；延長；植骨內(nèi)固定

作者簡介：李焱(1969-)，男，北京人，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科，(電話)0757-87705012自從20世紀(jì)50年代，Richard開始設(shè)計并應(yīng)用髖部螺絲釘系統(tǒng)以來，其結(jié)構(gòu)日臻完善、合理，形成現(xiàn)代的動力加壓滑動螺絲釘裝置(DHS)，為髖部骨折、特別是粗隆間骨折提供了一個可靠的內(nèi)固定器材［1］。但是，其操作要求在C型臂X線透視下進(jìn)行，即便如此，發(fā)生內(nèi)固定失敗者也不少，有資料報告在5％～21％之間［2］。

股骨粗隆間骨折是老年患者常見損傷，跌摔傷是老年人發(fā)生骨折的常見原因，但隨著機(jī)械化程度的提高，社會活動的增加，高空作業(yè)等事業(yè)的發(fā)展，使青壯年發(fā)病率不斷升高。本院2002～2006年收治青壯年股骨粗隆間陳舊骨折致患肢短縮畸形的患者12例，采用I期截骨、牽引恢復(fù)長度，Ⅱ期植骨、DHS內(nèi)固定，取得滿意療效。

1一般資料

本組12例，男9例，女3例，年齡22～56歲，平均38歲。以往手術(shù)次數(shù)1～2次。損傷時間3～10個月。受傷原因包括車禍、跌倒、高處墜落等。以往手術(shù)材料包括鵝頭釘、L型鋼板、DHS、DCS等。患肢短縮2～4cm，平均短縮3cm，頸干角110°～140°，平均較健側(cè)減小17.5°。按黃公怡氏分類法［3］，Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。短縮2～3cm8例，3～4cm4例。

2治療方法

2.1Ⅰ期按原切口(髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口)進(jìn)入骨折端，拆除內(nèi)固定，按原骨折線鑿斷骨折端，使兩折端完全分離，松弛，松解折端粘連瘢痕組織；閉合術(shù)口后，予以股骨髁上牽引。術(shù)后維持床邊牽引，負(fù)重10～15kg，床尾墊高10cm，每日測量傷肢長度。牽引14～28d，平均21d。

2.2Ⅱ期手術(shù)在牽引手術(shù)床上進(jìn)行，首先根據(jù)骨折端需要，采用夾板式植骨固定［4］，用骨鑿鑿取全髂骨板5～8cm、寬2～2.5cm及條狀、粒狀髂骨松質(zhì)骨，并將髂骨塊縱行剖開3塊(內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨板、外側(cè)皮質(zhì)骨板、骨松質(zhì)骨板)備用；按原切口進(jìn)入骨折端，修整斷端，徹底清除折端嵌插瘢痕樣、結(jié)締樣組織，咬除壞死、硬化骨組織，用骨鑿鑿除骨端硬化、缺乏血運(yùn)部分骨皮質(zhì)，骨折牽引復(fù)位固定后，將骨松質(zhì)骨板置于股骨皮質(zhì)與鋼板之間一并固定；將內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨板、外側(cè)皮質(zhì)骨板分別置于折端前、后側(cè)，并用直徑2.0cm克氏針2支固定，將條狀、粒狀髂骨松質(zhì)骨置于內(nèi)側(cè)。其中部分患者使用含有BMP的條狀異種異體骨(金世植骨靈)2～3g充填骨缺損。

3結(jié)果

12例患者經(jīng)過1～2年的隨訪，平均1年6個月。按標(biāo)準(zhǔn)綜合判定療效。功能測評［5］，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到110°～150°，無髖內(nèi)翻或外翻畸形,行走無痛。良：髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°～110°，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，行走無痛。差：髖關(guān)屈曲<90°，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關(guān)節(jié)功能明顯受限，需持拐行走。本組共計12例，優(yōu)11例，良1例。所有患者達(dá)到骨性愈合，平均骨愈合時間13.5個月。術(shù)后患肢短縮2～4cm，最短2cm，最長4cm，平均每例延長3cm，所有短縮畸形延長后在短縮不超過健側(cè)肢體0.5cm(已含測量引起誤差)。術(shù)后無出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷、靜脈栓塞、術(shù)口感染、植骨引起排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，內(nèi)固定無松動、斷裂，治愈率達(dá)92％。

股骨近端有2種骨小梁系統(tǒng)，內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)承受壓力，外側(cè)骨小梁系統(tǒng)承受張力，這種骨小梁的結(jié)構(gòu)與應(yīng)力分布極其合理，它符合Wolff定律，在人體載荷方面具有重要作用。粗隆間骨折的任何內(nèi)固定都必須著眼于恢復(fù)這種力學(xué)系統(tǒng)。DHS靠點(diǎn)狀鋼板固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，主要分擔(dān)張應(yīng)力傳導(dǎo)。動力髖螺釘通過Ward氏三角內(nèi)以減少對分隔線的破壞，承擔(dān)部分壓應(yīng)力的負(fù)荷，以防止髖內(nèi)翻的發(fā)生［6］。

髖動力螺釘有動靜力加壓作用，能使骨折端相互嵌插緊密，對股骨粗隆部骨折及股骨近端骨折，特別是復(fù)位難的病例能起到非常滿意的效果，在骨折端吸收、壓縮的同時，該釘仍能起到加壓作用及牢固的內(nèi)固定作用，加之早期負(fù)重，從而引起髖內(nèi)翻、肢體短縮；也有學(xué)者認(rèn)為接受一定肢體短縮為代價達(dá)到增加骨折的穩(wěn)定性，增加穩(wěn)定性和增進(jìn)早期功能比保持肢體的長度和骨折解剖復(fù)位的最終結(jié)果更好，也是引起髖內(nèi)翻、肢體短縮的原因之一。

由于牽引時間較長，治療過程中應(yīng)指導(dǎo)患者早期主動、被動功能鍛煉，防止髖、膝關(guān)節(jié)僵硬。

大塊自體髂骨含有大量自體骨髓，此植骨方式實(shí)際上包括了自體骨植骨加骨髓移植的雙重功效，大大縮短了替代爬行及成骨時間，局部使用有限內(nèi)固定固定骨折端，既防止骨塊的移動，又使骨折增強(qiáng)了穩(wěn)定性，有利于再生骨形成。

【參考文獻(xiàn)】

［1］王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，868-869．

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)［M］．第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，682．

［3］趙炬才，張鐵良．髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］．北京：中國醫(yī)藥科

技出版社，1992，222．

［4］李焱，陳遜文，吳征杰．內(nèi)外固定加植骨治療肱骨骨不連［J］．中國矯形外科雜志，2004，12：941-942．

［5］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等．實(shí)用骨科學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1999，667．

［6］馬巍，劉淼，楊康平，等．動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用及生物力學(xué)機(jī)理探討［J］．西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，4：82.新晨