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【摘要】探討保留脊椎后柱結(jié)構(gòu)，有限椎板切除，腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)治療腰椎管狹窄及中央型椎間盤(pán)突出的可行性。［方法］采用保留棘突韌帶復(fù)合體等后柱結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法治療腰椎管狹窄及中央型腰椎間盤(pán)突出癥50例。［結(jié)果］經(jīng)2~5年的臨床隨訪，臨床效果滿意，未發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性腰椎滑脫。［結(jié)論］保留脊椎后柱結(jié)構(gòu)，有限椎板切除，腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥及中央型椎間盤(pán)突出癥，方法簡(jiǎn)單，操作方便，臨床并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腰椎管狹窄腰椎間盤(pán)突出癥保留棘突

腰椎管狹窄及中央型腰椎間盤(pán)突出癥傳統(tǒng)的手術(shù)方法有全椎板切除術(shù)及雙側(cè)開(kāi)窗法〔1〕，全椎板切除往往需要切除大部分后部結(jié)構(gòu)，包括棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板、部分小關(guān)節(jié)，雖然減壓較徹底但術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性受損較大〔2〕。臨床隨訪報(bào)告有10％的患者發(fā)生滑脫〔3〕，而重新出現(xiàn)癥狀。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為全椎板切除容易導(dǎo)致頑固性腰痛及腰椎不穩(wěn)定。本院采用保留棘突韌帶復(fù)合體等脊椎后柱結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法，采用腰椎板部分切除，腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥及中央型腰椎間盤(pán)突出癥50例，臨床效果滿意，經(jīng)2~5年臨床隨訪，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腰椎滑脫發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料

本組病例50例,男32例，女18例；年齡34～65歲，平均485歲。病程1～15年，平均52年。腰椎管狹窄患者(獲得性)30例，術(shù)中見(jiàn)椎板增厚，硬化度增高，椎板間隙變小或消失，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、增生、退變明顯，黃韌帶增厚可達(dá)5～8mm。狹窄部位主要位于L3、46例，L4、514例，L5S17例，兩個(gè)間隙同時(shí)狹窄的3例，伴有腰椎假性滑脫6例。獲得性腰椎管狹窄患者年齡較大，病史較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)，呈進(jìn)行性加重，30例患者均有間歇性踱行，單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木，其中9例患者有下肢畏冷感，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率較低，僅2例。Frankel分級(jí)均為D級(jí)。中央型腰椎間盤(pán)突出癥患者20例，其中L4、512例，L5S18例。20例患者均伴有腰痛、腰部活動(dòng)受限，伴有下肢的放射痛，伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的減退及反射的減弱或消失，直腿抬高試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。Frankel分級(jí)均為D級(jí)。

12手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空以減少出血，以病變椎間隙為中心，后正中切口，從癥狀重的一側(cè)切開(kāi)腰背筋膜，保護(hù)棘上韌帶、棘間韌帶，骨膜下剝離該側(cè)骶棘肌并牽向外側(cè)，暴露病變間隙及上、下各一節(jié)段椎板、小關(guān)節(jié)，以病變椎節(jié)段為中心，自棘突根部切斷，將棘突韌帶復(fù)合體連同對(duì)側(cè)骶棘肌自對(duì)側(cè)椎板骨膜下剝離并一起推向?qū)?cè)，上下兩個(gè)單齒拉鉤拉開(kāi)，顯露病變間隙，此后，擴(kuò)大椎板間隙，分別部分切除上、下椎板的邊緣部分，行潛式減壓以擴(kuò)大椎管，對(duì)小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生的，酌情切除內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)1／3～1／4。以擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，有椎間盤(pán)突出的從癥狀重的一側(cè)摘除退變的椎間盤(pán)組織即可，如果探查對(duì)側(cè)椎間盤(pán)突出仍然很高，再?gòu)膶?duì)側(cè)摘除退變的髓核組織，髓核組織摘除徹底，椎板減壓充分，側(cè)隱窩擴(kuò)大，神經(jīng)根壓迫被解除即認(rèn)為達(dá)到了手術(shù)目的。仔細(xì)止血沖洗后，椎間隙注入慶大霉素一支，硬膜及神經(jīng)根表面噴灑防止粘連的蛋白膠，去除單齒拉鉤后棘突韌帶復(fù)合體即自動(dòng)回位，傷口內(nèi)放置一14號(hào)導(dǎo)尿管做負(fù)壓引流用，將切開(kāi)側(cè)腰背筋膜與棘上韌帶用可吸收線連續(xù)縫合，皮下也用可吸收線連續(xù)縫合，皮膚用可吸收線做真皮下連續(xù)美容縫合。

13術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，及減輕神經(jīng)根水腫等藥物治療。負(fù)壓引流管根據(jù)引流量的多少在24～48h內(nèi)拔除。拔除引流管后患者在床上進(jìn)行抬高雙側(cè)下肢的功能鍛煉，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。患者術(shù)后3d左右在腰圍保護(hù)下下地進(jìn)行功能鍛煉。定期復(fù)查神經(jīng)功能的變化及拍X線片，有條件者復(fù)查CT、MRI。

2結(jié)果

術(shù)后全部病例經(jīng)2～5年的臨床隨訪，其中優(yōu)35例，術(shù)前癥狀、體征消失，恢復(fù)正常工作、生活。良11例，術(shù)前癥狀、體征基本消失，偶在勞累后有輕微癥狀，但不影響日常工作。46例患者Frankel分級(jí)均為E級(jí)。可4例，術(shù)前癥狀、體征大部消失，但仍殘留腰痛及輕微下肢麻木不適感，不能從事重體力勞動(dòng)。4例患者Frankel分級(jí)仍為D級(jí)。X線拍片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腰椎滑脫，原有退變性滑脫的6例患者，X線拍片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)滑脫加重。棘突愈合良好。

3典型病例

患者，男，57歲，因雙下肢麻木、無(wú)力5年入院。入院查體：雙側(cè)小腿痛覺(jué)均減退，有麻木感，行走僅100m癥狀明顯加重則無(wú)法繼續(xù)行走，呈典型性間歇性跛行，足伸母、伸趾肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)跟腱反射消失，腰椎CT和MRI均顯示，L3～5椎管狹窄，入院明確診斷為腰椎管狹窄癥，術(shù)前Frankel分級(jí)為D組。入院后在硬膜外麻醉下行保留棘突韌帶復(fù)合體的腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，行L3、4、L4、5椎板擴(kuò)大減壓，擴(kuò)大雙側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根出孔，術(shù)中探查見(jiàn)無(wú)明顯椎間盤(pán)突出，因此未摘取椎間盤(pán)組織。術(shù)后1年隨訪時(shí)患者術(shù)前癥狀均消失，雙小腿肌力、感覺(jué)及跟腱反射均恢復(fù)正常，復(fù)查X線顯示，棘突骨折已愈合，腰椎無(wú)繼發(fā)性滑脫，F(xiàn)rankel分級(jí)為E級(jí)（圖1~5）。圖1a術(shù)前正位X線片圖1b術(shù)前側(cè)位X線片圖2a術(shù)前MRI顯示L4、5椎管狹窄圖2b術(shù)前MRI顯示L3、4椎管狹窄圖3a術(shù)前CT顯示L4、5椎管狹窄圖3b術(shù)前CT顯示L3、4椎管狹窄圖4a術(shù)后正位X線片圖4b術(shù)后側(cè)位顯示切斷的棘突圖5a術(shù)后1年正位X線片顯示棘突骨折已愈合圖5b術(shù)后1年側(cè)位X線片顯示棘突骨折已愈合

4討論

根據(jù)Denis的脊柱三柱穩(wěn)定理論，脊柱的前、中、后柱在脊柱的穩(wěn)定作用中均占有重要的地位，后部結(jié)構(gòu)對(duì)于維持腰椎的穩(wěn)定有著不容忽視的作用，一旦被破壞，即有椎體發(fā)生傾斜，導(dǎo)致失穩(wěn)的可能性。以腰椎的前屈為例，當(dāng)腰椎在生理情況下前屈至最大程度時(shí)，小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶以及后縱韌帶均受到牽引，從而使屈曲活動(dòng)受限。而一旦后部結(jié)構(gòu)被破壞，則可能導(dǎo)致腰椎的過(guò)度屈曲和向前異常位移。故此，在臨床手術(shù)中應(yīng)在有效的減壓基礎(chǔ)上，盡量減少對(duì)腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

的破壞。本術(shù)式采用保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，部分切除椎板的方法，使腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞減至最小。

腰椎管狹窄的治療目前手術(shù)方法各異，但避免無(wú)謂的“廣泛減壓”，以減少后柱結(jié)構(gòu)的破壞，已成為眾多學(xué)者的共識(shí)。傳統(tǒng)的廣泛椎板切除術(shù)嚴(yán)重地破壞了脊椎后柱結(jié)構(gòu)，是目前仍被廣泛采用的術(shù)式。隨著對(duì)腰椎手術(shù)患者隨診時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察到腰椎術(shù)后不穩(wěn)定的患者增多。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者針對(duì)多椎板切除減壓術(shù)所造成的損害，提出下腰部手術(shù)失敗綜合征(failedbacksurgerysyndrome，F(xiàn)BSS)的新概念，其主要原因?yàn)樾g(shù)后腰椎不穩(wěn)和椎管內(nèi)瘢痕粘連及攣縮。基于上述認(rèn)識(shí)，為達(dá)到既能充分減壓，又能保持脊柱穩(wěn)定的目的，作者采用上述改良術(shù)式，經(jīng)30例隨訪觀察，并與傳統(tǒng)方法比較。取得滿意結(jié)果，說(shuō)明保留腰椎后部復(fù)合結(jié)構(gòu)有著重要臨床意義。

中央型腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方式上，已往多采用全椎板切除或雙側(cè)椎板開(kāi)窗方法，摘除突出的椎間盤(pán)組織，在操作上都存在一定的缺點(diǎn)。全椎板切除損傷大，術(shù)后有可能發(fā)生腰椎不穩(wěn)，甚至滑脫，尤其在青壯年病人廣泛的椎板切除減壓后，“椎板切除膜”的形成空間較大，增生的瘢痕組織將漸漸疝入椎板缺損區(qū)，形成致密性瘢痕，造成繼發(fā)醫(yī)源性腰椎管狹窄而再次出現(xiàn)癥狀。雙側(cè)開(kāi)窗法摘取中央型突出椎間盤(pán)，雖然損傷較全椎板切除要小，但術(shù)野暴露有限，視野不佳，遇有巨大的突出伴粘連時(shí)，常常處理棘手，造成馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷的屢有報(bào)道，而采用保留棘突韌帶復(fù)合體，部分椎板切除法，摘除中央型突出的椎間盤(pán)，避免了以上的缺點(diǎn)，而統(tǒng)籌了二者的優(yōu)點(diǎn)。

為了避免腰椎管狹窄和中央型腰椎間盤(pán)突出癥患者在傳統(tǒng)的全椎板減壓術(shù)后出現(xiàn)腰椎的不穩(wěn)，很多作者在椎板減壓充分的基礎(chǔ)上為了保留脊柱的后柱結(jié)構(gòu)也做了大量的工作。但作者認(rèn)為，有的手術(shù)通過(guò)各種棘突、椎板截骨來(lái)重建椎管的后部結(jié)構(gòu)，使本來(lái)簡(jiǎn)單的手術(shù)復(fù)雜化。也有的手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)破壞了骶棘肌和棘上韌帶、棘間韌帶的連續(xù)性。本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）保持了骶棘肌、棘上韌帶和棘間韌帶的完整、連續(xù)性；（2）保持了對(duì)側(cè)骶棘肌的附麗；（3）棘突、棘上韌帶和棘間韌帶的血循環(huán)破壞少；（4）操作簡(jiǎn)單，術(shù)野暴露充分，視野清晰。因此值得臨床推廣采用。

【參考文獻(xiàn)】

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