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作者：周文斌劉新杰周冬仙麥沛成

【關(guān)鍵詞】甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥・圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)

三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（tertiaryhyperparathyroidism,THPT）指嚴(yán)重腎臟疾病或腸吸收障礙，導(dǎo)致的低血鈣癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)基礎(chǔ)上發(fā)生的自主性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。此時(shí)PTH的分泌變成了一種自主性而不是繼發(fā)性，最常見于腎臟移植后［1］。腎移植后之THPT多于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)病率不足2%［2］。該病國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較多，但國(guó)內(nèi)該病報(bào)道極少。結(jié)合我院手術(shù)治愈1例典型THPT，總結(jié)圍術(shù)期處理體會(huì)。

1臨床資料患者女，50歲。10年診斷腎功能衰竭，B超示右腎多發(fā)性囊腫，雙腎萎縮、彌漫性損害，BUN及Cr持續(xù)升高、高鈣(2.8mmol/L)、高磷（2.1mmol/L）。5年前開始行腹膜透析，每日1次。于2004年3月行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后BUN及Cr恢復(fù)正常，但表現(xiàn)持續(xù)PTH升高（159~195pg/ml，正常15~65pg/ml）及高血鈣（2.9~3.44mmol/L），血磷及腎功正常，伴有全身骨痛癥狀，診斷為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。術(shù)前甲狀旁腺ECT顯像陰性。頸部CT示：左側(cè)甲狀腺后緣見低密度結(jié)節(jié)影。B超示：左側(cè)氣管旁見似甲狀旁腺樣影，約5mm×4mm。2005年4月7日行甲狀旁腺探查術(shù)，術(shù)中依據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位進(jìn)行有序探查，并應(yīng)用術(shù)中快速測(cè)定PTH結(jié)合術(shù)中冰凍切片，切除左側(cè)二個(gè)旁腺，當(dāng)甲狀腺右葉后緣下旁腺切除后，PTH下降＞50%，切除3個(gè)旁腺后（左側(cè)2個(gè)及右下1個(gè)）20min后，PTH下降至11pg/ml。術(shù)中冰凍切片報(bào)告：送檢組織為甲狀旁腺組織。術(shù)后石蠟切片報(bào)告旁腺呈分葉狀，由主細(xì)胞、水樣細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞組成，病變符合甲狀旁腺增生致功能亢進(jìn)。術(shù)后第2天出現(xiàn)低鈣癥狀（血鈣1.82mmol/L），靜脈和口服補(bǔ)鈣，10d后改口服鈣劑，癥狀控制出院，但PTH仍低下。出院后口服鈣劑遂漸減量，2月后患者全身骨痛等癥狀消失，復(fù)查PTH23.55pg/ml，血鈣2.14mmol/L，腎功良好。

2討論慢性腎功能衰竭后繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎移植后表現(xiàn)高血鈣和iPTH水平升高可診斷THPT。單純PTH水平升高不能診斷THPT，必須血清PTH與血清鈣水平同時(shí)升高才能確定診斷。THPT與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)很難鑒別，因?yàn)閮烧呱笜?biāo)相似，但THPT常發(fā)生于慢性腎功能衰竭和腎移植后［3］。盡管THPT行手術(shù)治療的結(jié)果滿意，但通過改變透析液鈣濃度、增加口服鈣、維生素D3、磷酸鹽結(jié)合藥物等常可改善癥狀和生化指標(biāo)，需手術(shù)者僅占腎移植后THPT患者的0.8%~5.6%［4］。手術(shù)適應(yīng)證主要包括：（1）無癥狀的高血鈣大于12.0mg/dl（3.0mmol/L）且持續(xù)1年以上；（2）急性高血鈣（腎移植后即出現(xiàn)高血鈣大于12.5mg/dl）；（3）有癥狀的高血鈣［5，6］。本例符合該手術(shù)指征。

2.1術(shù)前定位診斷甲狀旁腺的術(shù)前定位檢查方法有B超、CT、MRI及99mTCMIBI核素顯像等。于異位甲狀旁腺，特別是位于食管后或縱隔內(nèi)的病灶，B超往往不能發(fā)現(xiàn)，CT同樣難以發(fā)現(xiàn)異位病灶。MRI對(duì)于頸根部和縱隔內(nèi)異位病灶的發(fā)現(xiàn)更有優(yōu)勢(shì)，且可多方位成像，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)使用。99mTcMIBI雙時(shí)像技術(shù)更能清晰顯示甲狀旁腺病灶，對(duì)異位甲狀旁腺病灶的定位診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但顯示甲狀旁腺病灶與鄰近組織器官的確切關(guān)系不如CT清晰，且對(duì)甲狀旁腺增生敏感性較低。以上方法各有局限性，需綜合使用才能提高陽(yáng)性定位率［7，8］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，99mTcMIBISPECT甲狀旁腺病灶的術(shù)前定位準(zhǔn)確性較高，對(duì)深部和異位病灶能提供三維定位信息，敏感性92%~94%，特異性98%［8，9］。有人認(rèn)為，THPT術(shù)前甲狀旁腺定位檢查沒有必要［10］。本例依術(shù)前CT及B超定位探查切除左側(cè)兩個(gè)甲狀旁腺，術(shù)中快速測(cè)定iPTH值無明顯下降，未能做到準(zhǔn)確定位。

2.2術(shù)前高血鈣及高血鈣危象成功腎移植后高血鈣對(duì)移植腎影響較大，當(dāng)血鈣高于3.5mmol/L時(shí)容易發(fā)生高血鈣危象，THPT是引起高血鈣危象的常見原因之一。血中PTH多為正常值10倍以上。不但嚴(yán)重破壞移植腎功能，早期致死率高達(dá)59%，需要緊急搶救。高血鈣危象的非手術(shù)治療主要是大量補(bǔ)充生理鹽水，充分?jǐn)U容和利尿，以促進(jìn)尿鈣排除和降低血鈣；血液透析或腹膜透析可迅速降低血鈣，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，保守治療無效時(shí)則需急癥手術(shù)［10，11］。

2.3手術(shù)方式THPT的標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)手術(shù)有甲狀旁次全腺切除術(shù)和甲狀旁腺全切除同時(shí)自體移植術(shù)，各有利弊［12］。我們采用術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)中快速測(cè)定iPTH(RIPTH)來反應(yīng)甲狀旁腺功能變化。由于PTH半竭期短（1~3min），利用術(shù)前與術(shù)中切除旁腺后PTH值的比較而確定亢進(jìn)旁腺是否切除。旁腺切除后5min，PTH值如下降50%則提示切除量足夠。如可疑腺體切除后PTH水平下降不夠，則表明仍有亢進(jìn)腺體存在，需進(jìn)一步探查；如PTH水平下降足夠無需進(jìn)一步探查，避免手術(shù)創(chuàng)傷和切除過多旁腺造成甲旁低。RIPTH預(yù)測(cè)治愈的準(zhǔn)確性達(dá)95%~97.5%［13，14］。

2.4術(shù)后處理高水平PTH消失是手術(shù)治療THPT成功的最早變化。高血鈣的逆轉(zhuǎn)是THPT行甲狀旁腺切除術(shù)后的重要觀察內(nèi)容。低血鈣的發(fā)生除與甲狀旁腺功能不足有關(guān)外，還與鎂離子缺乏有關(guān)，所以需常規(guī)測(cè)定血鎂，當(dāng)血鎂低于0.615mmol/L時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，一般約每公斤體重每天補(bǔ)充0.5mmol/L鎂離子，對(duì)術(shù)后暫時(shí)性低血鈣，通過靜脈和口服補(bǔ)鈣可維持血鈣在正常范圍。由于低血鈣可刺激甲狀旁腺素的分泌，促進(jìn)正常甲狀旁腺的恢復(fù)，故多數(shù)學(xué)者不主張長(zhǎng)期補(bǔ)鈣。不能單純以血鈣水平低于正常作為補(bǔ)充鈣劑之標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)血鈣仍然偏低但低血鈣癥狀不明顯時(shí)，可不予補(bǔ)鈣［10，11］。

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