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【摘要】目的：總結(jié)累及膈肌的位于第二肝門處肝腫瘤手術(shù)切除經(jīng)驗體會。方法：對遼寧省腫瘤醫(yī)院2012年1月至2017年2月實施的6例累及膈肌的第二肝門肝腫瘤臨床資料和手術(shù)方法進行分析、總結(jié)。結(jié)果：全部病例均取得滿意的手術(shù)切除和成功的術(shù)中止血，手術(shù)切除率為100％；術(shù)后出現(xiàn)膈下感染1例，胸腔積液3例，經(jīng)穿刺治療后痊愈；圍手術(shù)期死亡率為0。結(jié)論：完善的手術(shù)前精準(zhǔn)評估和科學(xué)的手術(shù)設(shè)計，依賴于手術(shù)中的精準(zhǔn)操作可以達到對于累及膈肌的第二肝門部腫瘤的安全、整塊切除。

【關(guān)鍵詞】第二肝門部腫瘤；累及膈??；精準(zhǔn)肝切除

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，癌癥死亡率在中國排名第四［1］。近些年，對于肝癌的治療手段多種多樣，但仍以手術(shù)根治為首選治療原則［2］。第二肝門位于肝臟頂部，是肝臟流出道匯集區(qū)域，與膈肌關(guān)系緊密，此處腫瘤侵及膈肌后，導(dǎo)致第二肝門處融合成團，使得手術(shù)的困難和風(fēng)險劇增，因而此區(qū)域的手術(shù)被視為肝臟手術(shù)的“特殊部位”［3］。此部位根治率大為降低，成為目前肝臟手術(shù)的難點之一。近年，精準(zhǔn)肝切除技術(shù)為解決這一臨床難題提供了技術(shù)平臺［4］。本文結(jié)合6例臨床手術(shù)經(jīng)驗，總結(jié)累及膈肌的第二肝門部腫瘤精準(zhǔn)肝切除手術(shù)體會。

1資料與方法

1．1臨床資料

收集2012年1月至2017年2月，遼寧省腫瘤醫(yī)院實施的累及膈肌的第二肝門部腫瘤手術(shù)病例6例，男4例、女2例；年齡為56～68歲，平均年齡62歲；其中原發(fā)性肝細胞癌4例、轉(zhuǎn)移性肝癌1例、膽管細胞性肝癌1例；Child分級均為A級；ICG：R15＜10％；腫瘤直徑5～15cm，平均7cm；手術(shù)前增強CT以及增強MRI檢查腫瘤位于Ⅱ、ⅣA、Ⅻ、Ⅷ段區(qū)域，均侵及膈肌。

1．2手術(shù)前肝臟三維可視化評估

肝臟三維重建操作流程是：提取DICOM格式增強期、門脈期、延遲期及平掃期CT數(shù)據(jù)→斷層圖像預(yù)處理（插值和濾波）→讀取CT斷層數(shù)字（灰度）圖像序列→肝臟三維立體顯示→進行圖層切割（肝臟、門靜脈、肝靜脈、膽管及腫瘤三維立體操作）、殘余肝臟體積測算等具體操作。將病人CT增強薄層掃描的DICOM格式光盤數(shù)據(jù)以RAW類型數(shù)據(jù)保存，轉(zhuǎn)換成BMP格式的圖片形式導(dǎo)入肝臟三維重建軟件IQQA－Liver（美國EDDA公司），該系統(tǒng)可以自動進行CT值的讀取，在進行圖像與處理后，根據(jù)圖像灰度自動轉(zhuǎn)換成CT斷層數(shù)據(jù)，在自動提取相關(guān)的肝臟實質(zhì)、腫瘤、肝周以及肝內(nèi)的門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)影像數(shù)字信息后，在三維空間內(nèi)形成肝周以及肝內(nèi)管道系統(tǒng)、肝臟實質(zhì)以及腫瘤的立體結(jié)構(gòu)和相互解剖關(guān)系。在具體操作中需要2名以上具有肝臟手術(shù)經(jīng)驗的肝臟外科醫(yī)師，依據(jù)二維薄層增強肝臟CT圖像，進行肝臟靜脈、門脈、動脈以及腫瘤邊緣的手工勾畫，同時要注意，需要對重建的圖形，在相應(yīng)的二維CT圖像上進行逐層修飾、校驗、修改涂擦等操作。為了使三維肝臟重建后更加準(zhǔn)確的接近實際情況，在二維CT影像圖片上逐層以手工勾畫肝臟管道，保證三維重建后的精準(zhǔn)。同時在三維重建的同時應(yīng)該注意肝臟周圍管道系統(tǒng)的信息提取，準(zhǔn)確重建出第二肝門的解剖結(jié)構(gòu)以及肝后下腔靜脈特別是肝短靜脈的走形和解剖。在此基礎(chǔ)上可以生成在三位平面上的肝臟立體影像的旋轉(zhuǎn)模型，以便多角度、多方位的了解肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、肝門區(qū)管道系統(tǒng)的走形以及腫瘤與肝臟重要管道系統(tǒng)的空間解剖關(guān)系。同時，軟件可以以AVI視頻格式自動生成三維重建數(shù)據(jù)并加以保存（圖1）。

1．3手術(shù)方法

全麻后，病人仰臥位，取上腹部反“L”或倒“T”切口，游離肝周韌帶。在肝臟右側(cè)游離右側(cè)腎上腺后到達下腔靜脈，逐步離斷并結(jié)扎肝短靜脈，充分暴露肝下下腔靜脈后，在左腎靜脈水平以上分離出下腔靜脈，預(yù)置阻斷帶。沿著肝后下腔靜脈右緣向頭側(cè)分離，達到腔靜脈韌帶（Makuuchi＇sligament），切斷結(jié)扎該韌帶，暴露出肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側(cè)緣。轉(zhuǎn)而在肝臟左側(cè)分離，將左外葉向右側(cè)翻折，切斷肝胃韌帶，結(jié)扎切斷靜脈韌帶，直到Spigels葉頂部腹膜反折處。再分離切斷Spigels葉與腔靜脈之間的肝短靜脈，在肝后下腔靜脈前方向右側(cè)小心鈍性分離，達到肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側(cè)，必要時可以進行第二肝門阻斷。以Pringle法阻斷第術(shù)中彩超探查明確腫瘤在肝臟的切除范圍以及肝臟左、中、右靜脈在第二肝門的位置。以Cusa刀小心分割肝組織，細小管道給予0號絲線結(jié)扎，靜脈裂口給予6－0血管縫合線縫合。當(dāng)腫瘤由肝臟上離斷后，向病人腳側(cè)輕柔下壓肝臟，顯露膈肌處病變。切開膈肌，進入胸腔，沿腫瘤1cm距離，切除膈肌，完整移除標(biāo)本?？p合膈肌，肝斷面仔細止血后，留置引流（圖4）。

2結(jié)果

全部病例均取得滿意的手術(shù)切除和成功的術(shù)中止血，手術(shù)切除率為100％；手術(shù)時間為240～300min，平均283min；術(shù)中失血為300～1000ml，平均500ml；術(shù)后出現(xiàn)膈下感染1例（16．67％），胸腔積液3例（50．00％），經(jīng)穿刺治療后痊愈；圍手術(shù)期死亡率為0。

3討論

肝癌根治性手術(shù)的關(guān)鍵是要求腫瘤的完整切除，可控性的術(shù)中出血［5］。第二肝門處腫瘤容易侵犯膈肌以及腔靜脈和肝臟主要靜脈分支，手術(shù)野暴露比較困難，極易造成無法控制的大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗，另外強行切除，不易完整切除腫瘤，導(dǎo)致腫瘤殘留以及腫瘤種植，降低手術(shù)根治程度，造成腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移，屬于高難度的肝臟手術(shù)［6－8］。近年來，精準(zhǔn)肝切除理論和實踐的進步為解決這一難題提供了技術(shù)平臺［9］。實踐中我們的經(jīng)驗如下。

3．1肝臟三維可視化技術(shù)的應(yīng)用

目前三維可視化技術(shù)已應(yīng)用于乳腺癌［9］、腎癌［10］及肝癌［11］等諸多領(lǐng)域。三維數(shù)字化計算機輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可以精確的分映出立體的肝臟內(nèi)病灶的大小、形狀以及其與周圍組織的細微關(guān)系，這一技術(shù)通過肝臟的可視化，使得過去需要在醫(yī)生頭腦中進行想象的模糊圖像變?yōu)橹庇^的、清楚的、立體的可視圖像。在此基礎(chǔ)上還可以進行任意角度的旋轉(zhuǎn)以便清楚顯示出各個肝段的具體解剖結(jié)構(gòu)和其中的管道系統(tǒng)的真實走行，從而進一步清楚、精準(zhǔn)的顯示出肝臟病灶的位置以及與周圍重要管道的具體關(guān)系，在提高了肝臟疾病診斷的準(zhǔn)確性和可靠性的同時，還提供了手術(shù)入路的選擇，為肝臟外科醫(yī)師提供了手術(shù)設(shè)計和優(yōu)化手術(shù)入路的準(zhǔn)確、客觀的依據(jù)。目前，在精準(zhǔn)肝臟外科領(lǐng)域，手術(shù)前對于肝臟的3D評估將可能成為手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備之一［12，13］。在我們的工作中，通過這一技術(shù)，在手術(shù)前充分顯示出第二肝門部腫瘤與肝上下腔靜脈、肝右、中、左靜脈的細微關(guān)系，為手術(shù)設(shè)計提供了堅實的依據(jù)，確保手術(shù)成功。

3．2手術(shù)技巧的應(yīng)用

累及膈肌的第二肝門部腫瘤手術(shù)的難點是控制手術(shù)中的出血和腫瘤的整塊切除，克服這一難點的手術(shù)核心技術(shù)是第二肝門的解剖和處理［14］。暴露解剖第二肝門需要“由下而上”進行，具體操作是，在充分進行肝周韌帶離斷后，由右側(cè)解剖切斷肝短靜脈，顯露肝后下腔靜脈右側(cè)緣，一般在接近肝臟下緣處有一支肝短靜脈，切斷后可以比較充分地暴露出肝下下腔靜脈，進行分離，在左腎靜脈上緣進行肝下下腔靜脈阻斷預(yù)置。處理肝短靜脈時，我們的體會是以鈍性和銳性小心游離相結(jié)合，靠近肝臟端以0號絲線結(jié)扎，靠近腔靜脈端以4－0血管縫合線縫合，以免撕脫造成大出血。在肝臟右側(cè)分離Makuuchi＇s韌帶時注意有小血管通過，常規(guī)給予結(jié)扎后切斷，避免出血。再將肝臟左外葉向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，靠近肝臟處，由近第一肝門分離靜脈韌帶，注意此結(jié)構(gòu)內(nèi)有血管通過，應(yīng)該小心結(jié)扎，將此韌帶分離至Spigels葉頂點處，切開此處的腹膜反折，可以找到肝左靜脈與下腔靜脈的間隙，由此向右側(cè)進行鈍性分離可以進行第二肝門阻斷預(yù)置。此處操作需要小心輕柔，否則容易造成肝左靜脈的撕裂，出血。由于腫瘤侵及膈肌，融合成團，不易解剖顯露出靜脈窩，所以進行肝靜脈的分別阻斷不易成功，我們的經(jīng)驗是進行整個第二肝門的阻斷預(yù)置。肝周解剖成功后，Pringle法阻斷第一肝門，超聲進一步明確在第二肝門處肝內(nèi)肝靜脈位置，應(yīng)用Cusa刀，離斷肝臟，一般需要肝門阻斷2～3次，每次時間為15分鐘，即可完成肝臟切除，注意肝內(nèi)細小管道的精準(zhǔn)處理和肝內(nèi)靜脈裂口的精確縫合。當(dāng)腫瘤由肝臟離斷后，手術(shù)野相對比較開闊，此時切開膈肌，暴露胸腔，由于腫瘤侵及膈肌，在胸腔內(nèi)會有一些粘連束帶，進行分離即可。在切除膈肌過程中需要保護，注意勿使血液流入胸腔，同時視情況切除部分心包，但是不要傷及心臟。通過臨床實踐，我們體會到完善的手術(shù)前精準(zhǔn)評估和科學(xué)的手術(shù)設(shè)計，依賴于手術(shù)中的精準(zhǔn)操作可以達到對于累及膈肌的第二肝門部腫瘤的安全、整塊切除。但是，由于該區(qū)域內(nèi)腫瘤緊貼大血管，只能采用不規(guī)則的擴大的肝切除，甚至只能緊靠血管將腫瘤“剝除”，因而防止腫瘤復(fù)發(fā)的后續(xù)綜合性治療有待進一步研究。

作者：李文心 馬作紅 王開宇 馮照強 傅熙博 華向東 單位：中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院