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1表型的可塑性與證候的形成、演變有相似之處

表型是個體發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，具有一定的可塑性，受生物基因型和環(huán)境等因素影響，機(jī)體內(nèi)存在的許多分子生物過程、機(jī)體所處的環(huán)境改變均會影響疾病的表型。在COPD發(fā)生發(fā)展過程中，每位患者均有各自的特點，或表現(xiàn)為肺氣腫、或表現(xiàn)為頻繁的發(fā)作加重、或表現(xiàn)為FEV1的急速下降。從中醫(yī)學(xué)角度看，疾病的發(fā)生、發(fā)展同樣受體質(zhì)、環(huán)境等多方面因素影響，一個疾病可能表現(xiàn)為不同的證候類型，疾病表現(xiàn)出不同的證型時對健康的損害程度可能存在差異，且中醫(yī)證候存在一定的演變過程，環(huán)境、體質(zhì)、遺傳因素等均對證候表現(xiàn)有影響。

《素問•六元正紀(jì)大論》謂“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃大榮，民乃厲，溫病乃作，身熱，頭痛，嘔吐……”，表明病證的發(fā)生發(fā)展與外界環(huán)境密切相關(guān)。有研究者就體質(zhì)與糖尿病、原發(fā)性高血壓表型相關(guān)性的研究表明，疾病不同的表型特征與體質(zhì)類型有一定關(guān)聯(lián)，體質(zhì)類型對證候類型形成有一定影響，亦可制約證候的轉(zhuǎn)歸和傳化，而證候發(fā)生后的表現(xiàn)又受體質(zhì)類型的制約。另外，對生物而言，部分基因結(jié)構(gòu)的改變能引起復(fù)雜疾病、影響疾病表型的改變。且具有同種基因型的生物在不同環(huán)境下可表現(xiàn)出不同的表型，具有相同基因型的生物可因基因表達(dá)譜和表達(dá)程度不同而呈現(xiàn)不同表型，所以表型本身是復(fù)雜的，表型之間又存在著復(fù)雜的關(guān)系。如同證候的形成、確定需同時具備幾個必備的要素。一個癥狀不可能構(gòu)成一種表型，也不可能據(jù)此明確一個證型，多個互有聯(lián)系的癥狀、體征等組合成一種表型或一種證候。同時，證候類型亦會隨著疾病的發(fā)展而演變，證候之間也往往存在兼夾，使疾病的診治更加復(fù)雜。所以，有必要將COPD的證候研究與表型研究相聯(lián)系，通過對復(fù)雜問題的分析，梳理出更清晰化的脈絡(luò)。

2基于表型異質(zhì)性的個體化治療與辨證論治個體化診療的良好契合

醫(yī)學(xué)對表型研究的最終目標(biāo)是為了發(fā)現(xiàn)具有獨特預(yù)后或治療特征的患者組別。COPD作為一種具有肺和多種肺外效應(yīng)的多系統(tǒng)疾病，在臨床表現(xiàn)、生理學(xué)、影像學(xué)、對治療的反應(yīng)、肺功能下降速度和死亡等方面存在明顯的異質(zhì)性。目前普遍認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同的臨床分型采取更具針對性的個體化治療，也就是以每個患者的信息為基礎(chǔ)，通過一定的方法對患者進(jìn)行詳細(xì)分類，然后針對不同類別實施個體化的治療和預(yù)后判斷。深入認(rèn)識COPD的表型及其異質(zhì)性，有助于制定具有針對性的個體化治療方案。中醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了一種個體化的醫(yī)學(xué)模式，辨證論治是實現(xiàn)個體化的重要手段。通過對每位患者四診信息的采集和分析，將COPD這個復(fù)雜疾病進(jìn)行分型論治，在此同時，又針對每位患者的實際情況進(jìn)行方案調(diào)整。而且，與其他個體化診療不同，中醫(yī)辨證論治方法的有效性經(jīng)歷了數(shù)千年的臨床檢驗，這些先驗性的知識，為疾病治療提供了豐富的方案和展示了實際的效果，至少在短期內(nèi)，是非常有價值的。因此，在表型研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解表型與中醫(yī)辨證的相關(guān)性，并將表型與中醫(yī)證型有機(jī)結(jié)合起來，將會為個體化治療提供更有力的支撐。

3小結(jié)

COPD表型的研究目前尚處于起步階段。基于表型的整體觀、可塑性、異質(zhì)性、個體化等特征，表型研究的方法可以借鑒用于證候研究，為COPD個體化辨證論治提供基礎(chǔ)。同時，亦可將表型研究與證候相結(jié)合，制定兼有證候元素的表型，為中醫(yī)藥更多地參與COPD的診治及預(yù)后判斷奠定基礎(chǔ)和依據(jù)。無論從哪個角度，都將更有利于COPD臨床診治及預(yù)后的判斷。總之，從微觀的基因角度認(rèn)識表型的本質(zhì)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的方法，但隨著對COPD整體觀治療理念的提出，從中醫(yī)學(xué)整體觀出發(fā)，從宏觀、整體辨證角度出發(fā)，可為表型的認(rèn)識提供了一個新的視角。

作者：楊榮源李際強(qiáng)劉云濤單位：廣東省中醫(yī)院