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摘要:

通過梳理改革開放以來我國養老服務公共政策發展脈絡，發現養老服務公共政策在城鄉之間、公辦與民辦養老服務機構之間、一般化物質建設與服務優化之間存在著明顯的結構失衡問題。這種失衡必然會導致養老服務資源配置失衡、養老服務業發展方向偏差等嚴重后果。因此，公共政策制定和實施部門應當采取有效手段及時糾正這種失衡:一是秉持公平的價值理念，統籌城鄉之間的養老服務發展;二是以市場化為發展導向，加大民營養老服務的扶持力度;三是堅持物質與服務并重，全面優化養老服務的質量格局。

關鍵詞:

養老服務;公共政策結構;社會養老服務體系;公辦民營;公建民營;“互聯網+養老”

養老服務公共政策是指國家和政府為促進養老服務、保證老年人生活質量而出臺并實施的各種政策。它具有導向、調控和分配養老服務資源的功能［1］。改革開放以來，我國養老服務公共政策的數量不斷增多，養老服務投入力度不斷加大，有效地促進了養老服務業的發展，從而較好地滿足了廣大老年人的養老服務需求。但是由于養老服務公共政策存在結構失衡問題，使得養老服務資源在城鄉、機構、項目等之間的分配不平衡，這將給養老服務業的可持續發展帶來困難，必須引起公共政策制定與實施部門的高度重視。

1改革開放以來我國養老服務公共政策發展脈絡梳理

在新中國成立至改革開放之前的30年里，我國養老服務工作主要由國家、單位和家庭負責開展，形成了主要面向“三無”“五保”等特殊老年人的養老服務事業格局。改革開放以后，在各級養老服務公共政策的扶持與鼓勵下，越來越多的社會力量與民間資本參與到養老服務行列中，產業經濟學意義上的養老服務業由此產生并逐漸發展起來。根據養老服務公共政策中政府角色定位的演化，改革開放以來我國的養老服務公共政策發展可以分為以下三個階段。

1.1政府責任收縮并推動社會化養老服務發展階段(1979—1999年)改革開放后，隨著單位福利體制的打破和家庭養老功能的弱化，單位和家庭已經無法有效承擔養老服務責任。與此同時，人口老齡化趨勢漸顯導致老年撫養比不斷提高。面對洶涌而至的養老服務需求，政府不得不著手進行社會福利社會化的改革。1979年，民政部在全國城市救濟福利工作會議上提出要在做好“三無”老人收養工作的前提下開展孤老職工的自費收養工作。“自費收養”實際上是一種對市場化發展趨勢的符合時宜的理解和實踐，它為社會福利社會化的改革埋下了有益的種子。1983年，時任民政部部長崔乃夫在第八次全國民政會議上連用五個“可以”給我國下一步的福利政策定下基調:“社會福利事業國家可以辦，社會、團體可以辦，工廠、機關可以辦，街道可以辦，家庭也可以辦。”［2］220這一思想后來在1984年召開的全國城市福利事業單位改革整頓經驗交流會議上被進一步明確為四個“轉變”，即國家辦的福利機構要進一步由國家包辦向國家、集體、個人一起辦的體制轉變，由救濟型向福利型轉變，由供養型向供養康復型轉變，由封閉型向開放型轉變［3］333。1986年，民政部正式提出了“社會福利社會辦”的概念，從此“社會辦福利”便成為市場經濟體制改革之后社會福利發展的主流方向。1994年，民政部等十部委了《中國老齡工作七年發展綱要(1994—2000)》，提出要多渠道籌措老齡事業發展資金。1996年，出臺了《老年人權益保障法》(該法后經2009年修正、2012年修訂，最新內容于2013年7月1日起施行)，進一步指出國家要鼓勵和扶持社會組織或者個人興辦老年福利院、敬老院、老年公寓、老年醫療康復中心和老年文化體育活動場所等設施。1998年3月，民政部選擇13個城市開展社會福利社會化試點，不僅涌現了廣東、上海、溫州、蘇州等一批各具特色的先進典型，而且增加了許多由社會力量舉辦的社會福利機構。總體上看，在社會福利社會化的大背景下，這個階段的養老服務公共政策制定呈現出由國家、單位、家庭向社會、市場的視角轉變，政府大力推動社會化養老服務的發展，其養老責任逐漸收縮。然而，政府在一定程度上忽視了養老服務的準公共物品性質，在社會力量不夠強大、市場機制尚未健全的情況下過度地將養老責任讓渡給社會和市場，極易弱化政府責任并使得養老服務供給效率不高。

1.2政府責任復位并主導養老服務體系化建設階段(2000—2012年)1999年底，我國步入了人口老齡化社會，之后老齡化的速度日益加快、程度日益加深。嚴峻的形勢促使政府養老責任的復位。這個階段我國集中出臺了一系列養老服務公共政策，致力于構建并完善符合現代經濟社會發展需求的養老服務體系，從整體規劃的高度推動養老服務業的發展。2000年，出臺了《關于加快實現社會福利社會化的意見》和《關于加強老齡工作的決定》，第一次明確提出要努力建立以家庭養老為基礎、社區服務為依托、社會養老為補充的養老服務機制。2001年、2006年、2011年先后了老齡事業的“十五”“十一五”“十二五”規劃，對我國養老服務業發展提供了階段性的規劃與指導。最為重要的是，2011年12月，國務院辦公廳了《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015年)》，指出要建設以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。至此，我國社會養老服務體系被正式規范并確定下來。此外，國家還出臺了《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》《關于全面推進居家養老服務工作的意見》等政策文件，對養老服務的體系化建設作出了具體的規定與安排。這個階段，養老服務公共政策的數量和內容都有了較大的進展，不僅政府的養老責任重新復位，而且將科學規劃視為自身的首要責任，從而使得我國以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的社會養老服務體系最終確立下來，在養老服務體系化建設方面邁出了重大的一步。

1.3政府責任強化和創新發展社會化養老服務階段(2013年以來)面對日益嚴峻的人口老齡化問題，除了對養老服務體系進行規范外，更重要的是要創新發展居家、社區和機構養老服務項目，從而不斷提升養老服務質量。2013年9月，新一屆政府結合經濟社會發展形勢出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》，明確提出要充分發揮市場化在資源配置中的基礎性作用，加快發展養老服務業，以滿足老年人日益增長的養老服務需求。之后到現在兩年多的時間里，國務院及其部門配套出臺了20多項養老方面的法規，內容涉及養老服務標準化工作、養老服務設施規劃建設、養老機構責任保險、養老服務人才培養、養老服務信息惠民工程、政府購買養老服務、開發性金融支持等，養老服務扶持政策呈現“井噴”之勢。此外，國家還大力鼓勵先行先試和探索創新，積極推進一系列養老服務的改革試點工作。目前的改革試點工作主要包括公辦養老機構改革試點工作、全國養老服務業綜合改革試點工作、養老服務產業市場化改革試點工作、養老信息惠民工程試點工作、面向養老機構的遠程醫療政策試點工作、智能養老物聯網的應用示范工程試點工作、養老服務業反向抵押保險試點工作等。這些改革試點工作目前正在積極推進中，部分工作已初顯成效。近兩年多來的養老服務公共政策主要集中在養老服務供給方式創新和養老服務質量提高上，拓展和延伸了養老服務的體系化、社會化發展。

2我國養老服務公共政策結構的失衡現狀

通過改革開放以來我國養老服務公共政策發展脈絡的梳理可以發現，目前在城鄉之間、公辦與民辦養老機構之間、物質建設與服務優化之間，還存在養老服務公共政策結構失衡問題。這不僅不利于被忽視地區、機構、項目等的發展，而且最終必然妨礙養老服務業的發展。

2.1在城鎮與農村之間的失衡近年來的養老服務公共政策顯示我國要構建和完善以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的養老服務體系。這個體系在城鎮地區固然可以較為有效地調動各方力量并付諸實施，但是在農村地區卻存在一定的困難。在居家養老方面，“上門服務”是其主要形式。然而，大部分的農村地區由于尚未形成能夠提供生活照料、家政服務、康復護理、醫療保健、精神慰藉等的服務行業，加上地理位置偏僻、交通不便利等，因此“上門服務”基本上難以實現。此外，盡管強調以鄉鎮敬老院為基礎加強日間照料和短期托養養老床位的建設等，但是由于財政投入滯后、民間資本投資動力不足等原因，實際建設效果并不理想。因此，當前我國農村地區的老年人仍只能主要依靠家庭來實現養老。全國老齡辦副主任閻青春在2014年5月4日舉行的第三屆中國國際養老服務業博覽會開幕式暨“第三屆中國養老服務業發展論壇”上透露了一組數據，“截至目前，全國建成社區養老設施25.6萬個，比‘十五’末增加了8萬多個，城市社區建立養老設施比例為72.5%，農村鄉鎮敬老院3.1萬個，占鄉鎮的91%，但是農村社區養老服務覆蓋率僅僅只有6.5%，不及城市的1/10”［4］。此外，據有關調查數據顯示，目前我國74%的民辦養老服務機構位于城市，而只有26%位于農村［5］。從以上數據不難看出，當前我國農村社會化養老服務的發展十分滯后，城鄉之間社區養老服務覆蓋率差距懸殊，城鄉之間養老服務資源配置極其不平衡。這種不平衡的結果很大程度上是由政府在政策投入上“重城鎮、輕農村”的差異化導向所導致的。然而，隨著城鎮化進程的推進，越來越多的農村青壯年人口外出務工，農村地區“空巢”現象日益嚴重，這極大地動搖了傳統家庭養老的根基。因此，當前我國政府應該著力研究、創制并實施適合農村地區的養老服務公共政策，從而加強農村地區社會養老服務體系的建設。

2.2在公辦與民辦養老服務機構之間的失衡在我國統一的養老服務市場上主要有公辦與民辦養老服務機構兩類主體，然而二者卻存在著很大的地位差別。公辦養老服務機構在資源配置上占據著得天獨厚的優勢，擁有強大的政府財政支持、比較成熟的管理經營模式、比較高的品牌美譽度和社會公信力等;而民營養老服務機構不僅缺乏上述優勢，而且在市場準入、稅收標準、投資權益保護等方面都受到一定限制，因而使得其資金要素的市場成本比公辦養老服務機構高得多。以養老服務用地為例，公辦和民辦養老服務機構在養老服務設施用地的成本上有著懸殊差別。對于養老服務機構來說，土地是一個十分重要的建設和發展要素。只有取得使用期限較為穩定的用地，養老服務機構才不至于難以建設或再三遷址而影響發展。公辦養老服務機構在用地上基本上是不需要太傷腦筋的，因為只要符合相應的要求和條件，其用地“可采取劃撥方式供地”(《養老服務設施用地指導意見》，2014)，而民辦的營利性養老服機構卻需要為此付出昂貴的成本，因為其用地“應當以租賃、出讓等有償方式供應”(《養老服務設施用地指導意見》，2014)。2014年4月，深圳市首次用拍賣的形式出讓兩塊養老用地，其中一塊地的價格為2.8億元，這塊地規劃建設床位300張，平均每張床位的土地成本是93.3萬元，如果加上建設、運營管理等成本，一張床位的實際投入將高達250萬元［6］。如此高昂的經營成本，不是隨便哪個企業能夠輕松負擔的。此外，在行政事業性收費上，公辦和民辦養老服務機構的待遇也有明顯的差別。公辦的養老服務機構建設全額免征行政事業性收費，而營利性的民辦養老服務機構建設則減半收取行政事業性收費(《關于減免養老和醫療機構行政事業性收費有關問題的通知》，2014)。同時，盡管我國規定了“對符合條件的小型微利養老服務企業，按照相關規定給予增值稅、營業稅、所得稅優惠”(《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，2015)，但是一些地方政府出于利益的考慮，往往不會嚴格執行這些政策，從而使得稅收優惠政策落實不到位。公辦和民辦養老服務機構政策待遇的差異，直接導致二者在統一的養老服務市場上不平等的競爭，最終必然會妨礙養老服務業的健康發展。

2.3在一般化物質建設與服務優化之間的失衡改革開放以來，我國的養老服務公共政策多集中在收入保障和物質供養方面，而精神慰籍、醫療服務、康復護理等服務涉及較少。換言之，我國的養老服務公共政策比較注重資金投入、機構設立等一般化的物質建設，而忽視了養老服務的優化。注重物質建設本無可厚非，因為沒有一定的物質基礎，服務的優化自然無法實現;但是如果一味地注重一般化的物質建設而忽視對服務優化的投入，不僅會使一些物質建設流于形式甚至淪為擺設，而且會使養老服務的供給難以滿足現實的市場需求。以康復護理為例，目前我國的養老服務公共政策尚未明確對康復護理養老服務進行相應的規劃，但是老年人康復護理服務的供給卻已經無法滿足日益增加的市場需求。2013年，我國60歲以上老年人口為20243萬人，其中失能老年人口有3750萬人，占比18.5%。這個規模還將隨著老齡化程度的加深而進一步擴大，2050年前后將達1億人左右［7］30－32。可以預見，我國失能老年人對護理型社會養老服務的剛性需求將越來越大。這意味著我國的養老服務應當進行一定的優化和升級，既要保證滿足一般老年人養老護理的需求，更要通過建設護理型養老床位和培養經驗豐富、水平較高的養老護理員等手段來滿足高齡、失能等狀況老年人的養老護理需求。然而，目前我國在康復護理服務的建設投入上依然很不足。一方面，護理型養老服務床位比例很低。截至2013年底，我國護理型床位在養老床位中的比例不足20%［8］165，遠遠不能滿足失能老年人的長期照護需求。事實上，為實現2015年底“全國每千名老年人擁有養老床位數達到30張”(《中國老齡事業發展“十二五”規劃》)的目標，近年來我國不斷加快養老床位的建設步伐。截至2014年底，每千名老年人已擁有養老床位數達27.2張①。然而，由于規劃中并沒有對增加的床位進行一定的性質界定，使得這些床位主要局限于建設難度比較低的一般性養老床位，而不是建設難度較高且市場亟需的護理型養老床位。另一方面，高級別的護理型人才普遍缺乏。為了實現“五年內全面實現持證上崗”(《社會養老服務體系建設規劃》，2011—2015)的目標，“十二五”期間我國加快了養老護理員職業技能培訓與鑒定的步伐并且取得了豐碩的成績。然而，由于沒有對“持證”的級別進行明確規定，因此大多數養老護理員所持的“證”是中低級別的，高級別養老護理員證的持證比例非常低。截至2014年底，全國獲得養老護理員資格證的5453人中，技師6人、高級192人、中級1180人、初級4075人②，技師和高級養老護理員的比重只分別占0.1%、3.5%。這明顯難以適應復雜高難度的護理服務需求。此外，老年人精神慰藉的制度安排在養老服務公共政策中也是一個極其薄弱的環節。綜觀近年來國家層面養老服務公共政策，“精神慰藉”只是附屬于其他類型養老服務，除了《老年人權益保障法》明確提出“家庭成員應當關心老年人的精神需求，不得忽視、冷落老年人”等要求外，其余政策文本幾乎沒有對“精神慰藉”的實現方式、手段等進行相應的制度安排。但是隨著城鎮化進程的推進，人口老齡化問題日益復雜，高齡、空巢、失能等狀況日益凸顯，極易引發一系列經濟、社會問題。2014年華中科技大學中國鄉村治理研究中心的一項調查顯示:從1990年開始，中國農村老年人自殺率已從20年前的1‰上升到現在的5‰，并保持在高位［9］。農村老年人的自殺率之所以如此觸目驚心，主要原因有二:一是快速的城鎮化使得大部分老年人被迫陷入“空巢”，情感十分空虛;二是失能老年人由于缺乏專業的護理，健康狀況堪憂，對生活感到無望。可見，除了物質需求外，隨著經濟社會的發展，老年人的精神和情感需求越來越大，他們的精神和情感的需求如果得不到滿足，將可能引發十分嚴重的后果。因此，我國政府在制定相關養老服務公共政策時，應該更加注重對“精神慰藉”作出操作性較強的制度安排。

3我國養老服務公共政策失衡結構的糾偏

通過以上分析可以看到，我國養老服務公共政策結構存在明顯的失衡問題。這種失衡的結構如果不及時糾正，將會導致養老服務資源配置失衡、養老服務業發展方向偏差等嚴重后果。以下試對我國養老服務公共政策失衡結構的糾偏提出三點建議。

3.1秉持公平的價值理念，統籌城鄉之間的養老服務發展養老服務是基本公共服務的重要內容，不管是在城鎮地區還是在農村地區，人人都應該享有平等、同質的養老服務。據統計，從現在起延續到2020年前后，我國農村老年人口的數量始終多于城鎮老年人口。盡管隨著城鎮化進程的推進，城鎮老年人口會一直增加、農村老年人口則是先增后減，但是到2050年，農村老年人口仍占全國老年總人口的29%(見表1［7］29)。因此，不管是在當下還是未來，我國農村社會養老服務的發展都是至關重要的。養老服務公共政策應當轉變“重城鎮、輕農村”的觀念，加大對農村社會養老服務的投入，積極創制并實施適合農村地區的政策。第一，探索適合農村地區的社會養老新模式。由于地理、經濟、社會等因素的限制，一般意義上的居家、社區和機構養老模式在農村地區很難有效實行，必須探索適合農村地區的社會化養老新模式。綜合考慮，建議在農村地區推廣實行互助養老模式和家庭養老院模式。互助養老模式是指“村級主辦、互助服務、群眾參與、政府支持”的養老模式，是居家和社區養老的重要補充。這種模式由政府財政出資扶持，由村委會負責召集并培養一批有時間、有精力、有意愿從事養老護理工作的村民，從而為需要養老服務的農村老年人提供一定的上門服務或短期家庭照護等。家庭養老院模式是指由經濟實力較強尤其是外出經商成功而回饋鄉梓的村民出資建設房屋或改造原有家宅，用以為農村老年人提供精神慰藉、日間照護等養老服務。這兩種模式目前已在國內個別地區的實踐中初步獲得成效。它們突出強調村民之間的互相幫扶和慰藉，充分發揮村民之間的文化、情感和關系紐帶的優勢，能夠較好地適應農村地區的實際。我國政府應該從實際出發，充分考慮農村地區的特殊情況，創制出能夠有效推動養老服務新模式在農村地區廣泛實踐的公共政策。第二，建立城鄉之間的養老服務協作與對口支援機制。目前在我國農村地區發展養老服務業，不僅資金短缺、設備不足，而且人才、技術、經驗等方面都存在較多的不足。而城鎮地區在以上方面資源都比較豐富，具有明顯的優勢。為統籌城鄉之間的養老服務發展，政府應當在城鄉之間建立起有效的養老服務協作與對口支援機制。除了從資金捐助、物質捐贈等方面促進農村地區的養老服務基礎設施建設外，更需要從城鎮地區選派專業人員赴農村地區開展養老護理培訓，選派社工組織或志愿者組織赴農村地區開展養老服務，選派運營比較成功的養老組織赴農村分享管理經驗和提供技術指導等，從而促進農村社會養老服務水平的提高。

3.2以市場化為發展導向，加大民營養老服務的扶持力度隨著人口老齡化的加速發展，老年人對社會化養老服務的需求將不斷增大，但是目前我國的養老服務供給還存在很多不足。以養老床位為例，截至2014年底我國每千名老年人擁有養老床位27.2張，與國際通用標準50張相比，養老床位的缺口將高達480萬張以上①。因財力所限，政府難以有效填補床位增長與老年人口增長不同步所帶來的空缺，必然需要依靠社會和市場的力量。因此，市場化將是未來我國養老服務業發展的主要方向。第一，積極推進養老機構“公辦民營”或“公建民營”改革。盡管“公辦民營”和“公建民營”都涉及公辦養老機構，但是二者卻有一定的區別。前者以盤活存量為目標，將已經辦成的公辦養老機構按照市場經濟發展的客觀要求進行改制、改組和創新，交由民間組織或社會力量去管理和運作;后者則以發展增量為任務，在新建公辦養老服務機構時要按照辦管分離的發展思路，由政府出資，招標社會組織或服務團體去經辦和管理運作［10］。通過大力推進“公辦民營”或“公建民營”改革，不僅可以破除傳統的公辦養老機構高投入、低產出，高消耗、低效率的體制弊端，而且能夠充分調動民間資本和社會力量的參與積極性，充分利用他們的專業、管理等優勢，營造出高效優質、充滿活力的養老服務發展局面。在推進公辦養老機構改革的過程中，政府一方面要發揮行政管理與監督的責任，確保公辦養老機構的性質不發生改變、定位不出現偏差、功能不產生萎縮等;另一方面要出臺各種優惠扶持政策，通過運營補貼、購買服務等方式，支持涉老民間資本和社會化力量的發展和壯大。第二，不斷完善“民辦公助”的扶持政策體系。“民辦公助”是指以社會力量和民間資本為主體興辦，政府給予一定資金、場地、人員等支持的養老服務發展模式。目前我國已經具備一定的“民辦公助”的扶持政策，但是由于精神鼓勵政策居多、物質支持政策較少，加上不少政策在層層落實中被打折扣或受阻滯，使得扶持政策難以發揮出應有的效應。下一步我國應該致力于完善“民辦公助”的扶持政策體系，重點包括投融資政策、土地供應政策、稅費優惠政策、補貼支持政策、人才培養與就業政策等。不同的政策之間還應形成一定的關聯與互動機制，從而發揮更大的政策效應。在具體的落實中，要加大對地方政府及其部門落實情況的監督和考核，并及時對政策實施的效果進行科學評估，以此作為進一步完善政策體系的重要依據。

3.3堅持物質與服務并重，全面優化養老服務的質量格局盡管與發達國家相比我國的養老服務業尚處于起步階段，養老服務領域的物質供給還很不足，但是這并不意味著我國可以忽視或是暫緩養老服務質量的優化與提升。尤其是在經濟快速發展和人口老齡化日益復雜的背景下，我國更應該堅持物質與服務并重，尤其要重視養老服務的優化，從而提供符合市場需求的養老服務。第一，加大特殊養老服務的保障力度。一方面，要加強護理型養老服務的建設。一般說來，護理型養老服務的資金投入較大、專業性較強、護理要求較高，不僅需要配套相應的醫療衛生資源，而且護理對象發生重疾或死亡等風險的可能性很大。民間資本和社會力量出于趨利避害的考慮，一般會規避風險，不會輕易涉及護理型養老服務業。為切實調動和保護他們興辦護理型養老服務的積極性，政府應出臺投融資、土地供應、稅費優惠、補貼支持、人才培養與就業等扶持政策，同時要健全各項法律法規，以保障民間資本和社會力量的合法權益。另一方面，要加大對“精神慰藉”的政策扶持力度。首先，應將“精神慰藉”制度化，明確規定家庭、社會、國家在老年人精神和情感需求滿足上所應當承擔的責任。其次，應加強精神慰藉者隊伍建設。除了養老護理員外，還應該培養一批專門從事老年人心理疏導和精神引導的人才，在老年人精神困頓、心理失衡、恐懼死亡等特殊時刻給予精神慰藉。最后，加強老年人文化建設。通過加大公共娛樂設施建設，營造有利于老年人身心健康的環境和氛圍。第二，加大養老服務現代化發展的扶持力度。首先，完善“醫養結合”模式。醫療服務是老年人普遍的養老需求，因此在養老機構的建設中，應當將醫療服務融合進來，為老年人提供醫養一體化的便捷服務。政府在這個過程中應當承擔搭橋者的角色，將在地理位置、機構規模等方面彼此合適的養老和醫療機構對接起來，并提供相應的優惠扶持政策。其次，推進養老服務標準化建設。截至2014年底，我國已有各類養老服務機構和設施94110個①，但是由于缺乏一套統一、科學的質量標準，這些機構和設施質量參差不齊、水平高低各異。政府應當通過試點探索、理論研究等不斷完善相應的養老服務規范，從而規范養老服務業的發展。最后，加強養老服務信息化建設。隨著信息技術的發展，“互聯網+養老”日漸成為養老服務業發展的趨勢。政府應順應時展，加強養老服務信息化建設。一方面，要促進國家和地方養老服務信息平臺的建設，從而實現養老服務信息的共享，充分發揮信息的決策和參考價值。另一方面，要推進智能化養老項目的建設。智能化養老日漸成為我國養老服務業發展的重要方向。政府應當為智能化養老的發展開路，不僅要創造寬松的發展環境，而且要盡可能在信息平臺、資金、人才等方面提供強力支持。

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作者：李小蘭 單位：福建師范大學 經濟學院