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關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 輸尿管軟鏡碎石術(shù) 腎下盞結(jié)石
泌尿系結(jié)石是臨床上最常見的泌尿系疾病,相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率高達為5%～15%[1],在這之中腎結(jié)石占到40%～50%,而腎結(jié)石中36%為腎下盞結(jié)石[2]，因為腎下盞處于腎臟的最低位，故在流量、壓強相等的前提下，腎下盞常因其盞頸狹長、迂曲使得尿液流速緩慢，這也就使得尿中結(jié)晶、基質(zhì)更多的沉積形成結(jié)石晶核，其他部位的結(jié)石進入腎下盞也難以排出，所以腎下盞結(jié)石十分多發(fā)，約占有癥狀需要處理腎結(jié)石的40%[3]。目前臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)方式包括：體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FUL)及腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)(LPL)等[4]。腎結(jié)石的處理已經(jīng)有了多種選擇,但腎下盞結(jié)石因受到腎盞解剖結(jié)構(gòu)的影響，各種手術(shù)方式的清石效率及術(shù)后并發(fā)癥等有顯著差異，國內(nèi)外的文獻報道也不一在治療方式選擇上長期存在爭議。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻就腎下盞結(jié)石治療策略的選擇作一綜述。
1 體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)
ESWL是治療泌尿系結(jié)石的重要手段，多年來國內(nèi)及國外泌尿外科疾病診斷治療指南均認為<2 cm的腎結(jié)石治療方式首選ESWL，但研究表明ESWL的碎石效果很大程度決定于結(jié)石大小、密度、部位等因素[5],加上微創(chuàng)技術(shù)的進步,其首選的地位已越來越受到到挑戰(zhàn)。有報道[6]通過對ESWL和PCNL治療腎結(jié)石的效果比較，發(fā)現(xiàn)ESWL治療結(jié)石的復發(fā)率更高，認為術(shù)后未排出的微小結(jié)石碎屑沉積于腎下盞成為了新的結(jié)石發(fā)源地。有學者提出腎下盞結(jié)石的患者在碎石前應(yīng)用磁共振成象準確了解腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)是必要的,當發(fā)現(xiàn)患者腎下盞引流多個小盞,腎盞頸<4mm腎盞漏斗與腎夾角小于或接近90°,估計結(jié)石碎片排出困難時,則應(yīng)采用經(jīng)皮腎鏡取石,或ESWL加微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[7]。可見在各方面因素影響下,ESWL治療腎下盞結(jié)石相比其他微創(chuàng)治療方式效率要低。泌尿外科醫(yī)生通過學習掌握體外沖擊波碎石的基本常識，不斷提高碎石技巧和成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，才有望迎來ESWL的復興[8]。
2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)
PCNL是指通過穿刺建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道,應(yīng)用內(nèi)窺鏡進入腎盞、腎盂和輸尿管內(nèi),利用激光、超聲等碎石工具對腎、輸尿管內(nèi)的結(jié)石進行碎石并取出的一種手術(shù)方法。PCNL較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小,且由于PCNL很少受到諸如患者體型、結(jié)石大小、結(jié)石成分以及腎盞解剖等因素的影響,對于較大或復雜的腎下盞結(jié)石可以通過氣壓彈道碎石機或是鈥激光等碎石工具將結(jié)石粉碎后，再用異物鉗將結(jié)石碎片取出或使之隨著灌洗液沖出。PCNL憑借在清石率上存在巨大的優(yōu)勢,現(xiàn)已成為治療腎結(jié)石的主要手段。目前在歐美及國內(nèi)泌尿外科指南中均推薦>1.5～2 cm的腎下盞結(jié)石使用PCNL，但嚴重的術(shù)后并發(fā)癥也使得PCNL成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中極為危險的一種[9]。術(shù)后出血、術(shù)中損傷周圍臟器是其最常見的并發(fā)癥，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染甚至膿毒血癥其為最嚴重的并發(fā)癥。PCNL術(shù)中最為關(guān)鍵的一環(huán)就是穿刺通道的建立,同時穿刺也是術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。隨著技術(shù)的推廣，越來越多的臨床醫(yī)生已熟練掌握了手術(shù)技巧，使得現(xiàn)在PCNL的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)控制在可以接受的范圍內(nèi)。尿路感染、尿源性膿毒血癥也是PCNL常出現(xiàn)的并發(fā)癥[10]。研究表明[11]糖尿病、長期服用免疫抑制劑、長期使用糖皮質(zhì)激素的患者為尿源性膿毒血癥的易患人群。雖然在臨床上術(shù)前治療和預防性應(yīng)用有效的抗生素，但伴有腎盂積膿或嚴重感染患者，應(yīng)先行腎穿刺造瘺引流，待感染控制后再擇期手術(shù)已成為專家共識，但是因為結(jié)石體積大、手術(shù)時間長、感染性結(jié)石在粉碎后釋放大量的內(nèi)毒素和細菌進入血液循環(huán)。腎盂內(nèi)壓力的變化與灌注液的吸收等因素影響，術(shù)后發(fā)生尿路感染、尿源性膿毒血癥的風險仍是PCNL在處理腎下盞結(jié)石時不可避免的[12]。然而隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備不斷發(fā)展以及更高效的抗生素投入臨床,使得以上各種并發(fā)癥得到了很好的控制，楊琦等[13]認為僅凝血功能障礙不能控制的出血性疾病是應(yīng)用mPCNL治療腎結(jié)石的唯一絕對禁忌證[14]。mPCNL也因其高清石率一直作為腎下盞結(jié)石的主要治療手段之一。
3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)(Flexible ureteroscopic lithotrip-sy,FUL)
近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)治療理念的更新以及工業(yè)設(shè)計的進步,輸尿管軟鏡技術(shù)得到了很大的發(fā)展,在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛，以往FUL的應(yīng)用范圍因受限于手術(shù)器械只能局限于較小的結(jié)石。有關(guān)研究[15]表明影響FUL碎石效率以及術(shù)后排石效果的主要因素是腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)。目前測量腎盞解剖結(jié)構(gòu)的參數(shù)主要有IPA角、IW、IL、PC角等,然而哪一項是影響FUL手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素目前尚無定論[16]。Geavlete等[17]對47例行FUL患者進行回顧性研究,認為IPA角是影響FUL碎石成功率的主要因素,當I-PA<30°時FUL成功率為23%。Kilicarslan等[18]分析了36例腎下盞結(jié)石行FUL患者的腎下盞解剖結(jié)構(gòu),認為僅IW≥5mm對手術(shù)成功率有影響，而其他指標則無顯著關(guān)聯(lián)。近年來國內(nèi)外關(guān)于腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡治療的影響的研究較少。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[19]認為FUL治療腎下盞結(jié)石的適應(yīng)證為<2 cm的結(jié)石,不推薦FUL作為腎結(jié)石一線治療方法。然而,隨著工業(yè)設(shè)計的不斷進步,新一代的輸尿管軟鏡的主動彎曲能力和被動彎曲能力均大大增強，配合更高效的激光碎石系統(tǒng)以及諸如套石籃和取石鉗等便捷的取石設(shè)備,腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)對于FUL手術(shù)成功率的影響也逐漸變小,這使得FUL的適用范圍大為擴展,手術(shù)的適應(yīng)證也不斷擴大。國內(nèi)學者也有類似見解[20-23]，認為腎下盞體ESWL治療效果不佳，ESWL術(shù)后殘留結(jié)石、嵌頓腎下盞結(jié)石的患者均可選擇FUL治療。在結(jié)石質(zhì)地硬、盞頸狹長等因素影響下PCNL手術(shù)時間不可避免的延長,這可使PC-NL術(shù)后出血風險增加,但對于FUL而言,出血風險增加并不明顯，這讓術(shù)者在使用FUL處理下盞結(jié)石時能更從容的操作。在廣大泌尿外科醫(yī)師的共同努力下FUL在處理腎下盞結(jié)石上獲得了巨大的進展。2015年的歐洲泌尿外科學會治療指南已推薦FUL作為<1.5 cm腎下盞結(jié)石的一線治療方案[24]。
4 展望
腎下盞結(jié)石的治療方法隨著科技的進步不斷的推陳出新,但微創(chuàng)治療方法的選擇仍應(yīng)結(jié)合具體情況，如結(jié)石的大小、性質(zhì)、腎盂腎盞的解剖、患者對手術(shù)的耐受程度，還有所在醫(yī)院具備的醫(yī)療條件及術(shù)者本身的技術(shù)等。適當?shù)倪x擇才能提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率。FUL憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、住院周期短等優(yōu)勢已越來越得到泌尿外科醫(yī)生和廣大患者的重視,相信隨著技術(shù)的推廣會有更多患者和手術(shù)醫(yī)生選擇FUL來治療腎下盞結(jié)石。
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【關(guān)鍵詞】 輸尿管腎鏡； 鈥激光； 腎結(jié)石
中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0038-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.021
目前，腎結(jié)石的治療方案包括藥物保守治療和手術(shù)治療兩種，該治療方案雖取得一定的臨床療效，但部分方案治療不徹底，部分方案對施術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)并發(fā)癥多，均在一定程度上限制了臨床應(yīng)用[1-3]。近年來，鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)逐漸在外科手術(shù)中興起，其具有碎石效率高、損傷小等特點，同時還可處理合并的息肉、狹窄及腫瘤等癥狀，因此，輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)也逐漸受到泌尿外科醫(yī)師們的關(guān)注并逐步在臨床開展應(yīng)用。近年來，筆者所在醫(yī)院泌尿外科開展了輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2014年1月就診的腎結(jié)石患者140例，其中，男98例，女42例，年齡23～80歲，平均（59.7±21.3）歲。左腎結(jié)石60例，右腎結(jié)石44例，腎盂結(jié)石26例，上、中盞結(jié)石10例。結(jié)石直徑0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超檢查結(jié)果顯示無明顯前列腺增大且經(jīng)IVN或CT腎、輸尿管圖像三維立體重建顯示未見明顯輸尿管狹窄，輸尿管鏡下導絲可順利通過結(jié)石與輸尿管之間的間隙。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位和病情輕重比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 對照組患者采用體外沖擊波碎石機進行體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石，工作電壓設(shè)定在12～16 kV，平均震波次數(shù)約為1500次。
1.2.2 觀察組 觀察組給予輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石。具體操作如下，由有經(jīng)驗的同一麻醉師給予患者腰麻硬膜外麻醉聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉完成后囑患者取截石位。術(shù)前應(yīng)準確評估患者結(jié)石的具體部位，根據(jù)結(jié)石部位不同囑患者采用不同的，盡量使患側(cè)下肢處于低位而患側(cè)腰部可適當抬高，若必要時可采取頭低位或抬高患者胸腰部。將灌注泵（壓力設(shè)定在10～20 cm H2O）和負壓吸引器（負壓吸引400 mm Hg）分別連接輸尿管腎鏡末端的進、出水口。壓力值根據(jù)規(guī)定設(shè)定完成后仍需在術(shù)中根據(jù)當時情況適當調(diào)整灌注泵壓力。選擇Wolf F8-9.8輸尿管腎鏡進行手術(shù)，通過尿道口輕柔地進入膀胱，同時插入斑馬導絲，在導絲引導下逐步緩慢進入輸尿管、腎盂或腎盞。在鏡下尋找結(jié)石，通過輸尿管腎鏡操作腔道將激光傳導光纖插入，仔細辨清結(jié)石位置后用光纖頭直抵結(jié)石，運用12～30 W功率的連續(xù)脈沖直接粉碎結(jié)石呈粉末狀或細小顆粒狀，直至粉碎至結(jié)石最大直徑
1.3 觀察指標
觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、住院時間及一次性、二次性腎結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較
觀察組患者完成手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較
對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿26例（37.1%），發(fā)熱8例（11.4%）；觀察組術(shù)后患者均發(fā)生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊處理血尿自然消失；發(fā)熱2例（2.9%），經(jīng)使用抗菌藥物及對癥處理后體溫恢復正常；兩組患者術(shù)中均未發(fā)生大出血、水中毒、膿腎、輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥。觀察組肉眼血尿發(fā)生率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組患者腎結(jié)石取凈率比較
觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
腎結(jié)石作為泌尿外科常見病之一，治療方案多種多樣，有通過液電、超聲、激光等方式碎石的，也有直接通過開放式手術(shù)碎石的，但目前腔內(nèi)微創(chuàng)碎石已成為治療腎結(jié)石的首選方案。腔內(nèi)微創(chuàng)碎石通過微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石，對患者的身體損傷較小、患者易于接受，術(shù)后容易恢復，并發(fā)癥較少，因此，被廣泛用于臨床[4-6]。體外沖擊波碎石術(shù)是常見的微創(chuàng)療法之一，被廣泛應(yīng)用于普通腎結(jié)石的治療中，但若患者存在復雜性腎結(jié)石，則該療法往往難以除盡結(jié)石，殘石率高，并可導致排石困難和遠期腎功能損害等，因此，臨床治療效果不佳。鈥激光是一種包含在釔鋁石榴晶體中的波長約2124 nm的固體不可見光，其吸收色基為水，具有很高的吸收系數(shù)。鈥激光粉碎結(jié)石過程中可發(fā)生巨大的能量轉(zhuǎn)換，導致光纖和結(jié)石之間的水汽化而產(chǎn)生大量的微小氣泡，使氣泡在結(jié)石之間傳遞能量，從而有效粉碎結(jié)石而較少的損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。因此，鈥激光腔內(nèi)碎石技術(shù)在腎結(jié)石的微創(chuàng)治療中具有很好的前景[7-9]。
本研究運用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石70例，結(jié)果顯示，觀察組患者完成手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml
和（16.1±5.9）d（P
同時，筆者體會在實際手術(shù)中仍有部分患者輸尿管腎鏡在進入腎盂、腎盞時會出現(xiàn)困難，導致下盞結(jié)石及部分中盞結(jié)石無法清晰見到而影響了手術(shù)療效，因此，在行該手術(shù)時應(yīng)選擇輸尿管口到腎盂與輸尿管連接部的連線與輸尿管口到結(jié)石邊緣的連線之間的夾角
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腎結(jié)石病因、成分、大小、所處位置不同，治療方案各異。因此，一旦發(fā)現(xiàn)自己得了腎結(jié)石，首先要做的是查清原因，隨后根據(jù)實際情況，制定個體化的治療方案，而不是急于考慮用什么方法可以把結(jié)石去除。要知道，如果不從源頭上去除腎結(jié)石的病因，比如尿路感染、梗阻等，即使當時能將結(jié)石清除，不久以后還會復發(fā)。只有遵循“三部曲”原則：明確診斷－據(jù)情治療－預防復發(fā)，才能使人真正擺脫結(jié)石之擾。
哪些人易得腎結(jié)石
腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，亞洲正常成年人腎結(jié)石的發(fā)病率為1％～5％，炎熱地區(qū)的發(fā)病率高于寒冷地區(qū)。男性患腎結(jié)石的概率大于女性，男女之比為3～41，20歲～45歲是高發(fā)高峰。女性發(fā)病存在兩個高峰：25～40歲及50～65歲，出現(xiàn)第二個高峰可能與絕經(jīng)及骨質(zhì)疏松有關(guān)。
目前認為腎結(jié)石的發(fā)生是多種因素綜合作用使尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，析出的結(jié)晶在局部生長、聚集，最終形成結(jié)石。下列人群特別容易受到腎結(jié)石的“青睞”：
1. 在炎熱地區(qū)生活者：出汗多，尿液濃縮。
2. 常喝硬水者：尿中鈣、鎂排泄量增加。
3. 過多食用乳品者：尿中鈣排泄量增加。
4. 多食肉者：尿中尿酸排泄量增加。
5. 大量食用菠菜者：尿中草酸排泄量增加。
6. 有腎結(jié)石家族史者。
7. 有尿路感染、腎臟疾患(如腎囊腫)、尿路梗阻著。
8. 有代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進者。
9. 特發(fā)性高鈣尿癥患者。
第一部：診斷同時辨病因
一般地說，根據(jù)病史、體檢和必要的X線、B超等檢查，不難作出腎結(jié)石的診斷。隨后，應(yīng)進一步了解結(jié)石大小、數(shù)目、形狀和部位，有無合并梗阻、感染、腎功能減退，推測病因與結(jié)石成分。
尿路X線平片是確診腎結(jié)石的重要方法。靜脈尿路造影和逆行腎盂造影能明確顯示結(jié)石的位置和整個泌尿道情況。有較小且密度較淡的結(jié)石以及碘過敏者，還可做逆行腎盂空氣造影或氧氣造影，以明確結(jié)石位置。B超能診斷出X線陰性，直徑>0.5厘米的小結(jié)石，缺點是細小結(jié)石常易漏診。
此外，腎結(jié)石患者還應(yīng)查血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿酸，甲狀旁腺激素，尿常規(guī)，24小時尿量，尿肌酐，尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿酸、草酸鹽、枸櫞酸鹽，以盡可能明確結(jié)石產(chǎn)生的原因并推斷結(jié)石成分。特別是反復發(fā)生腎結(jié)石的患者，常存在比較明顯的遺傳或代謝性因素，需仔細查找病因。
第二部：根據(jù)病情定治療
腎結(jié)石的治療目的是緩解疼痛，消除梗阻，保護腎功能、盡可能去除結(jié)石，以及防止復發(fā)。
1.飲水排石：是否需多飲水，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小而定（見下表）。
2.運動排石：估計能自行從尿路排出的小結(jié)石可根據(jù)結(jié)石所處的部位，做主動或被動運動，以利結(jié)石的移動和排出（見下表）。
3.飲食調(diào)整：飲食調(diào)整應(yīng)根據(jù)結(jié)石種類和尿液酸堿度分別處理（見下表）。
4.內(nèi)科治療
因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、類肉瘤病、甲亢、多發(fā)性骨髓瘤、尿路感染、尿路梗阻等原因?qū)е碌哪I結(jié)石，應(yīng)針對病因進行治療。此外，還可給予藥物治療，如高草酸尿癥患者可口服枸櫞酸鉀和維生素B6，尿酸結(jié)石患者可口服碳酸氫鈉和枸櫞酸合劑堿化尿液等。
5.手術(shù)治療
直徑小于0.6厘米的結(jié)石，可先采用保守療法。大一些的結(jié)石可在專科醫(yī)生指導下，根據(jù)具體情況選擇體外震波碎石、輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)以及手術(shù)切開取石等治療方案。
第三部：修正行為防復發(fā)
腎結(jié)石的預防與治療同樣重要，很多腎結(jié)石患者在結(jié)石完全清除后，就是因為沒有做好預防工作，從而導致結(jié)石復發(fā)，帶來本可避免的痛苦。已發(fā)生過腎結(jié)石的患者應(yīng)根據(jù)既往結(jié)石的成分及病因進行預防：
1. 多飲水，使尿中結(jié)晶不易形成。
2. 少吃動物蛋白、動物內(nèi)臟。
3. 飲食清淡、少鹽。
4. 不喝濃茶，改喝清茶或水。
5. 睡前不喝牛奶。
6. 保持樂觀，適時調(diào)整心態(tài)。
7. 多活動。
8. 每年做尿液檢查，定期行X線或B超檢查，觀察結(jié)石有無復發(fā)。
9. 解除尿路梗阻、感染、異物等致病因素。
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