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第1篇

在教學過程中，教學者不僅要教授課本中的內容，還要注重新知識、新信息的收集和講解。特別是充分利用網絡信息，迅速、準確獲取臨床藥理學教學資源，并在教學實踐中將臨床藥理學的最新進展、研究方向及時地傳授給學生[1]。在教授調血脂藥物HMG輔酶A還原酶抑制劑（簡稱他汀類）時，禁忌癥是“對本類藥物過敏者、活動性肝病者或血轉氨酶持續顯著增高者、妊娠和哺乳期婦女禁用”，其不良反應及注意事項中即沒有他汀類藥物可引起患者血糖異常，表現為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、新發糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等的描述，也沒有他汀類藥物與HIV蛋白酶抑制劑同時服用，可能會使他汀類藥物的血藥濃度增高，增加包括橫紋肌溶解在內的嚴重不良反應風險等項的提示。2012年11月20日，國家食品藥品監督管理局公告，提醒醫務人員和患者警惕他汀類藥品血糖異常不良反應及與HIV蛋白酶抑制劑的相互作用[2]。在授課時，應把這些前沿的知識介紹給學生，使學生更加全面的掌握他汀類藥物。同時也讓學生認識到，醫療事業是一門不斷發展的自然科學，需要不斷的觀察、探索、總結、提高。

2臨床藥理學的教學要與時展、形勢變化、政策法規“相關聯”

在教學的同時，教學者要注重臨床藥理學教學與時展和形勢變化相關聯，要把對相關政策法規的理解與貫徹融入到教學當中去。在教授抗感染藥物這一章時，會提到：“60多年前人類發現了抗生素，此后的十年間耐多藥細菌引起的問題就開始顯現。隨著越來越多的抗菌藥物的上市，我國不合理使用抗菌藥物的情況也越來越嚴重。抗菌藥物的濫用導致的直接后果就是更多的細菌開始產生耐藥性，最終我們將‘無藥品可用’?！睘檫M一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，從2011年起，在國家衛生和計劃生育委員會的直接領導下，在全國范圍開展了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動?；顒悠陂g出臺了一系列法規、政策，使我國抗菌藥物濫用現象能夠得到很大程度的遏制，抗菌藥物不合理使用得到有效的改善，尤其是Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例大大下降。在講授抗菌藥物的同時，我們將這些法規、政策融入教學之中，使學生在執業的同時樹立熟悉國家衛生工作方針、政策、法規的意識。

3臨床藥理學的教學要明確教學者與學生的定位

在教學過程中，學生才是教學的主體。教學者是引導者，為學生指明學習方向，而不應一味地進行知識的“填充”。教學者需要有過硬的知識水平和靈活的教學手段，充分調動學生學習的主觀能動性，注重培養學生發散思維、聚合思維、抽象思維、邏輯思維能力及自學能力。變“學”為“教”，變“教”為“引”，這是臨床藥理學成功教學必不可少的教學思路。我們在教授藥物相互作用一章時，在對“當多種藥物聯合應用時……可使藥效加強或副作用減弱，也可使藥效減弱或出現不應有的毒副作用，甚至出現一些特殊的不良反應，危害用藥者”進行闡述時，會列舉一些藥物相互作用的實例，特別要用近年來發生的藥物相互作用的實例來加深學生的印象，例如頭孢曲松鈉與含鈣溶液配伍使用發生不良事件并導致死亡的病例，左氧氟沙星注射劑與茶堿同時使用引起嚴重不良反應的病例等，引導學生思考一些在藥物相互作用中有爭議的問題，即能夠調動學生學習的積極性，又能夠增加學生的主動性。教學者需根據臨床藥理學的教學特點，采用啟發式教學，增強師生互動，增加學生人際溝通等方面的能力，同時，給學生預留充分思考的時間。

4臨床藥理學的教學要滲透藥物經濟學的概念與觀點

第2篇

關鍵詞：危重病人鎮靜鎮痛

一、危重病人鎮痛鎮靜的必要性

1.1危重病人對鎮靜的需求

近來，圍術期危重病人應激反應及其影響因素已引起人們的重視，這是因為危重病人在診治過程中常見的焦慮、恐懼和躁動等應激反應的發生過程及其臨床調控程度直接關系到病Bion和Ledingham對ICU病人的調查表明：焦慮和疼痛是其所經歷的最常見的不愉快的記憶。對此類病人給予必要的鎮靜治療可以：①提高病人的舒適程度；②減少病人的應激反應；③便于進行特殊治療操作。鎮靜的指征包括：①機械通氣；②昏迷病人；③ICU躁動綜合征；④誘導睡眠等。

1.2危重病人對鎮痛的需求

由于傳統觀念以及工作環境的條件所限，在危重病人的臨床診治過程中往往強調治療的安全性和有效性，而對病人的舒適性重視不夠。然而，此類病人在診治期間的疼痛不適往往引起機體明顯的病理生理改變，如疼痛可引起①交感神經興奮性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃腸道動力減弱，甚至引起胃腸道并發癥；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重機體的應激反應，臨床上在胸部和上腹部手術的病人時常遇有不同程度肺不張和缺氧的情況。

在危重病人倡導和進行鎮痛治療，除了人道和倫理方面的考慮之外，其臨床意義尚在于：①調節減輕應激反應，降低兒茶酚胺和神經肽水平，盡早使組織、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高負荷狀態(這些對危重病人往往難以耐受)恢復正常；②改善損傷后的繼發性分解代謝亢進，促進機體有氧合成代謝及創傷愈合，維持免疫功能；⑧減少腹部和胸部手術后的肺部并發癥；④促進病人早期下床活動，減少深部血栓和有關肺并發癥和肺梗塞的發生率。

二、危重病人鎮靜鎮痛藥的藥代動力學特點

危重病人病理生理變化復雜，常常是同時采用5～10種藥物，由于機體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物的體內清除過程可能發生改變。此外，此類病人CNS對鎮靜鎮痛藥的敏感性可能增高。許多因素可能影響藥物的藥代動力學、藥效動力學以及藥物之間的相互作用。

鎮靜藥尤其是異丙酚、苯二氮革類以及鎮痛藥(通常是阿片類藥)是主要用于危重病人鎮靜、鎮痛的藥物。

2.1異丙酚

近年來在危重病人采用異丙酚鎮靜日益普及，但在這類病人長時間連續輸注異丙酚的藥代動力學資料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率連續輸注平均達86h，并對其清除參數進行了觀察研究。停止輸注后，血漿異丙酚濃度在初始的10min平均下降50%。其他報道表明24d連續用藥后無快速耐藥或蓄積。然而，異丙酚在危重病人藥代動力學變化特點仍有待進一步研究。

2.2苯二氮革類

其中咪唑安定是半衰期較短的苯二氮革類藥，最常用于危重病人的鎮靜。然而，有報道在高齡病人反復應用咪唑安定可引起清除過程的延遲和蓄積作用。更進一步的研究表明危重病人藥代動力學特征存在較大的個體差異，表現在①病人對輸注速率需求方面；②一定水平鎮靜程度的穩態血藥濃度；③有關藥代動力學參數等。在一些危重病人長時間鎮靜后咪唑安定的蓄積作用的觀察包括感染性休克、低心排、低蛋白血癥、腎臟及多器官功能衰竭，以及腹部大手術后病人。這種蓄積現象可能的解釋為：由于咪唑安定具有非常高的肝臟排泄指數，而肝血流的下降造成該藥一定程度的蓄積。

2.3阿片類鎮痛藥

靜脈嗎啡是ICU病人常用的藥物，但在危重病人嗎啡的體內清除過程可能發生明顯的改變。Macnab等對休克病人的觀察表明嗎啡的清除半衰期明顯延遲(為13h)，而非休克病人僅為6h。在危重病人常見的因素(如肝血流減少、感染性休克、高齡、近期手術、低蛋白血癥、肝外代謝途徑即胃腸道排泄減慢)均可能影響嗎啡的藥代動力學特性。在危重病人硬膜外嗎啡或芬太尼的藥代動力學尚有待進一步研究。

三、鎮靜鎮痛藥物選擇原則和特點

用藥原則應根據不同疾患的危重病人鎮靜鎮痛的特點選擇用藥(如呼吸衰竭行機械通氣病人、心臟手術后病人、肝腎功能不全病人、中樞神經損害病人、創傷病人等)。此外，應考慮藥物作用的維持時間，根據單次靜脈注射后藥物作用維持時間的不同，可將鎮靜鎮痛藥物分為超短效(作用時間<5min，如異丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和長效(>30min，如安定、嗎啡和度冷丁等)。應強調在一些病人，藥物的作用時間可能明顯延長。各類藥物在危重病人的鎮靜鎮痛治療中有其相應的適應證。對于數天之久的鎮靜鎮痛，可采用長效藥物，而在最后的24h改為超短效藥物以便長效藥物的預期從體內清除。

可在采用長效藥物后根據臨床需要酌情采用拮抗藥，然而，在危重病人采用阿片受體拮抗藥納洛酮可因疼痛、體內兒茶酚胺大量釋放導致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革類受體拮抗藥氟嗎澤尼(flumazenil)較為安全，其適應證包括：①機械通氣需脫機的病人；②單純苯二氮革類藥物過量；③腦亡測試；④昏迷的臨床診斷；⑤肝性腦病等。

總之，在危重病人、創傷和手術誘發的機體應激反應，特征性地表現為復雜的神經內分泌改變，對機體造成不利的影響?？謶帧⒔箲]和疼痛可加重機體的應激反應。研究表明適當的鎮靜和鎮痛治療有利于減輕機體的應激反應，降低危重病人的并發癥的發生率及死亡率。應當強調在危重病人鎮靜藥和鎮痛藥的藥代動力學特征有所改變，因此，必須注意給藥劑量個體化，對鎮靜、鎮痛強度進行經常性的監測。

參考文獻

[1]WoodhouseAetal.Anaesthesia，1997；52(10)：949.

[2]ThorpeSJetal.Anaesthesia，1997；52(12)：1144.

第3篇

1.1教學準備

1.1.1培訓師資隊伍在實施PBL教學模式的過程中，通常將教師比喻為“燈塔”，照亮學生前進的方向，所以，教師具有關鍵的引領作用。本教研室的師資長期以來習慣了講授式教學方式，雖然部分教師也參加過以病案為基礎的學習教學模式，但對這種完全“以學生為中心”的PBL教學模式尚較為陌生，甚至心存疑慮。為此，本教研室采取了送出去、請進來2種方式培養師資。送出去即選送骨干教師到有成功經驗的院校實地學習、考察，理解PBL教學模式的精髓和實質，學習其先進經驗和做法，回來后交流學習收獲，帶動并影響更多的教師；而請進來即由學校教務部門請外校優秀的PBL教師來本校進行PBL教學模式的培訓。通過以上方式，使所有參與PBL教學模式的教師對PBL教學模式有了清晰的認識，并對PBL教學模式實施過程中教師的角色、任務等有了正確的理解。

1.1.2準備教學資料藥理學理論教學內容分為6個模塊，即總論、外周神經系統藥理學、中樞神經系統藥理學、內臟系統藥理學（包括心血管系統、呼吸系統、消化系統、血液及造血器官的藥物等）、內分泌系統藥理學、化學治療藥物藥理學等。本研究決定將上述內容重新整合，75%學時采取PBL教學模式，僅保留25%學時采用傳統講授方式教學模式，主要涉及藥理學基本框架知識或學生難以理解的內容，如藥理學總論、抗心律失常藥等。其中對采取PBL教學模式的內容，打亂原有教學順序，突破原有章節界限，將不同章節有機結合起來，如將糖皮質激素類藥物、作用于呼吸系統藥物和作用于消化系統藥物綜合在一起，而將鎮痛藥與解熱鎮痛抗炎藥結合起來進行教學。現行的教材均是按照傳統教學方法編寫的，不適合PBL教學模式使用。確定PBL教學模式的內容后，本教研室群策群力組織富有教學經驗的教師分頭編寫符合PBL教學模式的教學資料和病例，每一病例分為教師版和學生版2個版本，均有明確的學習目標，病例的內容從易至難，并很好地與學生以前所學的生理、生化、微生物等基礎知識銜接。編寫完畢，再經過反復論證，才定稿。

1.1.3建設硬件設施規范的PBL專用教室內布局應與圓桌會議室類似，四周有足夠的黑板或白板供學生使用，墻上的掛鐘讓學生能自行掌控討論節奏和進程。由于改建教室花費較大，本教研室采取了因陋就簡、土法上馬的辦法，定做了幾塊移動式白板，置于教室周圍，滿足了PBL教學模式的需要。

1.2教學實施

1.2.1分組開課前要求課代表將學生分為若干個小組，每個小組的人數以不超過4人為宜。在每個學生小組中選1名組長，每次上課前1周，教師將病例交給學生，由組長分配給組員，有重點地分頭收集相關資料。

1.2.2課堂討論首先組織學生歸納病例中的重要信息，羅列與藥物使用相關的知識點及擬討論的問題，然后，讓學生按準備情況就相關問題進行重點發言。涉及的知識點和關鍵論點要求學生寫在白板上，每次課結束前，由教師或學生以白板上歸納的內容進行總結。

2PBL教學效果