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《華北理工大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第4期

［摘要］①目的應(yīng)用三種不同臨床意識(shí)量表來(lái)評(píng)估意識(shí)障礙程度，并比較各量表間的敏感性，繼而為臨床使用提供依據(jù)。②方法研究對(duì)象來(lái)自2013年9月～2015年6月在本院康復(fù)中心住院的97例植物狀態(tài)（VS）患者。應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改進(jìn)的昏迷恢復(fù)量表（CRS－R）和中國(guó)植物狀態(tài)量表（CVSS）分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，以24周或者患者符合最小意識(shí)狀態(tài)（MCS）作為評(píng)分的終點(diǎn)。分析患者由VS轉(zhuǎn)換為MCS時(shí)各個(gè)量表的敏感性以及CRS－R量表中各子量表的敏感性。③結(jié)果各量表敏感性分析顯示，CRS－R量表診斷敏感性顯著高于GCS和CVSS（分別為：χ2＝29．35，P＝0．000；χ2＝44．34，P＝0．000），其中以視覺(jué)子量表敏感性最高。這三種量表的總分相關(guān)性分析結(jié)果顯示：CRS－R和GCS在急性期與慢性期的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），與CVSS僅在急性期有一定的相關(guān)性（P＜0．05）。④結(jié)論在意識(shí)障礙恢復(fù)過(guò)程中，CRS－R量表對(duì)于判斷MCS的敏感性最高，其中以視覺(jué)子量表判斷MCS較敏感；而對(duì)于意識(shí)障礙程度嚴(yán)重并且沒(méi)有明顯恢復(fù)的患者來(lái)說(shuō)，這三種量表對(duì)判斷意識(shí)障礙程度的一致性較好；CRS－R量表可被廣泛地應(yīng)用于意識(shí)障礙評(píng)估的各個(gè)階段。

［關(guān)鍵詞］植物狀態(tài)；最小意識(shí)狀態(tài)；意識(shí)量表

植物狀態(tài)（VS）定義為患者雖然能夠睜眼但對(duì)自身和周圍環(huán)境毫無(wú)覺(jué)知；最小意識(shí)狀態(tài)（MCS）定義為可見(jiàn)間歇性，不協(xié)調(diào)的意識(shí)行為，可偶爾，但不可靠，聽(tīng)從命令，追蹤人臉或發(fā)出有意義的語(yǔ)言。VS和MCS均屬于嚴(yán)重意識(shí)障礙。意識(shí)障礙是通過(guò)行為量表評(píng)分進(jìn)行診斷的［2］，然而，臨床上對(duì)意識(shí)障礙的診斷仍然有很高的誤診率。本研究綜合應(yīng)用了格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改進(jìn)的昏迷恢復(fù)量表（CRS－R），中國(guó)植物狀態(tài)量表（CVSS）三種量表來(lái)評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度，目的在于探討不同意識(shí)量表的敏感性差異，進(jìn)一步為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

選自2013年9月～2015年6月在本院康復(fù)中心住院的97例VS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院第1天經(jīng)三種量表（CRS－R、GCS、CVSS）評(píng)定為VS，年齡15～70歲，包括外傷和非外傷，評(píng)定前1天未使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、神經(jīng)肌肉功能阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前有發(fā)育、神經(jīng)、精神方面疾患；有其它危及生命的共患病。

1．2研究工具研究選取三種量表進(jìn)行評(píng)估，GCS、CRS－R、CVSS。國(guó)內(nèi)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的量表主要為GCS和CVSS。

1．2．1GCS量表

GCS由蘇格蘭格神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ．Jennett提出，最初應(yīng)用于腦外傷昏迷，現(xiàn)已擴(kuò)展至評(píng)估各種原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙，GCS量表由于操作簡(jiǎn)單容易掌握，是目前急救中心最常用的意識(shí)評(píng)估工具，也是重癥監(jiān)護(hù)室首要鑒別意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定量表。

1．2．2CVSS量表

CVSS是由張國(guó)瑾等人研制，并于2001和2012年進(jìn)行過(guò)修改，包括執(zhí)行指令、眼球跟蹤、情感反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及吞咽等6個(gè)方面，未見(jiàn)全面的心理測(cè)量分析報(bào)告。

1．2．3CRS－R量表

由美國(guó)JFK康復(fù)醫(yī)學(xué)中心提出，用于昏迷后意識(shí)障礙程度的評(píng)估，是目前國(guó)際公認(rèn)鑒別植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)的測(cè)量工具，有多種語(yǔ)言版本，包括英語(yǔ)、法語(yǔ)、意大利語(yǔ)和漢語(yǔ)等版本，不同語(yǔ)言版本的CRS－R量表均具有較好的信度和效度，是區(qū)分植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)可靠的工具，主要用于意識(shí)狀態(tài)的診斷及鑒別診斷，CRS－R是目前國(guó)外公認(rèn)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的量表，在臨床上對(duì)意識(shí)障礙的診斷仍然有很高的誤診率。

1．3方法

所有患者在本研究的前12周每2周使用三種量表測(cè)評(píng)1次，在12周后每4周測(cè)評(píng)1次，脫離MCS患者不再測(cè)評(píng)，研究在24周后終止。患者第一次MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)：三種量表中有一種量表支持MCS診斷。詳細(xì)記錄患者每次測(cè)評(píng)結(jié)果。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各量表間和CRS－R各子量表間比較使用χ2檢驗(yàn)，使用相關(guān)性分析比較各量表結(jié)果的一致性，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1不同量表診斷MCS的敏感性

97例VS患者中，在24周內(nèi)有53例患者由VS轉(zhuǎn)變成MCS或者脫離了MCS。該53例患者納入研究分析各量表的敏感性，男37例，女16例；按病程分類：急性期30例，慢性期23例；按病因分類：腦外傷47例，腦出血6例。53例患者首次被診斷為MCS時(shí)，使用CRS－R量表可以診斷52例患者，GCS量表可以診斷28例患者，CVSS量表可以診斷20例患者。CRS－R量表診斷敏感性顯著高于GCS和CVSS，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為：χ2＝29．35，P＝0．000；χ2＝44．34，P＝0．000）。視覺(jué)運(yùn)動(dòng)是最常見(jiàn)的未納入GCS量表的MCS信號(hào)。在被CRS－R診斷為MCS而GCS仍診斷為VS的24例患者中，其中有16例存在著眼球追蹤性移動(dòng)，7例患者視覺(jué)對(duì)象定位超過(guò)2秒，l例患者存在自主性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GCS診斷為MCS，而CRS－R沒(méi)有診斷為MCS的病例。只是有1例患者開始通過(guò)CVSS診斷為MCS，CRS－R未診斷為MCS，但在6周后CRS－R和GCS均診斷這個(gè)患者為MCS。

2．2CRS－R不同子量表診斷MCS敏感性

53例由CRS－R診斷為MCS的患者（包括1例CVSS首先診斷，6周后CRS－R也診斷為MCS的病例），當(dāng)CRS－R量表首次評(píng)定患者為MCS時(shí)，視覺(jué)子量表診斷的敏感性最高，與運(yùn)動(dòng)子量表相比較，χ2＝13．18，P＝0．019；與聽(tīng)覺(jué)子量表相比較，χ2＝32．91，P＝0．000，與言語(yǔ)反應(yīng)子量表相比較，χ2＝77．41，P＝0．000；與交流子量表相比較，χ2＝39．33，P＝0．000。

2．3各量表診斷VS的一致性

在研究24周內(nèi)，被CRS－R量表診斷未脫離VS的44例患者，GCS和CVSS量表一致診斷為VS，其中慢性期31例，急性期13例。病因分類為：腦炎3例，缺氧后腦病6例，腦外傷28例，腦出血7例。

2．4CRS－R總分、GCS和CVSS總分的相關(guān)性分析

入院時(shí)這三種量表一致確定為VS時(shí)，用CRS－R總分及各量表的總分來(lái)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示無(wú)論是在急性期還是慢性期，Spearman系數(shù)在CRS－R量表和GCS量表間存在較強(qiáng)相關(guān)性（P＜0．05），而在CRS－R量表和CVSS量表間，只有急性期顯示有一定相關(guān)性（P＜0．05）。

3討論

本研究結(jié)果顯示，首次診斷MCS時(shí)，CRS－R量表的敏感性明顯高于GCS及CVSS，其中又以視覺(jué)子量表的敏感性最高，提示CRS－R適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)，與以往研究結(jié)果一致。患者昏迷2周后一般會(huì)進(jìn)入植物狀態(tài)，為了區(qū)分植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)，CRS－R量表是目前最佳的選擇。GCS量表不包括視覺(jué)追蹤和視覺(jué)定位的子量表，CVSS量表雖然有視覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分，但由于缺乏具體規(guī)定，比CRS－R量表更易得分，每年由于這兩項(xiàng)引起的誤診率居高不下。

在本研究的24周內(nèi)，被CRS－R量表診斷未脫離植物狀態(tài)的患者，GCS和CVSS量表一致診斷為植物狀態(tài)，說(shuō)明對(duì)處于植物狀態(tài)情況下的患者，三種量表具有相同的敏感性，提示三種量表均適用于嚴(yán)重意識(shí)障礙患者的診斷。本研究以CRS－R總分與GCS、CVSS的總分進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果顯示：在急性期和慢性期，CRS－R量表和GCS量表間具有相關(guān)性；而只有在急性期，CRS－R量表和CVSS量表間具有相關(guān)性。以往研究顯示CRS－R能夠有效地鑒別急性和慢性恢復(fù)期的意識(shí)障礙患者。綜上所述，在意識(shí)障礙恢復(fù)過(guò)程中，三種量表中CRS－R量表診斷最小意識(shí)狀態(tài)的敏感性最高，且其中視覺(jué)子量表最為敏感；對(duì)于意識(shí)障礙程度嚴(yán)重的患者，這三種量表判斷意識(shí)障礙的狀態(tài)具有較好的一致性；CRS－R量表可應(yīng)用于意識(shí)障礙評(píng)估的各個(gè)階段。

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作者：李芬；才戰(zhàn)軍；孔令娜 單位：唐山工人醫(yī)院急診科