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[摘要]采用文獻分析方法，探討國外整合型衛(wèi)生服務的研究與實踐情況，從財務管理模式、內部會計核算、法人治理結構、財政補償機制四個方面分析我國醫(yī)聯(lián)體財務管理與會計核算研究現(xiàn)狀，進而以醫(yī)聯(lián)體內部主要經(jīng)濟活動內容為邏輯起點，對醫(yī)聯(lián)體實踐過程的財務管理及會計核算問題及難點進行探析，最后從醫(yī)聯(lián)體財務管理組織結構、相應職責及信息化建設等方面給出對策建議。

[關鍵詞]醫(yī)聯(lián)體；財務管理；會計核算

1國內外醫(yī)聯(lián)體財務管理與會計核算研究現(xiàn)狀

1.1國外研究與實踐進展

20世紀80年代開始，國外對如何促進醫(yī)療機構之間的資源流通、信息共享，進而提高整體醫(yī)療服務水平和效率進行了研究和實踐。關于“醫(yī)療資源整合”（HealthIntegration），國外研究更多提及的概念是“整合型衛(wèi)生服務”，世界衛(wèi)生組織將其界定為“對衛(wèi)生服務加以組織和管理，使居民和患者能夠及時獲得所需的服務”，而醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)方式之一。美國于20世紀90年代建立了整合型衛(wèi)生服務體系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵蓋外部整合和內部整合，整合領域覆蓋初級衛(wèi)生保健、醫(yī)療中心，主要形式包括健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、醫(yī)療責任組織（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者為中心的醫(yī)療之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英國、德國、加拿大也積極推進醫(yī)療機構之間服務的整合，重點領域是初級衛(wèi)生保健（見圖1）。可見，國外整合型衛(wèi)生服務建設在制度設計及發(fā)展進程上與我國不盡相同，梳理其組織模式、建設原則、利益主體、質量評價等方面，對我國推進醫(yī)聯(lián)體建設有借鑒意義。

1.2國內研究與實踐進展

我國有關醫(yī)聯(lián)體的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年遞增，近兩年來全國及各地區(qū)頒布的有醫(yī)聯(lián)體政策數(shù)量大幅增加。《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）和《國家衛(wèi)生計生委關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作指導意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號）界定了醫(yī)聯(lián)體的概念、四種組織模式（醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）、兩步走建設目標（2017年建立醫(yī)療聯(lián)合體制度框架，2020年形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系）和重大作用（建設具有中國特色的分級診療制度的有效載體）。在此基礎上，各地相繼出臺醫(yī)聯(lián)體建設指導意見、方案、醫(yī)保及藥械采購方面的配套文件，落實及推進醫(yī)聯(lián)體建設。隨著醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構合作日益深入、業(yè)務往來逐漸增多，對人、財、物管理提出了更高要求，如醫(yī)聯(lián)體機構在財務報表編制及會計核算方面存在“原始資料獲取難、設備耗材入賬難、業(yè)務收入計量難、業(yè)績核算分配難”等問題，在經(jīng)濟運行效果監(jiān)測方面存在“監(jiān)測不及時、指標不完善”等問題，都是現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體實際操作中亟需解決的關鍵問題。近年來，對醫(yī)聯(lián)體財務管理及會計核算的研究主要集中在財務管理模式、內部會計核算、法人治理結構、財政補償機制等方面。財務管理模式方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體對財務管理集中管理要求較高，需成立醫(yī)院財務管理中心，從全口徑、全功能角度整合財務管理及會計核算，實現(xiàn)預算管理、資金管理、業(yè)務協(xié)同、決策支持、監(jiān)督審批“五統(tǒng)一”。會計核算方面，目前的難點是雙向轉診病人醫(yī)藥費用核算，醫(yī)療業(yè)務往來票據(jù)入賬、成本核算、收入計量，財產物資代采購與入賬，各機構間績效考核與分配。法人治理結構方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務效率最優(yōu)，但需縱向整合二級、一級醫(yī)療機構，也要考慮經(jīng)營理念、權責機制、管理結構等方面的重組風險。財政補償機制方面，在保證分級撥付財政補償機制不變的情況下，可以加大對醫(yī)聯(lián)體整體的財政投入力度，同時加強績效考核，促使醫(yī)聯(lián)體形成真正的利益統(tǒng)一體。

2醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟活動分析

醫(yī)聯(lián)體內部主要經(jīng)濟活動的內容、特點決定了其財務管理及會計核算的重點和難點，也是編制財務管理流程及會計核算方法的邏輯起點。本研究主要依據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），結合各地醫(yī)聯(lián)體建設指導意見和方案、文獻分析結果，將醫(yī)聯(lián)體內部主要經(jīng)濟活動歸納為三類———技術支持類、資源共享類、信息建設類（見圖2），分別將其對應于四種醫(yī)聯(lián)體組織模式（醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）。

2.1技術支持類

技術支持類經(jīng)濟活動主要包括專科共建、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房、科研和項目協(xié)作等；核心目標是促進優(yōu)質醫(yī)療資源共享和下沉，提升基層醫(yī)療服務能力；對應模式有醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，既可以是松散型，也可以是緊密型。

2.2資源共享類

資源共享類經(jīng)濟活動主要分為醫(yī)療業(yè)務資源共享和非醫(yī)療業(yè)務資源共享，醫(yī)療業(yè)務主要包括醫(yī)聯(lián)體共建共享醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、病理診斷中心、心電診斷中心、相關診療業(yè)務（會診、坐診、轉診）等，非醫(yī)療業(yè)務主要包括消毒供應、藥品供應、耗材供應、委托管理等；核心目標是為醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構提供一體化服務，提高醫(yī)療服務質量和效率，促進醫(yī)療資源共享；對應模式有緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體。

2.3信息建設類

信息建設類經(jīng)濟活動主要內容包括建設及維護健康管理信息平臺或遠程醫(yī)療協(xié)作平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，便于開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫(yī)療等服務；核心目的是充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內診療信息的及時互聯(lián)互通；對應模式為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，既可以是松散型，也可以是緊密型。

3基于醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟活動的財會問題探析

3.1組織管理方面

緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體大多設有理事會、監(jiān)事會、多個并列資源/業(yè)務中心及綜合管理中心，組織架構利于分工，但不利于統(tǒng)籌管理。例如，簽約社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院的業(yè)務科室、輔助科室、財務處、績效工資管理中心之間的交叉銜接，對醫(yī)療交叉業(yè)務計量、財務票據(jù)管理、醫(yī)療質量控制、專家合作幫扶、績效考核與分配等業(yè)務帶來了挑戰(zhàn)。

3.2技術支持類經(jīng)濟活動方面

2018年7月26日出臺的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號）提出了“醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核指標體系（醫(yī)聯(lián)體）”，共有5項一級指標、18項二級指標、37項三級指標，其中6項三級指標涉及技術支持類經(jīng)濟活動。例如，醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院派醫(yī)務人員開展專科共建、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房、科研和項目協(xié)作等業(yè)務情況（定性），醫(yī)聯(lián)體內二級以上醫(yī)療機構向基層醫(yī)療機構派出專業(yè)技術/管理人才的人次數(shù)及占比，牽頭醫(yī)院幫助下級醫(yī)療機構開展新技術、新項目的數(shù)量，牽頭醫(yī)院幫扶下級醫(yī)療機構開展專科建設的情況（定性），基層醫(yī)務人員去上級醫(yī)院學習進修的人次數(shù)，幫扶下級醫(yī)療機構提升管理能力情況（定性），等等。但目前仍存在以下問題：一是醫(yī)聯(lián)體內部技術支持類經(jīng)濟活動定性要求多、定量要求少，考核難度大；二是資金籌集渠道有限，政府主體責任有待落實；三是成本核算有待加強；四是如何將財政補助資金與績效評價結果掛鉤，有待進一步完善。

3.3資源共享類經(jīng)濟活動方面

緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體大多成立了醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心，開展轉診、會診及合作專家到基層醫(yī)療機構出診等業(yè)務，但仍存在以下問題。一是影像診斷、檢查檢驗類醫(yī)療服務，多以上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的折扣，或基層醫(yī)療機構返還上級醫(yī)院醫(yī)療費用的形式結算，在財務管理及會計核算規(guī)范性、科學性及制度化上仍需加強。例如，在制定折扣或返還比率時缺乏成本核算，沒有及時將其列入醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，并進行動態(tài)監(jiān)控及定期調整；會計核算科目及支付票據(jù)有待進一步規(guī)范。二是《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）提出“在醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內，醫(yī)務人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點變更和執(zhí)業(yè)機構備案手續(xù)”。但從醫(yī)聯(lián)體集中管理的角度，在基層醫(yī)療機構出診的專家應由上級醫(yī)院統(tǒng)一安排及備案。同時，各醫(yī)院對專家出診費的標準不一致，有的是基層醫(yī)療機構以勞務費形式發(fā)放至個人（個人賬戶在上級醫(yī)院備案，統(tǒng)一將賬戶轉給基層醫(yī)療機構），有的是將專家出診掛號費支付給上級醫(yī)院，還有的是集團統(tǒng)一補償，等等。

4對策建議

4.1成立醫(yī)聯(lián)體建設辦公室，協(xié)調醫(yī)聯(lián)體人、財、物集中管理

由上級醫(yī)院牽頭建立醫(yī)聯(lián)體建設辦公室，作為緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體常設中間機構，兩端分別銜接簽約社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院各科室，負責合作協(xié)議及補充協(xié)議簽訂、雙向轉診落實、檢查化驗等資源共享、人員培訓及幫扶、信息互聯(lián)互通、業(yè)務量核實與計量、績效工資及激勵機制改革等工作，成為緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體人、財、物集中管理的紐帶。如醫(yī)聯(lián)體各機構共享檢查檢驗資源，社區(qū)衛(wèi)生服務中心將結算統(tǒng)計表提交給醫(yī)聯(lián)體建設辦公室，醫(yī)聯(lián)體建設辦公室送審檢驗科審核，無誤后通知財務科收款并開具發(fā)票，同時提交績效考核機構計入工作量。

4.2明確醫(yī)聯(lián)體專項資金，加大資源下沉考核力度

對技術支持類經(jīng)濟活動，建議各級政府落實辦醫(yī)主體責任，完善財政補償機制，設立醫(yī)聯(lián)體建設專項補助資金/醫(yī)改專項補助資金，對基層醫(yī)療機構予以補貼；由基層醫(yī)療機構則依據(jù)上級醫(yī)院提供帶教、查房、質控、巡診等技術幫扶和人才培養(yǎng)的數(shù)量和質量，統(tǒng)一支付給上級醫(yī)院（建議可支付一次），從而引導上級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中切實履行責任、主動幫扶，發(fā)揮引領作用。同時，上級醫(yī)院將績效考核計入工作量，并納入醫(yī)院績效考核體系，參照醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議確定的標準，進行考核與獎勵，將考核評價結果作為人事任免、評優(yōu)評先等重要依據(jù)，與醫(yī)務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤。

4.3加強醫(yī)療業(yè)務成本核算，確保醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體在開展醫(yī)學影像、檢查檢驗、心電診斷、病理診斷等項目前，上級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構均應開展合作項目成本核算，計算合作項目基線成本率。將合作項目基線成本率作為醫(yī)聯(lián)體內簽訂合作項目協(xié)議折扣率或返款率的封頂線。同時以半年為一個周期，監(jiān)測及分析合作項目運行成本。相應業(yè)務科室也應對成本的重要組成部分進行核算和監(jiān)測。以檢驗科為例，其重要成本組成部分為試劑成本，可從合作項目實際成本核算的角度，剖析檢驗科核心成本項目的情況。

4.4配套財務管理信息化建設，提升醫(yī)聯(lián)體管理效率

建立集中的財務信息管理系統(tǒng)，是醫(yī)聯(lián)體實施資金集中管理和有效監(jiān)督、控制的必然選擇，也是實現(xiàn)高效財務管理的必要手段。具體可從兩方面著手：第一，醫(yī)聯(lián)體應將財務管理的相關業(yè)務流程通過信息技術進行融合，清晰反映醫(yī)聯(lián)體業(yè)務及經(jīng)營狀況，快速核對現(xiàn)金、支票等票據(jù)，及時把控醫(yī)聯(lián)體各成員機構業(yè)務收支狀況，便于財務人員及時跟進分析，實現(xiàn)事前控制、事中管理和事后追蹤；第二，重新梳理和完善財務管理制度，執(zhí)行統(tǒng)一的財務制度，滿足醫(yī)聯(lián)體財務管理與監(jiān)控要求。通過設置會計核算系統(tǒng)權限和預警功能提示，做到對會計事項的事前計劃、事中控制和事后分析的監(jiān)督，有效提升財務管理水平。同時，按一定的財務管理程序和方法,設置醫(yī)聯(lián)體財務管理機構和人員配置,統(tǒng)一會計報表和會計核算方式，實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)的集中管理。

4.5完善醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付等相關配套政策

進一步協(xié)調發(fā)改、醫(yī)保部門研究制定遠程醫(yī)療、家庭病床、居家護理、簽約服務、巡診服務、出診服務等醫(yī)療服務價格調整政策，使醫(yī)聯(lián)體相應業(yè)務開展更加有據(jù)可依。同時，推動建立與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應的醫(yī)保總額管理方式，探索按人頭付費、按病種付費模式，引導醫(yī)聯(lián)體內部形成順暢的轉診機制，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。

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作者：李媛媛 卞淑芬 萬健 張利英 羅潔 李菁 張曼萍 單位：天津醫(yī)學高等專科學校