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1數字化是提高醫療保險管理效率的有效途徑

結合醫療保險數字化建設與應用的實踐，以醫療保險運行報表為指南，回顧了我省醫療保險工作取得的成績和存在的問題，分析了數字化建設在提高醫療保險人群覆蓋率、加強醫療質量管理、促進醫療質量提高等方面均發揮著極其重要的作用。全面推進和提高我省醫療保險管理工作，保障醫療保險基金的健康安全運行，必須具備四個基本條件。一是完善的基礎設施及技術支撐環境；二是從事醫療保險管理工作的高素質隊伍；三是良好的醫療保險制度環境；四是科學有效的管理。

2醫療保險檔案管理數字化與醫療服務的關系

門（急）診人次、門診大病（慢特病）人次、住院人次住院率等有關數據為了解參保人群的整體健康狀況，調整醫療費用報銷范圍和比例有著一定的指導意義。科學合理地使用醫保基金保障參保人的健康是醫療保險制度的根本目的。健康與醫療服務統計指標，可以通過數字客觀地描述和反映一定時間內，地區人口的健康狀況及其動態變化、發展趨勢，以及醫療服務水平和醫療保險制度對人口健康的影響。

3醫療保險檔案管理數字化管理與基金運行的關系

醫保基金的運行情況不僅是政府關心的問題，更是老百姓熱切關心的焦點問題。要保障醫保基金的健康、安全、高效運行就必須及時的了解醫保基金的收支余情況，保證其“總量控制、略有結余”。我們應充分發掘醫療保險數字化管理的技術優勢，進一步提高效率，降低運作成本，創造性地發展具有中國特色的醫療保險基金運行模式和保證基金運行的數字安全，同時也要保證其制度上的安全。各地醫保經辦機構都要根據省有關規定，建立比較完善的內部管理制度，對醫療保險基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規定，從制度上保證社保基金的安全。其次，我想談談醫療保險數字化平臺與醫療質量管理之間的關系。醫療保險制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫療費用共濟和醫療管理監督機制，使醫療機構為參保人創造健康價值。握參保人的基本情況和醫療保險基金的運行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強有力的依據。數據共享和表達標準化。推行醫療保險基金運行情況上報制度，強調各類數據采集的真實性和及時性，并根據各地實際情況，對部分指標進行了增刪，建立數據共享平臺，使政府有關部門及時了解醫療保險運行動態，為進一步制定醫療政策提供了科學的依據，同時也為各地市州相互交流學習管理經驗提供了平臺和參照。

4利用醫療保險數字化平臺加強醫療質量的管理

醫療保險管理的數字化要求醫保定點機構也實行數字化管理，醫療機構為了獲得更多的醫療保險賠付就必須對參保人就醫進行數字化管理和加強醫療服務的質量管理。這樣就更加有利于參保人的醫療費用的控制和醫療服務質量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫保定點機構加強了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、麻醉藥品管理等效果明顯。

5醫療保險數字化管理的意義

醫療保險檔案數字化管理在管理方式上的變革一是必然促使干部隊伍知識化。數字化的管理模式的運用,必將使醫療保險的業務動作、管理活動越來越依賴于信息系統。反之,信息系統的成功運行又將更多信息應用的工作提升到醫保經辦機構領導工作顯要位置。醫保數據庫的提取和分析把過去的按照感覺進行粗放式管理方式變為用長期積累的大量數據說話,按統計結果決策的管理方式。二是控制醫療費用的增長、提高基金運行效率。醫療費用一直持續高速增長對醫保基金的穩定運行造成很大壓力，直接影響基金的穩定運行。如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金的使用效率，是當前迫切需要探索和解決的問題。醫保經辦機構要著力制定數據交換標準,規范上報表格的內容和格式,推行醫保的數字化管理，這樣也就有利于數據采集的真實性和及時性，通過設定醫保基金預警值，及時向醫療經辦機構提供基金運行現狀，防止基金“穿底“，從而保證其健康、安全、持續的運行，平穩度過“危險期”。

作者：劉旻單位：吉林省四平市醫療保險管理局