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一、組織領導

市衛生局成立醫療巡查領導小組，局醫政科負責巡查工作的組織協調、具體實施。

二、巡查對象

各鎮（街辦）衛生院、市直醫療衛生單位、石化醫院、康寧醫院。

三、巡查方法

局醫政科牽頭，各單位醫政干部參與，交叉檢查，每季度巡查一次。采取現場查看、隨機抽查、考試考核、服務對象調查等方法，本著查實、查細、查嚴的原則，按照巡查標準進行檢查和評分。

四、巡查內容及工作安排

一季度巡點：急診急救

檢查內容：1、院內急診急救組織領導、工作專班、工作制度是否健全。

2、急救室或急診科是否24小時應診，急救藥品、儀器設備是否完好備用，登記是否齊全。

3、120急救專班是否落實，救護車上裝備是否符合急救要求，120急救接診、轉診是否有記錄。

4、隨機抽查急救住院患者病歷，查看記錄是否規范。

5、院前急救、院內急救措施落實情況，急診會診到位時間≤10分鐘。隨機抽查一名醫護人員考試心肺復蘇術。

二季度巡點：藥事管理

檢查內容：1、藥事管理組織領導、工作制度、職責是否建立健全。

2、抗菌藥物臨床應用：①品種限定是否符合要求；②分級管理目錄及落實情況；③用藥培訓及處方權分級管理推行情況；④抗菌藥物使用率和使用金額前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌藥物住院使用率、門診使用率；⑥清潔手術預防使用抗菌藥物比例及用藥時間。

3、藥品（含中草藥）存放是否規范，有無變質過期及假冒偽劣藥品。

4、毒、麻、劇等特殊藥品管理是否到位，帳物是否相符。

5、是否開展處方點評工作

三季度巡點：病歷、處方

檢查內容：1、院科二級質控體系是否建立健全，是否按月開展質控工作。查看質控結果是否與績效掛鉤等落實情況。

2、抽查住院病歷。重點檢查核心制度落實情況，手術和麻醉安全告之同意書雙簽字落實情況，病程記錄是否完善等，醫囑書寫是否規范，護士執行醫囑是否及時、準確，護理記錄是否規范等。

3、抽查門診病歷。是否統一使用門（急）診病歷一本通，病歷記錄是否真實、完整、規范等。

4、抽查處方。處方（含中草藥處方）書寫是否完整規范，是否符合因病施藥原則，用藥量及時間是否合理，是否按要求分開書寫毒、麻、劇及門診統籌處方。是否有效開展處方點評，每月至少一次。

5、檢查醫務人員核心制度知曉和執行情況，抽考1人。

四季度巡點：醫療安全。

檢查內容：1、優化門急診病人就診流程。開展便民、利民、導醫、急診優先等服務，落實首診負責制、門診日志登記、傳染病登記報告等制度；優質護理開展情況。

2、住院病人醫療安全。重點檢查醫療核心制度落實情況、疾病診療常規執行情況，護理措施是否規范、安全、有效，醫療文書書寫是否及時、規范，醫患溝通及醫療糾紛防范機制落實情況等。

3、重點科室管理。①院感。消毒供應室、治療室、手術室、產房等重點科室院感管理辦法及執行情況；醫療廢棄物的處置是否符合要求，是否定期開展院感監測。②質控：臨床實驗室規章制度、技術規范和標準是否建立；檢驗報告是否及時、準確，是否建立危、急、值報告制度并落實，是否開展室內質控和室間質控。③臨床用血：輸血科管理是否規范，臨床用血是否嚴格執行輸血前知情同意談話制度，輸血工作流程是否規范，記錄是否完整等。

4、醫護人員考試、考核。隨機抽查醫護人員參加理論知識測試和操作技能考試。

5、醫患溝通機制是否健全，是否設置醫療糾紛接待室，是否配置專（兼）職人員；是否制定醫療糾紛防范及處置預案。

五、人員安排

由局醫政科牽頭，從各醫療機構隨機抽派醫政干部或專家組成巡查組交叉檢查。

六、工作要求

（一）醫療巡查工作的目的是查缺補漏，取長補短，學習交流，促進工作，保障醫療安全。各單位要高度重視、正確對待。

（二）巡查組要服從安排，遵守紀律，客觀公正，實事求是，認真負責做好巡查評分，確保巡查工作取得實效。

（三）對于有好的做法、好的經驗、成績突出的單位，市衛生局將通報表揚。對于態度消極、工作嚴重滯后的單位，市衛生局將通報批評。

（四）每次醫療巡查結果將納入被考核單位年度考核評分。