一、對象與方法

隨機抽取南華大學醫學院2010級臨床醫學卓越醫師班一半學生共26人（男、女各13人）為實驗組，同班級另一半學生共26人（男、女各13人）為對照組。在進行ECS教學前先對兩組學生進行臨床技能理論和實踐的摸底考核，然后對實驗組進行ECS模擬教學，對照組進行傳統課堂教學。教學結束后再對兩組學生進行臨床技能的理論和實踐考核。ECS模擬教學的程序如下：學生自由分為5個小組，每小組5~6人，由兩名經過ECS培訓的教師授課。教師通過計算機程序，運用模擬人設置一個臨床常見病例作為教學病案，將教學病案的主訴及部分簡單病史在課堂上發給學生，組內閱讀病史并進行討論，教學病案的討論點包括患者的主要不適癥狀、進一步的病史采集（包括現病史及既往史）、查體時發現的陽性體征及相應的診斷治療等，討論之后，小組同學分工合作，對模擬人進行問診（由教師控制ECS模型，通過語音系統模擬病人的聲音）、詳細的體格檢查，再綜合病史、體格檢查及床旁心電監護儀提供的信息等，對患者做出相應的診斷，并討論治療措施，然后每組由一個學生將組內討論意見匯總并進行匯報，模擬早晨交班的病情匯報。最后教師分別對每組學生在各個診治階段的表現及最后的匯報進行點評，點評后各小組再次進行討論與總結，總結各階段的不足、失誤與收獲。課后對學生進行ECS模擬教學的滿意度和必要性的問卷調查，問卷調查主要包括病史采集、體格檢查、臨床操作、團隊合作、愛傷意識及是否愿意進行ECS模擬人授課等方面的內容。所有數據采用SPSS16.0forwindows（SPSSInc，Chicago，USA）統計分析軟件進行，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組之間的比較用t檢驗，以P＜0.05來認為差異具有統計學意義。

二、結果

1.實驗組與對照組學生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學生對臨床技能（包括理論考試及實踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實驗組的學生在進行了ECS教學后，無論在理論知識或臨床實踐操作較之以前都表現出明顯的進步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統計學意義，而未參加ECS教學的對照組學生在臨床技能方面進步不明顯。

2.閱卷調查顯示，參加ECS教學后，絕大多數（80%以上）學生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團隊合作意識有所增強。在“愛傷意識”培養方面，有70%的學生認為ECS模擬人能促進其“愛傷意識”的培養，20%的學生則認為ECS模擬人教學不利于“愛傷意識”的培養，另有10%的學生表示不太確定。課后100%的學生都表示愿意接受這樣的教學形式且要求更多的開展ECS模擬人教學課程。

三、討論

隨著經濟的發展，全民自我保護意識逐步提高，加之近年來醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施，學生能直接在病人身上進行技能操作與訓練的機會越來越少，學生人數增多、臨床教學資源不足、醫療糾紛增多等問題越來越明顯。隨著大眾對醫護人員的臨床操作技能的要求越來越高，傳統醫學教育模式下培養的醫學院校學生在臨床技能的掌握方面難以滿足社會的需要，急需一批具有良好職業素質、基礎扎實、專業突出、實踐能力強和富有創新精神的卓越醫師隊伍。在臨床技能教學中，模型是很重要的一項實驗室教具，而現有的功能單一的模型如穿刺模型、心肺聽診模型、腹部觸診模型等已無法滿足廣大醫學生對臨床操作技能訓練的需要，生理驅動模型系統如ECS模擬人則日益受到人們的重視。近年來，國際模擬教學取得了一定的成績，我校也引進了ECS模擬人并將其運用于卓越醫師班學生的臨床技能教學。在此過程中，我們發現，相較于單一功能的模型來說，ECS有很多優點：（1）可以自行編寫軟件程序從而模擬不同年齡、不同性別、不同職業的各種病人，并且根據不同的教學目標和教材對象，設計不同的疾病情景，模擬病人全身狀態的改變，如血壓、呼吸、脈搏、瞳孔大小等，一方面培養了學生對臨床病癥細心觀察的能力，另一方面能使學生在學習過程中對于疾病、對于病人形成整體的印象，將各學科如病理學、生理學等的知識點串聯起來，有助于更好地理解與掌握所學知識。（2）通過ECS內置的語音系統可讓教師模擬病人與學生進行交流，如問診等，使兩者之間產生互動，且通過設置仿真的醫療情境，如模擬ICU、心電監護儀上患者生理參數的變化，能逼真地展示臨床環境中的診療過程及救治效果，為學生創造一種交互式情境教學和實踐的機會。（3）通過計算機程序的設置可使模擬人對不同的臨床處理做出相應不同的反應，對于學生在診療討論過程中出現的分歧，可以按照不同的分歧意見予以不同的診療處理。觀察不同的診療措施在疾病的救治過程中的不同效果，從而選擇出最為迅速、有效的診療措施。學生在進行了錯誤的處理導致病人病情加重甚至死亡后，還能重新啟動軟件并進入該步處理前的疾病狀態，使學生重新做出正確的判斷與診療措施，可以避免以后面對真實的患者時不正確的操作對臨床患者造成難以挽回的傷害。此外由于軟件的無限可重復性，能使所有學生的學習機會均等，保證了教學質量。（4）在整個的病案討論、病史采集、體格檢查、臨床診療過程中，教師的作用主要是引導，更為重要的是學生能自己思考、討論及動手操作，這區別于傳統的“填鴨式”教學，能真正激發出學生的學習動力和興趣。通過模擬病例的討論，促進了學生之間的交流。在病史采集時，學生需做到邊問邊想，發掘了學生獨立思考的能力；體格檢查及臨床診療時，學生需體貼病人，積極思考，根據不同的表現調整診斷與治療的措施。總而言之，整個過程都需要學生分工合作、積極溝通、互相學習，活躍的課堂氛圍可以使學生的注意力和興趣被長時間吸引到尋找答案的學習活動中，一改以往“各干各的”的學習訓練方式，充分鍛煉了學生的團隊合作能力，極大地調動了學生學習的積極性，培養了學生將理論知識與臨床實踐融會貫通的能力，為今后成為高素質的卓越醫師奠定了良好的基礎。

同時，將ECS運用于臨床技能教學也存在著一定的問題。ECS對操作者的計算機能力要求較高，指導教師需要掌握其計算機編寫程序才能設置不同病例，對于一些計算機基礎較差的教師來說，進行ECS教學的難度較大。此外，結合教學過程及對學生問卷調查的分析，教師也發現，模擬人雖能進行外形及生命體征的較好模擬，但畢竟不是真實的病人，很難像真實的病人那樣在每一步臨床操作與診療的過程中進行細致地反饋、配合與交流，并且即便是因為不當的操作導致嚴重的后果，如病人死亡等，計算機的程序仍可以重新啟動，對于因醫生“失誤”而造成的不良后果來說，學生難以體會到那種“內疚”“、難過”的心情，在操作過程中不利于學生“愛傷意識”的培養，且該模型價格昂貴，日常教學及訓練對其損耗較為嚴重，維護費用也是一筆不小的開支，因此急需我國能開發出具有自主知識產權的相關模擬設備，才能從根本上解決這個問題。

1資料與方法

1.1評價指標教學結束后（2013年6月）對學生進行臨床技能操作考核，操作考核量表采用我院臨床技能教學小組制定的臨床技能操作評價量表比較兩組學生技能操作掌握情況的差異。臨床能力主要包括臨床處置能力（查對制度、洗手原則、操作用物收拾整理）、溝通交流能力（語言組織能力、態度、交流技巧、獲取患者及家屬支持能力）、操作技巧、人文知識、法律知識5個維度，共18個條目。由1名固定的授課教師對學生操作能力進行評價，在學生操作正確的條目后打鉤。

1.2統計學方法問卷采用Excel錄入數據，SPSS16.0軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

比較兩組學生操作能力情況（以胃腸減壓為例）。運用情景模擬醫療糾紛組學生的臨床處置能力、操作技巧、溝通交流能力、人文知識、法律知識等各維度相關知識點的操作情況明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3討論

臨床技能學是一門新興臨床基礎學科，是知識轉化技能的鑰匙，也是臨床基本理論知識、基本技能、交流技能、科學思維能力培養的關鍵階段。為確保知識的完整性和系統性，情景模擬醫療糾紛教學模式的融入是臨床技能課程的優先選擇。情景模擬醫療糾紛在課程設置和安排上體現了整合知識點、注重技能訓練的理念，教學目標從單純的知識傳授轉變為注重學生運用理論知識和臨床技能、獨立思考、解決及尋求解決問題方法的能力。傳統的醫學教學模式不同程度地存在重理論輕實踐、重知識輕技能、灌注多啟發少、學生學習主動性發揮不足等弊端。而情景模擬醫療糾紛教學模式，在問題解決和案例分析的過程中，巧妙地把理論和實踐有機結合，調動學生的信息管理能力，運用批判性思維對海量信息進行甄別和吸納，靈活整合各種資源、多方途徑獲取知識，解決問題，拓展思路，喚起求知欲，激發獨立思考和分析決策能力，培養科學的臨床思維模式，契合了全球醫學教育最基本要求的核心能力要求。

本研究結果提示，在臨床技能教學過程中運用情景模擬醫療糾紛組的學生臨床處置能力、操作技巧、溝通技能、人文知識、法律技能等各臨床操作能力的掌握情況均明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.001）。這說明通過情景模擬醫療糾紛教學為學生創設情景和角色演練能讓學生真正了解臨床醫療環境和氛圍是十分復雜和多變的，能在高壓力工作環境中提高臨床處置能力、操作技巧及溝通交流能力、自我保護意識及醫療糾紛防范意識，達到技能培訓的真正目的，增強學生的角色適應能力。在臨床技能教學中運用情景模擬醫療糾紛教學，為學生創造一個從學生轉變為醫師的臨床氛圍，使其盡快熟悉“真實”醫療環境，有利于提高其分析解決臨床問題的能力和醫患溝通技能，且培養了其對臨床技能學習的熱情和興趣。情景模擬醫療糾紛教學需要所有學生發揮個人的主觀能動性去收集資料、查閱文獻、分析案例、參與討論、歸納總結，并根據醫療糾紛案例進行角色扮演，把學生置于臨床實際具體工作過程中，在學習過程中相互配合、積累經驗。這使學生對技能方面的理論知識也有一個重新認識，通過學習－思考－操作－再學習－再驗證－再反思等系列學習實踐模式，真正體會了不同角色在臨床技能實踐中的作用，體會了理論知識在實踐中的意義。

【摘要】目的大多數醫院傳統的住院醫師培訓的重點在于臨床和手術技能的培養，但是對于專業發展等非臨床技能則缺乏正式的教學培訓。方法通過開展研討會形式進行培訓，議題包括骨科的職業道路，職業道德，時間管理，醫學相關法規，心理疏導，醫患溝通，科研能力等。在研討會前和會后對住院醫師進行了問卷調查，以確定每個議題的整體實用性和價值。結果所有參與的住院醫師表示他們會向其他住院醫師推薦這個研討會。該課程的平均綜合評分為4.78分（4～5區間），打分區間為1分（差）到5分（優秀）。高分主要來自于課程的實用性等方面。結論非臨床技能培訓項目應當被納入骨科住院醫師的課程中。

【關鍵詞】骨科；住院醫師；非臨床技能；教學

住院醫師培訓的目標是為培養合格的有道德的主治醫生提供充分的準備。傳統培訓的重點主要在于臨床和手術技能的培養，并且這些臨床和手術技能的培訓也就成了教學以及考核的重點。而醫生職業發展還需要許多非臨床方面的技能，包括職業道路，職業道德，時間管理，醫學相關法規，心理疏導，醫患溝通，科研能力等，在培訓中很大程度上被忽略了。許多專家早已意識到住院醫師需要更好的職業發展培訓。Luscoetal的研究表明，189個普外科的主任中，87%認為或強烈支持住院醫師應當接受業務和實踐管理方面的培訓[1]，70%的主任認為現在學員是這些方面的訓練是欠缺的[1]。盡管已經意識到這些缺陷，非臨床技能的教學仍沒有被包含在外科住院醫師課程中[2]。認識到在骨科住院醫師培養項目中，非臨床技能教育的缺乏，由此開展了一個簡短的研討會，旨在關注骨科醫生的職業發展道路，與未來的執業道路息息相關。

1資料與方法

1.1一般資料

2017年6—8月，策劃研討會是由多名骨科醫生發起的，列出了一些關于可以改善職業發展教育的非臨床議題。組織者制定了一個講座的時間表，講座進行的順序與住院醫師的職業發展道路一致，即從住院醫師開始到成為一名合格的主治醫師。參與者：20名骨科住院醫師，其中包括18名男性和2名女性。7名導師進行授課。研討會每周舉行一次。

1.2研究方法

邀請相關專家作為講師（見表1）。在這些課程開始之前，住院醫師會做問卷調查以了解他們對于研討會的預期以及對于每個議題提出相關的具體問題。這些問題會提交給講師以便于講師在講座中提出和解答這些問題。講座主要根據個人經驗，同時結合相關導師和其他專家提供意見。主要采用兩種講座形式：帶有問答環節的幻燈片演示和非正式討論。

【摘要】口腔疾病發病率高，就診率低，社會急需應用型口腔人才為廣大口腔患者服務。本研究著重介紹了高等口腔醫學教育中臨床勝任能力的培養問題與對象，僅就天津醫科大學口腔醫學院口腔醫學臨床技能培養模式的改革與實踐的經驗進行總結歸納，旨在為我國口腔醫學教育改革發展提供參考。

【關鍵詞】口腔醫學；臨床技能培養；教學改革

口腔衛生保健狀況是衡量一個國家和地區經濟水平和人民素質高低的指標之一。WHO將齲病作為危害人類健康的三大疾病之一。據我國口腔流行病調查結果顯示，口腔疾病發病率高，就診率底。牙醫數量不能滿足需求，急需應用型口腔人才為廣大口腔患者服務。隨著社會進步與區域發展對高水平口腔醫學人才需求的不斷提高，培養既具備堅實寬廣的基礎理論和系統深入的專業知識，同時具有口腔臨床常見病及復雜病例診療能力和臨床科學研究能力的口腔醫學人才具有重要而深遠的意義[1]。2014年教育部等六部委關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見，強調醫學本科生培養改革。根據教育部“加大教學改革力度，優化課程體系框架，優選教學內容，強化臨床實踐教學環節”文件精神，結合我校口腔醫學專業對人才培養的定位要求，本課題在以往“德高醫粹”教學理念培養的基礎上，著重強化學生臨床技能和動手能力培養，根據口腔專業學科要求實踐能力和動手能力強的特色，不斷進行教育教學改革與實踐。經過多年的教學實踐，充分發揮我院臨床、教學、科研三位一體的優勢，加強臨床技能培養平臺建設，進行臨床課程體系改革與實踐，促進口腔醫學生臨床實踐能力的培養。本文僅對天津醫科大學口腔醫學院口腔醫學臨床技能培養模式的改革與實踐的經驗進行總結歸納。

1實驗課程體系改革

學院按照《全國口腔醫學發展規劃（2016～2020年）》提出的發展目標，依托天津市優勢特色專業和天津市品牌專業，強化學生實踐能力的培養。優化實驗課程體系，在專業技能、醫學基礎、實踐技能、溝通能力、自主學習等方面下功夫，強調加強學生創新思維能力和實驗操作能力的培養。學院探索形成了“本碩融通，注重素質，加強基礎，面向臨床”的口腔醫學實驗實踐課程體系。在課程體系調整過程中遵循教育教學規律，實施優質在線開放醫學課程建設計劃，創新臨床技能培訓手段，大幅度加強模擬臨床操作訓練，增加學生動手機會和操作規范化程度。多維度強化臨床技能培訓手段：增加早期接觸臨床及創新學分；加大實踐教學比例，實踐教學占總學時數比例由30%提高到41.2%，甚至《口腔修復學》理論與實驗課時比達1:1.5；臨床課程均有10%臨床見習課時；按照基本技能訓練（1～2年級）→臨床模擬訓練（3～4年級）→臨床實訓（5～7年級）的過程循序漸進式培養學生動手能力；臨床實習階段保證學生診治病人量及病種種類。

2加強臨床師資隊伍建設

學院高度重視臨床師資隊伍建設工作，依托學院、醫院合一體制的優勢，鼓勵臨床教師積極承擔并參與教學與科研項目，優化師資隊伍結構，加強人才引進和青年教師培養，有效提高師資隊伍的醫、教、研水平，建設了一支教師與醫師相結合的“雙師型”師資隊伍。學院聘請醫院臨床技術優秀的主任充實到專業教師隊伍中，為本科生講授臨床課程。根據《天津醫科大學新教師崗前培訓實施方案》、《天津醫科大學口腔醫學院青年教師培養制度》，各臨床科室按年度制定“師資隊伍建設規劃”和“青年教師培養計劃”，安排臨床教學經驗豐富的老教師作為新教師的導師。學院定期組織臨床教師培訓，積極為青年教師提供專業發展的良好機會，每年選派中青年學術骨干赴國外著名大學研究院和學校（如美國國家癌癥研究所、美國國立健康研究院、日本東京醫科齒科大學）訪問交流學習，拓展國際視野和教學能力。學院還積極派出教師外出開會、學習、參加培訓。注重青年教師講課基本功培訓，每年學院定期組織臨床教師參加學校和學院組織的青年教師講課基本功大賽，并培訓和選送優秀教師參加國家及市級講課比賽。近年來，我院已有3名教師獲全國高校教師教課大賽一等獎，5名教師獲二等級。口腔醫學院也連續20年為年度表現優異的教師頒發學院教育獎，鼓勵教師投入教學實踐。教師隊伍建設成果顯著。現有天津市優秀教學團隊，全國教學指導委員會副主任委員、教育部學科評議組成員、天津市教學名師等一大批優秀教師。一批中青年學術骨干入選天津市高校領軍人才和中青年骨干教師培養計劃。教師承擔國家級科研項目27項，省部級科研項目22項；發表學術論文435篇，教學論文7篇，其中SCI收錄88篇；承擔天津市教改課題2項，校級7項；國家發明專利4項；出版專著4部。

3臨床實踐能力平臺建設

1統計學方法

采用SPSS17．0軟件包對數據進行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗。以P≤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1影響我院心內科臨床教學質量的因素根據臨床教學質量影響因素調查表的統計數據，統計各個備選項對臨床教學質量影響程度，其中影響程度較大的包括統一規范的技能操作流程的編制和使用、足夠的臨床操作練習機會、帶教教師的教學技巧、科室常用技能操作的演示指導和科室的教學計劃安排等五項，分值分別為(6．34±2．18)分、(5．84±2．13)分、(5．57±2．29)分、(5．31±2．21)分、(5．09±2．24)分。

2．2兩組教學質量滿意度調查得分比較見表1。

2．3兩組出科考核成績比較見表2。

3討論

近年我國高等教育事業高速發展，至2008年，我國高等教育規模已躍居世界第一位。2010年國家頒布的《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010－2020年)》指出提高教學質量是教育改革發展的核心任務。臨床教學是高等醫學教育的重要組成部分，提高臨床教學質量可促進高等醫學教育發展，培養高質量的醫學人才。我院是非醫學院校附屬醫院，但臨床資源豐富，長期承擔了周邊多所醫學院校的臨床教學工作。在臨床教學工作中發現，由于科室帶教方法和帶教標準不統一，教學對象對臨床知識和技能操作的掌握情況不盡理想，掌握程度也參差不齊。本研究統計顯示，對臨床教學質量影響程度較大的前五項分別是統一規范的技能操作流程的編制和使用、足夠的臨床操作練習機會、帶教教師的教學技巧、科室常用技能操作的演示指導和科室的教學計劃安排。

1床邊教學的目的及影響因素

床邊教學的目的就是重視實習質量，提高實習醫師實踐和操作的能力，以及臨床溝通能力。骨科床邊教學要求帶教老師每天在查房時重視實習醫師的動手能力，重視實習醫師的詢問病史、體格檢查、分析、處理病人及觀察病人的能力，重視實習醫師對骨科疾病的診斷和鑒別診斷能力，幫助實習醫師建立骨科常見病的診療思路。從臨床服務需要的總體觀念出發，臨床醫學生的培養目標是培養能綜合應用所學知識，分析、解決問題的重能力、重實踐的實用型人才。目前我國的醫學教育模式并沒有完全脫離傳統的“灌輸式”教育，仍然存在老師講，學生聽、記的現象，學生輕實踐，偏重理論知識的學習和記憶。我國醫學教育課程的設置仍以基礎知識－臨床知識－實習三段式為主，評價方式以成績分數為主要參考，忽視了技能實踐和臨床思維能力的考察。學生過分相信權威，過于追求標準答案，思維模式較為單一，創新能力較差。人文素質教育的重視程度不夠，使得醫學生與患者溝通能力較差，在臨床診療中不能很好地尊重患者的權益，對患者的人文關懷不夠。加之醫療制度的改革，醫療法律、法規的完善，提倡尊重并保護病人的權益，醫患矛盾的增加，先進診療手段的普及，患者住院天數的縮短等影響了床邊教學的質量。

2床邊教學的方法與要求

為使醫學生在骨科臨床實習過程中更好地將理論知識靈活地運用于臨床診療，更快地建立臨床思維模式，從感性認識上升到理性認識，就必須抓好床邊教學質量，豐富床邊教學的內容，提高床邊教學的質量。以下就我國醫學院校床邊教學的主要方法和相關要求進行探討。對于手術科室，床邊教學要求帶教老師充分重視實習醫師的操作能力，建立手術病例的分析方法、明確診斷、手術指征、手術條件、手術方法、手術注意事項、術后并發癥及其處理等;在手術臺上不僅要做好手術而且要時刻想著自己的帶教任務，給實習醫師講解手術過程要點及其相關問題等。

2．1參加醫療查房

在主治醫師的組織下，上級醫生帶領實習醫生每日對所負責床位進行查房，早晚各1次，節假日堅持早查房。要求實習醫生必須提前到達病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情變化，掌握患者第一手臨床資料。查房時要求實習醫生主動匯報病史、各項檢查結果及病情變化，主診醫師給予點評，指導實習醫生分析各項實驗室檢查結果、閱讀X線、CT和MRI片等影像學資料，指導做出合理的治療方案。實習醫生在每日查房過程中不斷學習積累臨床知識，逐步提高對疾病病因、病理、診斷分型及治療等各方面的認識。

2．2參加教學查房

對于典型的臨床病例，由主管教學的帶教老師組織教學查房，全體實習醫生參加。由床位主管的實習醫生采集匯報病史、體格檢查、提出初步診斷、做出必要的鑒別診斷，最后提出治療方案。一般來說，病例的選擇，是那些病情不太重。病史及癥狀、體征比較明顯，有一定表達能力的最適合我們帶教的要求，學生可以直接與患者交流，獲取病史，也可進行必要的體檢，掌握和熟練查體手法。帶教老師應指出學生的缺陷和不足，指導治療方案的改進。最后，帶教老師進行系統歸納總結查房的內容，鼓勵實習醫生提出自己的看法和見解，輔以講解國內外最新研究進展，融入循證醫學的證據，拓展知識面，進一步幫助實習生建立建全思維體系。

1急診醫學臨床教學面臨的突出問題

急診醫學本科教育在醫學院校已普遍展開。作為一門實踐性極強的臨床學科，理論課程結束后的臨床見習或實習教學對于學生理解、把握這門學科的重要性不言而喻。通常各臨床學科都會按照教學計劃通過臨床病例見習、示教、病例診治的教學思路和模式，讓學生逐步從單純的課本理論學習過渡到實際臨床工作中，穩定充足的臨床病例、規律的工作作息時間保證了臨床教學工作的順利開展。與一般臨床學科不同的是，急診醫學不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定。臨床工作涉及的范圍很廣，包括危重癥醫學、院前急診、院內急診、復蘇學、災害醫學、中毒醫學、創傷學、急診醫療服務體系管理等內容。這也使得急診醫學的工作內容和方式與一般臨床學科有很大不同，臨床工作以救治各類急危重癥病患為主，沒有單一固定的病種，沒有穩定持續的病源，工作場所多變，工作時間顛倒，病人的數量無法預計和控制等，這些學科特性也影響了臨床教學工作的順利開展。

急診醫學在臨床教學中面臨的突出問題主要集中在以下幾方面:①一是缺乏可控的臨床病例這使得教學工作不能按計劃實施。例如在對心肺腦復蘇、中毒、創傷救治等內容進行臨床見習或實習教學時，常會出現在既定的教學時間內沒有相應的臨床病例，原因是急診病例具有突發性、偶然性、不確定性和夜間發病多等特點。②按照常規作息時間安排的臨床教學與急診醫學的工作特點和規律不相符。急診醫學臨床工作的特點是白天清閑重危病人少，夜晚繁忙搶救多，晚上才真正進入了急診醫學的工作時間，這與其他臨床學科有很大的不同。按照常規作息時間安排的臨床教學往往會出現白天教學時沒有合適病例、到晚上有了病例但教學已結束的現象。③急診醫學在全國的發展狀況很不平衡，沒有一致的運行模式，不利于臨床教學的開展。目前，全國不少醫院的急診科仍以分流轉運病人為主，包括部分教學醫院的急診科至今都沒有建立自己的急診病房，僅有少數留觀床位，急危重癥患者經短暫處置后就轉入其他科室，沒有系統、全程的救治過程和經驗，許多急診醫學應有的工作內容和研究領域也未開展和涉及，缺乏開展臨床教學的場所和內容。④常規的臨床教學模式容易引起醫患矛盾。急診搶救室是急診醫學臨床教學的重要場所，學生在此可以親歷各類傷病的救治過程，學習各種急救技術，感受緊張的救治氛圍，體驗急診工作的狀況，深入了解急診醫學這門學科。但由于急診搶救病人病情危急復雜，家屬緊張焦急，情緒不穩定，搶救場所又不能完全封閉，在這樣的情況下再按照常規的模式進行臨床示范教學，患者和家屬不易理解和配合，容易引起誤解和不滿，引發醫患糾紛，影響臨床教學的開展。在一些已經開展急診醫學臨床教學的單位，上述問題常使教學計劃的實施受到影響，長此以往，勢必會影響臨床教學質量以及學生的學習熱情和積極性，不利于急診醫學的學科推廣和人才建設。這也提示我們，急診醫學的臨床教學不能照搬其他學科以掌握某一具體疾病、癥狀或體征為目的病例教學方式，亟須在教學思路和模式上作出調整，探索出能適用于不同急診條件和環境的臨床教學思路和模式。

2轉變急診醫學臨床教學思路和模式

急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性很強的臨床學科，在有限的教學時間內無法做到面面俱到的逐一學習，而以學習某些代表性急診或急癥的教學方式既受到學科特性和臨床條件的限制，也不能充分反映急診醫學的內容和特點。這促使了我們對臨床教學思路和模式的反思，不再刻意地對某一病例、癥狀、體征等的見習、示教，轉為對學生現代急救理念、基本急診技能、急診人文精神的教授，最大限度地體現現代急診醫學的學科特點和內涵，也能讓絕大部分今后不從事急診醫學工作的醫學生在臨床其他領域工作時也能終生受益，這或許才是開展急診醫學教學的主要目的。

2．1現代急救理念的學習

新的急救理念推動著急診醫學的不斷發展，通過急救理念的學習可以讓學生了解急診醫學的發展變化和新理論、新技術，培養基本的急救意識，更好地理解急診的內涵，這較之對某一具體疾病救治的學習更有意義。在臨床教學中，比如對“早期救治”理念的學習，我們會以顱腦損傷、心臟大血管損傷的救治為例提出創傷救治的“白金時間”、“黃金時間”等概念，借助具體的案例讓學生理解“時間就是生命”的含義，懂得“早期救治”理念中時間因素對于急救的重要性。又通過心、腦血管急癥的院前救治為例講述“早期救治”理念已要求急診醫學走出醫院圍墻，從院內向院外延續，讓學生了解急診醫學“早期救治”理念已從以往單純的時間要求轉變到時間和空間的統一、搶救和防治的統一、這也是現代急診醫學的發展方向。在這一理念的學習中我們主要以案例教學的形式向學生講授，期間還會安排每位學生參加一次120出診，以獲得現場體驗。又如“整體救治”的理念也是現代急診醫學重要的理念之一，這是因為急診醫學面臨的患者往往不是單一系統的單一疾病，多系統、多器官的復雜急癥也越來越多，要求急診醫師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念。對這一理念的學習，我們會以急診ICU和全院綜合性ICU為教學場所讓學生了解、見識對重危急癥患者的病情分析，以及器官、系統的支持治療，學習把病人作為一個整體而不是單一、分離的器官的整體觀念，這也是目前其他學科醫師普遍欠缺的理念。再如“循證醫學”的理念，近年來，循證醫學理念在急診醫學理論和方法的變革中起著很重要的作用，以《國際心肺復蘇指南》每一版的變化為例，充分體現了循證醫學的理念和原則。通過對這些理論、方法變化的對比學習，可讓醫學生了解到在現代急診醫學中，各種方法的應用不再是僅僅依據醫師的經驗，而是更加注重科學依據和科學論證，專業化急診醫師的培養和急診專科的建設是現代急診醫學發展的方向。

2．2基本急診技能的學習

作者：劉一平單位：湖南中醫藥大學第一附屬醫院湖南長沙

構建相對獨立的臨床技能實驗教學體系

醫學是一門實踐性強的學科，如何增加學生的理性和感性認識，提高其動手能力，是臨床技能實驗教學的重點。在逐步改革和建立新的實驗教學體系這一戰略思想指導下，為改變實驗教學的附屬地位,我校將原來分散在性質相近、互相聯系的多門臨床課程中的實驗及臨床技能訓練內容集中在一起，組建單獨的臨床技能實訓課程《中醫臨床技能實訓課程》,課程分為3個部分：基本臨床技能訓練項目、專科臨床技能訓練項目和綜合臨床技能訓練項目。時間分別安排在第2至第4學年。實驗課教師仍屬于原來的學科，即不設固定的實驗課專任教師，實驗課教師由學科選派。由教務處及實驗中心組織整合實驗教學內容后，再將任務分配到相關學科，委托相關學科派出教師隊伍并組織實施，實驗課教師同時也承擔理論課教學任務。形成了以中醫技能教學實驗中心為平臺、臨床實習醫院為支撐的立體式教學模式，促進了中醫技能模擬教學-床旁教學-臨床實習的有機結合。

同時，臨床技能實驗教學過程中，運用現代教育技術，豐富教學手段，提高教學效果。實驗教學中心的教學設備、場地分布、課表、教學人員等信息實現網絡化管理；實驗教學中心內部建立了局域網，并通過中心的服務器與校園網聯通。將實驗課程主要實驗內容的教學課件、實驗教學短片、相關知識掛在網上，供學生自學；校園局域網還可借助學校現有國家、省及校級精品課程優質網絡教學資源，開展網上實驗教學，拓寬教學課堂，培養學生自主學習能力；強化醫學基礎知識，掌握更多的臨床技能。中醫技能教學實驗中心和相對獨立的臨床技能實驗教學體系，旨在倡導利用一切模擬手段創設出模擬患者、模擬場景、各學科技能訓練考核模擬實驗室、模擬病房、模擬手術室乃至模擬醫院等軟硬件條件，以盡可能貼近臨床真實環境和更符合醫學倫理學的方式進行臨床實踐教學，正成為我國醫學教育改革中的一個重要方面。

注重臨床實驗教學中學生的能力培養

中醫學是一門實踐性很強的學科，特別是中醫技能實踐教學更重視基本技能、診療思維和綜合處理能力的訓練和培養。“博涉知病、多診識脈、屢用達藥”就是強調了作為醫者須直接面對患者進行診治實踐。“辨證論治”是中醫學的核心內容之一。為了培養和啟發學生的臨床辨證思維能力，該校將醫學研究中的新技術、新成果應用到實驗教學當中，如自行研制開發的教學軟件“WF文鋒-III中醫（輔助）診療系統”，將中醫學理論聯系實際，是臨床診療活動的真實再現，可以對學生進行完全診療思維的能力培訓，其所涉及的知識點覆蓋《中醫學基礎》、《中醫診斷學》、《中藥學》、《中醫方劑學》、《中醫內科學》、《中醫外科學》、《中醫婦科學》、《中醫兒科學》等多門基礎臨床課程。通過模擬臨床常見中醫病證診斷練習，提高學生辨證思維能力。另外中心構建了模擬標準病房、模擬ICU實驗室，引進了高端模擬人，通過模擬臨床疾病及危重癥演變的過程，擬在加強培養學生的臨床分析、解決問題的能力及團隊協作能力。同時，全面提高醫學生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力、培養敏捷、正確臨床思維，可減少醫療事故和糾紛在臨床實踐中的發生。

不斷摸索臨床實驗教學考評方法

對醫學生臨床能力的評價一直是該校教學改革的一個重要組成部分。早在2000年，湖南中醫藥大學就組織了以“實踐教學環節質量的評估與監控”為主題的教學研究課題，并制定了《湖南中醫藥大學臨床基本技能操作考核項目與評價標準》、《湖南中醫藥大學護理技能操作考核項目與評分標準》及《針灸推拿技能操作考核項目與評價標準》等質量標準，用于考核評價臨床實踐技能教學效果。2008年推出了醫類本科畢業生畢業考核改革方案，取消畢業論文答辯。借鑒職業醫師臨床技能考核方法，分別設置中醫辨證思維、中醫臨床技能和西醫基本技能、專科技能等多個考站，對醫類本科畢業生進行畢業考核，客觀評價學生的臨床綜合能力。通過客觀地評價學生的臨床綜合能力，以了解學生掌握中醫臨床技能情況，并反饋到臨床技能實驗任教老師，做到相對應地強化訓練。