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1材料與方法

1.1口腔治療的特殊性口腔治療的特殊性會產(chǎn)生候診時間長、復診次數(shù)多及治愈的不確定性等不利因素。患者在面對陌生的就醫(yī)環(huán)境、牙科診療設備產(chǎn)生的噪音、患牙的疼痛因素、候診時患者間的相互交流及以往不愉快的就診經(jīng)歷易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至煩躁的情緒，這些都會增加心血管意外、卒中或暈厥的風險?？谇恢委熜枰颊唛L時間張口配合操作，患者易產(chǎn)生顳下頜關節(jié)和肌肉疲勞，從而發(fā)生下頜脫位或突然閉口兩種傾向。患者突然閉口易導致誤吸誤吞口腔器械或材料以及根管內(nèi)斷針、口腔黏膜損傷如銳器扎傷、熱牙膠燙傷及口腔治療藥物的化學灼傷等醫(yī)療安全隱患。由于口腔科門診治療時間長，所以存在初診、復診、專家、專科等等這些不同就診階段層次的患者同時就診的現(xiàn)象?；颊邔驮\次序不能理解，易與護理人員產(chǎn)生分歧。口腔門診護士的專科操作不僅要使患者滿意，同時還要滿足口腔醫(yī)生臨床操作中的各項要求，使處于雙重配合角色的護士倍感壓力。從而在醫(yī)護配合時易產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患。由于護士工作中絕大部分時間忙于治療配合、器械保養(yǎng)和消毒等工作，使得護士沒有足夠的時間去和患者進行很好的溝通和做衛(wèi)生宣教，患者在獲得醫(yī)療信息上得不到滿足便會引起糾紛。由于口腔器械、材料種類繁多、體積小、不易擺放，從而易發(fā)生尋找物品困難或者丟失。大多數(shù)患者內(nèi)源性感染無法發(fā)現(xiàn)，不能確定患者是否有傳染性疾病。①交叉感染：因素，由于口腔診室結(jié)構(gòu)封閉和私密的特殊性，導致通風受限。整個診療過程在充滿唾液、血液和多種微生物的口腔環(huán)境中用手完成操作，易造成空氣交叉感染和手交叉感染。②醫(yī)源性感染：口腔科的大部分操作是在污染環(huán)境下進行的，創(chuàng)口的開放及口腔本身的視野局限性在進行無菌操作時易導致感染的發(fā)生。③護理人員職業(yè)暴露的發(fā)生：口腔操作空間狹小、器械尖利，護理人員在助療或整理口腔器械時極易發(fā)生職業(yè)暴露。④口腔醫(yī)療設備的污染：治療臺所配置的高、低速手機管路的回吸現(xiàn)象、手機頭部的負壓狀態(tài)，均可導致患者口腔中的液體、微生物、切割碎屑等經(jīng)接頭處入綜合治療臺形成水、氣管道污染，并在表面形成一層生物膜難以去除。

1.2不可控因素①由于醫(yī)療費用的提高導致患者期望值增高，而醫(yī)療發(fā)展的局限性和治療效果的不可測性卻很難滿足廣大患者和家屬的需求。再加上醫(yī)療糾紛的不斷曝光使醫(yī)患之間缺乏理解和信任。②由于社會上對護理工作的偏見和歧視，護士職業(yè)未能得到相應的理解和尊重，從而導致某些患者和家屬在語言、行為上采取對護理人員輕視的態(tài)度，甚至對護理人員發(fā)泄不滿情緒。③人們無法預測和人力不可抗拒的強制力量，如地震、火災、流行性疾病的爆發(fā)，以及水、電、氣等基礎設施故障和意外等。

筆者將危機管理分為“PPRR”四種階段進行管理，即危機前的預防、危機前的準備、危機爆發(fā)時的應用和危機結(jié)束期的恢復。

1.3針對患者因素①加強護患溝通，專人在治療和候診空隙負責口腔衛(wèi)生和就診常識的健康宣教。定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，抽查執(zhí)行情況，隨時改善口腔服務環(huán)境。②與患者進行溝通交流時注意語速要慢、語調(diào)要輕，做到“三心”———熱心、耐心和細心。③做好預約制度，合理利用治療資源和治療空間。使患者和醫(yī)生真正做到有的放矢；需要長時間治療操作的患者尤其是老年、小孩或行動不便的患者應另行安排時間，單時間、單空間為其治療。④強調(diào)注意事項時需加重語氣，并且要進行重復確認患者完全聽懂。⑤操作前要再次確認，有創(chuàng)或治療費用高、治療風險大及治愈效果不確定時應提醒醫(yī)生要求患者知情同意，并簽署書面同意書，小孩或老年人及其他特殊患者要求其監(jiān)護人簽字。⑥出現(xiàn)醫(yī)患或者護患矛盾時，其他人員就近迅速介入，分開當事人，再進行分別的調(diào)查和解釋工作。

1.4針對醫(yī)護因素①護理人員職業(yè)價值觀管理。樹立法制觀念，樹立危機意識，提高對危機的認知能力，通過對典型案例的分析強化護理人員的觀察能力和應變能力。②樹立護理人員愛崗敬業(yè)的責任心，嚴格職業(yè)操守。②加強業(yè)務培訓。定期組織醫(yī)護業(yè)務研討會和醫(yī)生探討醫(yī)護配合的最佳方案，了解醫(yī)生不同治療方案的目的，提出關注的重點環(huán)節(jié)和易發(fā)生事件的環(huán)節(jié)。③物品管理措施：以日本管理大師今竟提出的企業(yè)管理的“5S運作法”：seiri———摒棄不要的東西；seiton———按照使用順序擺放工具；seisol———保持工作場所潔凈；siketsu———保持自身整潔；shitsuke———遵守紀律為原則，具體措施如以舊換新、一對一交接、物品歸位、定時清點等。④應用控制危機出現(xiàn)的技術細節(jié)管理，例如復雜根管治療使用橡皮障；為防止患者突然閉口，建議在患牙對側(cè)的后牙區(qū)放置開口器；在治療過程中盡量使用“四手操作”；消毒室配備高倍顯微鏡，以便護士在分揀器械時能及時發(fā)現(xiàn)各種根管器械螺紋密度是否改變及隱性裂痕的存在，以降低在根管操作中發(fā)生斷針的概率。⑤建立各種類型的危機預案，以便有組織有目的地化解危機。先后建立了意外停水停電預案，消防緊急疏散預案，危急重癥應急預案，醫(yī)療糾紛處理預案，醫(yī)療事故處理預案，職業(yè)暴露應急預案，并且科室內(nèi)配置了應急預案的硬件設備。

1.5針對不可控制因素①科室樓道醒目位置張貼緊急疏散圖。②每日責成1名護士負責檢查科里的水、電、火、氣開關，建立檢查登記表，責任到人。發(fā)現(xiàn)問題及時上報或維修。必要時在院網(wǎng)上及時公示。③對科室所有人員進行突發(fā)事件安全教育，按照突發(fā)事件預案定期進行意外事故救護和疏散演習

1.6觀察危機管理體系效果，根據(jù)實際情況更新危機管理方案給每個患者發(fā)放服務滿意度調(diào)查表。針對各個環(huán)節(jié)分別指定了負責人和觀察員，科室每月進行安全總結(jié)會議，既是教育護理人員也是接收管理效果的反饋。在領導層組成科室主任、小組負責人和護士長構(gòu)成的管理委員會，根據(jù)各個節(jié)點反饋數(shù)據(jù)修改危機管理方案和措施。

采用統(tǒng)計軟件SPSS15.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1實施危機管理后服務質(zhì)量變化治療時間指患者坐上治療椅到離開的時間；總就診時間指患者進入口腔科到離開口腔科的時間。有效治療時間為治療時間/總就診時間（%）。2011年服務滿意度、治療時間/總就診時間、患者接受健康宣教比例逐年明顯的提高，與2008年比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2實施危機管理后危機事件發(fā)生變化口腔操作大多屬于污染手術，創(chuàng)面暴露時間長、難以清潔和覆蓋，患者和醫(yī)護的感染危險是口腔科危機管理的重點。2011年護理投訴、職業(yè)暴露、護理差錯、醫(yī)源性感染、器材丟失發(fā)生呈下降趨勢，與2008年比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

醫(yī)療行為中的安全問題正在我國得到越來越多的重視。其關注的范圍已經(jīng)從過往“醫(yī)療事故”的概念轉(zhuǎn)向全方位的關注患者和醫(yī)護人員體驗、健康和安全。這是一項非常復雜幾乎涉及醫(yī)院所有科室和人員的系統(tǒng)管理工程。從施行危機管理后可以看到，在2009年內(nèi)很多因素并沒有馬上出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，這種情況到2010年后出現(xiàn)了改變，到2011年在門診量發(fā)生大量增加的情況下，整體的就診秩序、安全和質(zhì)量得到全面地提高。在臨床實踐體會中發(fā)現(xiàn)，減少枯燥的等待時間是減少糾紛和提高服務滿意度的重要因素。2009年是實施危機管理體系的第1年，治療時間/總就診時間（%）提高到80.40%，在減少投訴和提高服務滿意度方面得到了良好的效果。所以在之后的實踐中特別注意要求護理人員同醫(yī)生和患者積極溝通，合理使用復診預約制，使醫(yī)生能夠在一定范圍內(nèi)控制患者前來復診的時間，從而減少了患者的候診時間，增加了治療時間/總就診時間（%）。

口腔科在大多數(shù)綜合醫(yī)院中都是“小”科室，所以對其危機管理和風險控制還沒有引起業(yè)界的廣泛重視。從現(xiàn)實情況來看，一方面我國人民生活水平日漸提高，對口腔衛(wèi)生的重視程度正在大幅度的提高，就診人數(shù)大量增加，2011年我院口腔科的門診量已經(jīng)超過了2萬人次；另外一方面，適應這一變化口腔新技術和新材料進步飛速，治療項目從單純的拔牙、補牙、鑲牙，擴展到關注美觀、健康的整體治療概念；再者我國口腔從業(yè)者大量增加，所以“小”口腔同樣醞釀著大危機，對口腔科盡快建立有效的危機管理措施是口腔科面對的重要課題。本研究建立的這套動態(tài)危機管理體系最大的特征就是動態(tài)管理。

首先，它的動態(tài)表現(xiàn)在強調(diào)醫(yī)護之間、護患之間、醫(yī)患之間的互動，而不只是幾份條例或者規(guī)章制度。與其它科室不同，口腔科門診就診的患者群體身體機能相對良好，對生活質(zhì)量要求高，對治療的期望值也很高。另外一個方面，口腔衛(wèi)生知識出現(xiàn)在公共媒體的機會少，患者對口腔治療了解甚少。這些都決定了醫(yī)患溝通、宣教的可行性和重要性。在我國的衛(wèi)生工作現(xiàn)實里，醫(yī)生工作量巨大，很難做好充分的醫(yī)患溝通，因此護士崗位的知識宣教和就診疏導是非常重要的環(huán)節(jié)。在實踐中發(fā)現(xiàn)，良好的護患互動關系既是避免危機發(fā)生的保險栓，也是發(fā)生危機事件時有效處理降低損害的第一環(huán)。醫(yī)護也要充分認識患者的需求，不能把患者當做單純的接受者。

其次，它的動態(tài)表現(xiàn)在緊跟新技術和新器械的進步。隨著口腔治療技術和器械的進步，會不停地帶來新的危險因素。護理人員的知識更新和技術更新是非常重要的。每開展一個新項目或者新技術都要帶領醫(yī)護人員一起完成危機因素評估，然后制定預防和處理方案。這樣危機的應對方案才能做到與時俱進，不會落后于技術和時代的進步。

再者，它的動態(tài)表現(xiàn)在信息的動態(tài)。好的措施和方案只是成功的一半。這套動態(tài)危機管理措施的關鍵在于監(jiān)督執(zhí)行。在所有的危機管理方案中責任要落實到人，同時每個環(huán)節(jié)都要做到有監(jiān)督、檢查、記錄。護士長要做到及時收集監(jiān)督和檢查的反饋信息，同時還要把評價信息及時反饋到一線的護理人員。

綜上所述，在護理管理過程中，護理危機既是挑戰(zhàn)也是機遇。通過這套動態(tài)危機管理系統(tǒng)，將危機管理貫穿于日常護理工作中，不僅規(guī)避了很多護理風險，也提高了患者滿意度。而化解危機是一項長期、持續(xù)的工作，危機管理是發(fā)展的潮流，在危機管理中關注危機因素變化、及時更新管理對策，真正為患者和醫(yī)生提供一個安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理。

作者：劉淑萍段少宇孫柳曼靳樂湯曉飛單位：華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院口腔科北京市老年病醫(yī)院口腔科解放軍空軍后勤部醫(yī)院口腔科首都醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科