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［摘要］目的：分析溫州市社會辦醫(yī)盈利狀況及原因，提出社會辦醫(yī)盈利率管控建議。方法：以杜邦財務分析為主，結合衛(wèi)生經濟學理論從醫(yī)療服務信息、醫(yī)保在醫(yī)療服務運營中的作用，以及高盈利服務為主的角度探討了溫州市社會辦醫(yī)院盈利率狀況及原因。結果：醫(yī)療服務公益性不足，較高的信息搜尋成本和醫(yī)保監(jiān)管不足是溫州市社會辦醫(yī)盈利率較高的主要原因。結論：提高社會辦醫(yī)公益性服務激勵，加強社會辦醫(yī)醫(yī)療服務價格監(jiān)督，擴大社會辦醫(yī)與商業(yè)保險合作，有助于促進社會辦醫(yī)經濟效益與社會效益統(tǒng)一。

［關鍵詞］社會辦醫(yī)；杜邦財務分析；盈利狀況

鼓勵社會力量提供醫(yī)療服務是滿足群眾多樣化、差異化、個性化健康需求的關鍵，也是改善民生，實現健康中國戰(zhàn)略實施的重要保證。自溫州市作為全國首個社會辦醫(yī)試點城市以來，社會辦醫(yī)院數量快速增長，2016年溫州社會辦醫(yī)院數量共97個，比2012年增長41%，占到醫(yī)院總數的70%。與全國社會辦醫(yī)院中營利性醫(yī)院占比較高相同，2016年營利性社會辦醫(yī)院占到溫州市社會辦醫(yī)的70%。社會辦營利性醫(yī)院借助其靈活的管理和以市場需求為主的經營方式，不僅獲得了較高的經營利潤，也提高了醫(yī)療資源使用效率［1］。然而，醫(yī)療服務的特殊性決定了社會辦醫(yī)應以社會效益為首。為了鼓勵社會資源在加快補齊醫(yī)療事業(yè)發(fā)展短板的同時實現社會辦醫(yī)社會效益與經濟效益相統(tǒng)一，2017年5月16日國務院辦公廳《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》中指出，要加強對社會辦營利性醫(yī)療機構盈利率管控和社會辦非營利性醫(yī)院收益分配監(jiān)管。然而社會辦醫(yī)盈利率狀況究竟如何？應如何進行管控？作者正是基于上述思考，以國家批準的第一個社會辦醫(yī)試點城市溫州為樣本，以杜邦財務分析法為主，分析我國社會辦醫(yī)盈利狀況，探索社會辦醫(yī)盈利率管控的適宜策略，為我國社會辦醫(yī)健康發(fā)展提供理論和實踐指導。

1資料與方法

1.1資料來源

溫州市將社會辦醫(yī)按經濟性質分為有限責任公司、普通合伙、個人獨資、民辦非企業(yè)與公私合營（民營資本加公立醫(yī)院模式），截止2016年溫州市社會辦醫(yī)院共97個，除民辦非企業(yè)的社會辦醫(yī)12個外，其它均為社會辦營利性醫(yī)療機構。從服務范圍看，溫州市社會辦綜合性醫(yī)院40個，專科醫(yī)院共57個，涉及口腔、婦產、精神、美容、骨科等20個類別。因為非營利性醫(yī)院占比較少，本文剔除了非營利性社會辦醫(yī)，選取了截止2016年底持續(xù)經營的所有社會辦營利性醫(yī)院。選取的社會辦醫(yī)數據包括服務量、資本，及其醫(yī)療服務收支等關鍵變量，本文數據均來源于《溫州市衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編》。

1.2研究方法

本文以杜邦分析法為主要的研究方法。杜邦分析法是用來評價企業(yè)盈利狀況的常用財務指標，基本思想是以凈資產收益率為核心，并逐級將凈資產收益率分解為多項財務比率乘積，以研究企業(yè)盈利的深層次原因［2］。其中凈資產收益率反映了企業(yè)運用自有資本獲得收益的能力，總資產收益率直接反映了企業(yè)競爭實力和發(fā)展能力，權益乘數則反映了企業(yè)利用財務杠桿進行經營活動的程度。為了有效反映社會辦醫(yī)營利性醫(yī)院收益狀況，本文借鑒楊智勇［3］，曲建睿［4］，曹雁冰［5］等人研究，采用業(yè)務收入計算社會辦醫(yī)業(yè)務收益率和總資產周轉率，并以醫(yī)院業(yè)務收益率替代銷售凈利率。

2結果

2.1溫州市社會辦醫(yī)發(fā)展狀況

自2013—2015年連續(xù)出臺多項措施鼓勵社會辦醫(yī)以來，我國社會辦醫(yī)政策效應持續(xù)釋放，促進了社會辦醫(yī)的快速增長，2016年溫州市社會辦醫(yī)院門急診人次和出院人數增長率分別為70.61%和14.91%。服務量的快速增長和醫(yī)療服務價格以市場調節(jié)為主提高了社會辦醫(yī)業(yè)務收入和資產積累，2016年社會辦醫(yī)業(yè)務收入和總資產分別比上年增長了27.12%和33.92%。綜合醫(yī)院服務量和業(yè)務收入增長低于專科醫(yī)院，?？漆t(yī)院中精神科類業(yè)務收入和資產狀況均高于其它?？漆t(yī)院。

2.2社會辦醫(yī)盈利狀況

2.2.1凈資產收益率。凈資產收益率是評價社會辦醫(yī)經營狀況的綜合指標，2012—2016年溫州市社會辦醫(yī)凈資產收益率均值為16.6%，綜合性醫(yī)院凈資產收益率均值高于專科醫(yī)院。2016年?？漆t(yī)院中凈資產收益率最高為精神類專科醫(yī)院（28%），其次是骨科（14%），第三是婦產科（6%），最低的是康復醫(yī)院（-35%）。醫(yī)院凈資產收益率受總資產收益率和權益乘數影響，溫州市社會辦醫(yī)凈資產收益率較高的?？漆t(yī)院對資產具有較強的管理能力，而且資產構成適宜，在有效利用資本杠桿作用同時也減少了醫(yī)院籌資成本和償債壓力，有助于醫(yī)院醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展。而凈資產收益率較低的醫(yī)院不僅總資產收益率低，其債務資本也較高。

2.2.2總資產收益率。總資產收益率是反映社會辦醫(yī)利用總資產獲取收益的主要指標，2012—2016年溫州市社會辦醫(yī)總資產收益率均值為14.3%，綜合醫(yī)院總資產收益率高于專科醫(yī)院。2016年?？漆t(yī)院中總資產收益率最高的仍是精神?？漆t(yī)院（41%），其次是骨科醫(yī)院（19%），第三是婦產科醫(yī)院（15%），最低仍為康復醫(yī)院（-54%）。總資產收益率是醫(yī)院業(yè)務收益和總資產利用效率的綜合反映，總資產收益率較高的骨科、婦產醫(yī)院總資產周轉率也最高達到了2.38次和1.23次，總資產收益率最低的康復醫(yī)院總資產周轉率僅為0.82次?？梢姡鐣k醫(yī)較高的總資產收益率主要得益于較高的資產管理質量和利用效率。

2.2.3業(yè)務收益率。業(yè)務收益率是總資產收益率和凈資產收益率指標的構成基礎，也是反映社會辦醫(yī)實際運營收益的關鍵指標，2012—2016年溫州市社會辦醫(yī)平均業(yè)務收益率為23.02%，綜合醫(yī)院平均業(yè)務低于?？漆t(yī)院業(yè)務收益率。2016年?？漆t(yī)院中業(yè)務收益率最高是骨科醫(yī)院（55%），其次是婦產科（51%）和精神專科醫(yī)院（40%），康復醫(yī)院處于虧損狀態(tài)（-67%）。骨科和婦產科醫(yī)療收入雖低于精神類?？漆t(yī)院，但因其醫(yī)療服務收支結余較高，從而業(yè)務收益率較高。社會辦醫(yī)業(yè)務收入較高的醫(yī)院一方面在于其提供的醫(yī)療服務價格略高于公立醫(yī)院，另一方面其醫(yī)療服務成本控制較好，所以醫(yī)療服務收支結余較高?？傊?，根據杜邦財務分析，溫州市不同社會辦醫(yī)盈利率存在較大差異，但總體上社會辦營利性醫(yī)院盈利率普遍高于行業(yè)平均利潤率（6.5%）。

3結論與建議

3.1社會辦醫(yī)盈利率分析

3.1.1盈利率較高的醫(yī)院多以高盈利類服務為主。從溫州市社會辦醫(yī)發(fā)展和盈利情況看，盈利率較高的社會辦醫(yī)均以高盈利的診療服務和項目為主，并與公立醫(yī)院展開錯位競爭。例如凈資產和總資產收益率均較高的精神、骨科、婦產專科醫(yī)院，其提供的服務是公立醫(yī)院鮮少關注的領域，因此給社會辦醫(yī)發(fā)展留下了一定空間，提高了社會辦醫(yī)的市場競爭力，雖然公立醫(yī)院也提供服務，但社會辦醫(yī)更關注差異化的服務，以更加便利的服務吸引了患者，而且這類服務本身盈利率就較高。

3.1.2醫(yī)療服務信息透明度不高。醫(yī)患信息不對稱一直以來被認為是醫(yī)療服務的主要特征，但隨著網絡和信息化的快速發(fā)展，患者可以掌握部分所需的醫(yī)療服務信息，并且其信息可以促使醫(yī)療服務供方降低醫(yī)療服務價格約10%~17%［6］。然而有些社會辦醫(yī)機構就診的患者對醫(yī)療服務信息的保密性要求高于其它?？漆t(yī)療服務，導致醫(yī)療服務信息難以在患者中擴散，這不僅增加了患者醫(yī)療服務信息搜尋成本，也使得醫(yī)院在提供過度便利性服務的同時，減少醫(yī)療服務價格競爭激勵。另外在錯位競爭的發(fā)展模式下，溫州市社會辦醫(yī)以補充性醫(yī)療服務和患者的多元化服務需求為主，差異化的服務增加了部分社會辦醫(yī)的壟斷競爭優(yōu)勢，因此在允許社會辦醫(yī)服務價格以市場調節(jié)為主的管理體制下，難免出現以操縱醫(yī)療服務價格來提高其盈利率。

3.1.3醫(yī)保對社會辦醫(yī)監(jiān)管不足。與公立醫(yī)院醫(yī)療服務費用的第三方支付為主不同，絕大部分社會辦醫(yī)因為提供的服務以非基本醫(yī)療服務為主，因此沒有被納入溫州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構。目前溫州市除了較大的連鎖性營利性口腔醫(yī)院外，溫州市社會辦醫(yī)與商業(yè)保險合作很少，患者醫(yī)療服務費以現金支付為主。實踐證明，在以現金支付為主醫(yī)療費用支付下，醫(yī)療服務供方不僅可以誘導患者增加醫(yī)療服務數量或技術需求，而且缺乏醫(yī)保的第三方支付監(jiān)管，供方過度醫(yī)療的財務風險將被完全轉嫁給患者［7］?？梢姡t(yī)療保險監(jiān)管不足也是社會辦醫(yī)盈利率缺乏控制的原因之一。

3.2社會辦醫(yī)盈利率管控

從上述分析可知不同社會辦醫(yī)盈利率狀況存在較大差異，對社會辦醫(yī)盈利率管控應區(qū)別對待。對盈利率顯著高于社會平均利潤率的社會辦醫(yī)應實施重點監(jiān)管，避免社會資本過于集中而造成醫(yī)療服務資源浪費。同時引導社會資本提供社會需要且社會效益較高的醫(yī)療服務，加強對社會辦醫(yī)事中、事后監(jiān)管是促使其經濟效益與社會效益統(tǒng)一的關鍵。

3.2.1提高社會辦醫(yī)公益性服務激勵。美國是醫(yī)療服務市場化發(fā)展較高的國家，2016年美國非公立醫(yī)院提供的社區(qū)公益性服務是政府給予的稅收優(yōu)惠價值的6倍多［8］，為了促進非公立醫(yī)院公益性服務，美國以稅收監(jiān)管代替對非公立醫(yī)院的直接管制。從我國社會辦醫(yī)發(fā)展實踐看，政策對社會辦醫(yī)發(fā)展具有重要的引導作用，因此當前政府在鼓勵社會辦醫(yī)以發(fā)展健康產業(yè)同時，應進一步完善公益性服務稅收優(yōu)惠政策，鼓勵營利性醫(yī)院將盈余用于醫(yī)療救助和慈善醫(yī)療等公益性服務，對社會效益較高的康復、老年等社會辦醫(yī)應給予適當財政補助。這不僅有助于糾正社會辦醫(yī)過分注重股東利益而偏重高盈利服務，忽視患者的真正利益，也有利于提高社會辦醫(yī)社會效益。

3.2.2規(guī)范社會辦醫(yī)醫(yī)療服務價格。為了鼓勵和支持社會辦醫(yī)發(fā)展，我國允許社會辦醫(yī)按照市場需求調整醫(yī)療服務價格，但這并不等同于不需要醫(yī)療服務價格管制。尤其在當前我國社會化快速發(fā)展時期更需要完善對社會辦醫(yī)運營監(jiān)管，對社會辦醫(yī)提供的具有較低需求彈性和較高社會效益的醫(yī)療服務價格實施重點監(jiān)管。一方面，采用行業(yè)平均成本為標尺，對社會辦醫(yī)醫(yī)療服務成本進行監(jiān)管，促使社會辦醫(yī)降低醫(yī)療服務成本同時，其醫(yī)療服務價格趨于長期平均成本，提高醫(yī)療服務價格的合理性。另一方面，完善社會辦醫(yī)融資渠道，通過融資稅豁免或者優(yōu)惠利率等形式降低醫(yī)院融資成本，進而降低其醫(yī)療服務生產成本，促使醫(yī)院盈利率合理化。

3.3.3促進社會辦醫(yī)與醫(yī)療保險合作。醫(yī)療保險不僅可以增加醫(yī)保對社會辦醫(yī)行為的約束，也可以提高社會辦醫(yī)市場信譽。鑒于我國社會醫(yī)療保險以基本醫(yī)療服務為主，社會辦?？漆t(yī)院醫(yī)療服務多屬于基本醫(yī)療服務之外，可以鼓勵消費者在基本醫(yī)療保險基礎上購買商業(yè)健康保險，但對按照國家規(guī)定價格提供醫(yī)療服務的社會辦醫(yī)，政府也可以通過購買服務方式將其納入社會醫(yī)療保險業(yè)。促使醫(yī)療保險擴大與社會辦醫(yī)合作范圍，通過保險與醫(yī)院談判確定醫(yī)療服務價格，借助醫(yī)保的預付制手段規(guī)范社會辦醫(yī)行為，進而規(guī)范其盈利率。

總之，醫(yī)療服務信息不對稱性，醫(yī)療服務實際成本和質量的難以觀測性，要保證社會辦醫(yī)盈利性的經濟訴求與患者醫(yī)療服務效益相適應，僅靠市場調節(jié)難以實現。在當前我國社會辦醫(yī)社會效益主要靠醫(yī)院和醫(yī)生道德自律引導的情況下，加強對社會辦醫(yī)盈利率管控，促使醫(yī)院提供價格適宜的醫(yī)療服務，不僅可以提高社會辦醫(yī)的社會效益，也有助于社會辦醫(yī)服務質量的提升。

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［7］顧昕.從“魏則西事件”看如何監(jiān)管醫(yī)療服務［J］.中國社會保障，2016，22（6）：76-79.

作者：楊永梅1;王振宇2;王力男3 單位：1溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，2第一附屬醫(yī)院，3上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心