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摘要：以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是我國應(yīng)對快速老齡化，滿足老年群體健康老齡服務(wù)需要的重要路徑。在蒂特馬斯三分法視角下，國際上與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相類似的實踐模式有“剩余型”“成績型”“再分配型”三種，分別以美國的“PACE項目”、日本的“介護(hù)服務(wù)”以及瑞典的“居家照護(hù)服務(wù)”為主要代表。三種模式在理念基礎(chǔ)、對象資格、政府責(zé)任和項目性質(zhì)四個方面均存在差別。然而，這三種模式也同時強(qiáng)調(diào)政府的主體責(zé)任、社會化主體的共同參與、社區(qū)的基礎(chǔ)地位、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制以及專業(yè)化服務(wù)。這些均為我國發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐提供了寶貴經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；福利三分法；蒂特馬斯

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：研究緣起與概念澄清

目前我國正處于快速老齡化時期，截至2017年底，我國65周歲及以上人口已達(dá)到1.58億人，約占全國總?cè)丝诘?1.4%①。據(jù)預(yù)測，到2040年前后，我國老年人口將比目前翻一番，約占世界老年人口總量的24.5%(翟振武等，2016)。隨著人口壽命的延長，高齡化趨向愈發(fā)顯著。伴隨著人口老齡化與高齡化，老年人慢性病發(fā)病率、失能率也不斷增長。2013年的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)指出，要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”。2015年11月的《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號)(下文簡稱“《指導(dǎo)意見》”)，從國家層面部署了將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的老齡服務(wù)體系，以滿足老年人多元化的老齡服務(wù)需求。近年來，一些具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性質(zhì)的老年公寓或者護(hù)理院涌入人們的視線，成為老齡服務(wù)體系的新生力量。但是這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)一方面收費較高，超出了普通百姓可承受的范圍；另一方面，這些機(jī)構(gòu)大多遠(yuǎn)離市區(qū)，地理位置較為偏僻。因此，這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅“貴族化”傾向明顯，難以滿足一般經(jīng)濟(jì)條件老年人的需求；而且，其偏遠(yuǎn)的位置與院舍化的環(huán)境，將老年人與原來熟悉的家庭和社區(qū)生活完全剝離，忽視了老年人的精神福利。2015年的《指導(dǎo)意見》也指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)分類推進(jìn)，“對有需求的失能、部分失能老年人，以機(jī)構(gòu)為依托，做好康復(fù)護(hù)理服務(wù)，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。對多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，通過醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)。”因此，通過制度設(shè)計使老年人既能留在熟悉的生活環(huán)境中，又能滿足其生活、醫(yī)療、護(hù)理等多元化需求，是值得深入探討的問題。將國家層面提出的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與已在我國廣泛推行的社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合，以社區(qū)為基礎(chǔ)，將養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理等方面資源嵌入社區(qū)，并借鑒國外相關(guān)實踐經(jīng)驗，為我國的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式設(shè)計提供有益參考，是本研究的出發(fā)點。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是將老齡服務(wù)領(lǐng)域中政府當(dāng)前著力推進(jìn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與已經(jīng)推行多年的社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合，構(gòu)建以社區(qū)為平臺、多元主體共同參與、醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)資源協(xié)同合作、能滿足大部分老年人需求的老齡服務(wù)模式。其概念的內(nèi)涵包括以下要點：第一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)是社區(qū)養(yǎng)老。社區(qū)是實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)與平臺。在老年人所熟悉的社區(qū)環(huán)境中，充分調(diào)動社區(qū)資源，聯(lián)系其他老齡服務(wù)組織，構(gòu)建社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)。為老年人提供綜合的醫(yī)護(hù)與養(yǎng)老服務(wù)，是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本出發(fā)點。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是在國內(nèi)大部分地區(qū)已經(jīng)實踐推廣的社區(qū)老齡服務(wù)的基礎(chǔ)上，導(dǎo)入老年健康醫(yī)療服務(wù)資源，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老的進(jìn)一步完善。第二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多元主體。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合顯然是一個多元主體的共同參與過程，涉及政府部門、基層社區(qū)、社會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)企業(yè)等多元主體。它們共同作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給主體，每個主體在其中扮演不同的角色，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并發(fā)揮各自功能。第三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在于協(xié)作。要實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，有針對性、高效率地滿足老年人的需求，關(guān)鍵在于各供給主體之間的協(xié)作與配合。厘清各政府部門之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，理順政府、社區(qū)、社會組織、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等福利主體之間的功能劃分與耦合，實現(xiàn)醫(yī)療資源與老齡服務(wù)資源的無縫對接，在社區(qū)層面整合優(yōu)勢，鏈接資源，構(gòu)筑功能清晰、有機(jī)互聯(lián)、協(xié)同一致的老齡服務(wù)有機(jī)體。第四，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)在于滿足老年群體的健康老齡服務(wù)需求。雖然社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個參與主體，各個主體的角色定位、性質(zhì)功能、目標(biāo)愿望也不盡相同；但這些多元主體的基本目標(biāo)是相同的，即為社區(qū)老年人提供高質(zhì)量的醫(yī)療與老齡服務(wù)，滿足老年人多元化的健康老齡服務(wù)需求，提升老年群體生活質(zhì)量。

二、蒂特馬斯三分法視角下的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國際實踐

英國社會政策學(xué)鼻祖蒂特馬斯(Titmuss)(2011)將社會福利模式劃分為三種類型，分別為“剩余型”、“工作能力-成績型”以及“制度再分配型”。“剩余型福利模式”(theresidualwelfaremodel)強(qiáng)調(diào)福利的自然供給者是市場和家庭，個人理應(yīng)通過市場和家庭滿足自己的福利需求，只有在特殊情況下，即市場或家庭功能失靈時，政府才予以介入。“工作能力-成績型福利模式”(theindustrialachievement-performancewelfaremodel)強(qiáng)調(diào)社會福利與工作成就相聯(lián)系，主張社會福利政策是經(jīng)濟(jì)政策的附屬品，福利的獲取與個人所履行的就業(yè)、繳費等社會義務(wù)密切關(guān)聯(lián)。“制度再分配型福利模式”(theinstitutionalredistributivemodel)強(qiáng)調(diào)社會福利應(yīng)獨立于市場之外，以社會平等公正為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)公民的普遍福利權(quán)利，政府應(yīng)承擔(dān)起福利分配的責(zé)任。“剩余型福利模式”中，福利的主要形式是家庭照顧與市場化的商業(yè)保險，政府主要為少部分人提供社會救助，救助接受者往往被打上“恥辱”的烙印。“工作能力-成就型福利模式”中，社會保險制度是福利的主要形式，強(qiáng)調(diào)個人就業(yè)、繳費等義務(wù)的履行。“制度再分配型福利模式”則強(qiáng)調(diào)普遍性原則，主張應(yīng)調(diào)動各類“資源的再分配系統(tǒng)”，為公民提供普惠性質(zhì)的社會福利，而不應(yīng)因收入、就業(yè)、繳費等方面的差異而排斥任何一位公民。很長一段時期以來，我國的老齡服務(wù)提供與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供一直分屬于民政部門與衛(wèi)生部門管理。從國際經(jīng)驗來看，很多大部制下的福利國家大多設(shè)置了衛(wèi)生福利部，以一個政府部門統(tǒng)管與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供和養(yǎng)老服務(wù)提供相關(guān)的國家事務(wù)(唐鈞，2016)。所以，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念基本成了中國特色，在其他國家或地區(qū)幾乎沒有與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”類似的表達(dá)。然而在國外，基于社區(qū)，在“整合照料”“全面照護(hù)”等理念下的整合，包括養(yǎng)老與醫(yī)療在內(nèi)的各類資源的“類社區(qū)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方面的實踐頗多。對于這些相關(guān)實踐，下文將結(jié)合蒂特馬斯的福利模式劃分框架加以分析。

(一)剩余型———美國的PACE項目

美國是典型的“自由主義”福利國家，十分強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任與市場在福利領(lǐng)域的作用。主要吸引低收入老年群體參與的全方位老齡服務(wù)項目(programofallinclusivecarefortheelderly，PACE)，是美國典型的“非院舍化”，并以社區(qū)為基礎(chǔ)的類似醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老齡服務(wù)方案。PACE計劃最早誕生于20世紀(jì)70年代加利福尼亞州舊金山地區(qū)。基于傳統(tǒng)文化的影響，美國舊金山地區(qū)華裔老年人口入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿較低，院舍化養(yǎng)老模式不被廣泛接納。在此背景下，以社區(qū)為基礎(chǔ)的OnLock項目應(yīng)運而生。OnLock項目即社區(qū)老年日間托養(yǎng)中心，為PACE項目的雛形。該項目為老年人提供就近的醫(yī)療服務(wù)、社會康復(fù)服務(wù)、日常護(hù)理服務(wù)、餐飲服務(wù)、居家照護(hù)服務(wù)等多種服務(wù)，能夠有效滿足老年人需求，并且費用較為節(jié)省，因此得到了社會的認(rèn)可。1986年，PACE項目正式成立，美國在全國建立了多個項目示范點。1997年，PACE項目被認(rèn)可為高品質(zhì)、全方位的老年人護(hù)理模式，并獲得醫(yī)療保險與醫(yī)療救助基金的資金支持。截至2015年，PACE項目已在美國32個州運作，開辦了116個服務(wù)中心(Polska，2017)。1．服務(wù)對象：醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的雙重資格要求PACE項目的服務(wù)對象是居住在PACE服務(wù)中心服務(wù)輻射范圍內(nèi)、年齡在55周歲及以上的老年人。先由PACE中心的工作團(tuán)隊初步綜合評估老年人的身體狀況，符合相關(guān)條件的候選人由州醫(yī)療保險或醫(yī)療救助部門再次核準(zhǔn)后，才可以獲得PACE項目的參與資格。老年人可以自愿選擇接受PACE項目的服務(wù)，但進(jìn)入后就只能接受PACE中心的服務(wù)人員或與PACE中心有協(xié)議的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。接受免費的PACE服務(wù)需要具備醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的雙重資格。沒有獲得醫(yī)療救助資格的老年人，需要自費支付PACE的大部分費用。所以PACE項目對于中等以上收入水平老年人的吸引力較低。2．服務(wù)依托：社區(qū)PACE中心美國的PACE服務(wù)以社區(qū)PACE中心為依托，PACE的服務(wù)團(tuán)隊具有綜合性、多學(xué)科化的特點，其成員主要包括管理人員、全科醫(yī)生、高級護(hù)士、護(hù)理人員、社會工作者、物理治療師、營養(yǎng)師、家庭協(xié)調(diào)員、休閑服務(wù)人員等。PACE的服務(wù)團(tuán)隊須綜合評估每位老年人在生理、心理與環(huán)境方面的狀況與需求，并與老年人及其家屬討論老年人的“健康愿望”，了解并尊重老年人的需求，選擇最優(yōu)化的個性化服務(wù)路徑。PACE團(tuán)隊會針對每位老年人的服務(wù)定期開會討論，動態(tài)調(diào)整相關(guān)服務(wù)計劃。服務(wù)團(tuán)隊也參與老年人的直接服務(wù)，他們會在每天的例會上討論老年人的狀況，評估可能發(fā)生的風(fēng)險并提出應(yīng)對策略。這種團(tuán)隊工作模式能充分發(fā)揮各專業(yè)人士的作用，及時有效地滿足老年人的多元化需求，提升老年人的生存質(zhì)量。3．服務(wù)內(nèi)容：日常托管與健康服務(wù)相結(jié)合老年日托中心與醫(yī)療診所是每一個PACE項目的標(biāo)配。以這兩個組織為基本構(gòu)架，PACE為其參與者提供以下服務(wù)。一是日間托管服務(wù)。每天早晨，便利的班車會將老年人接到日托中心，以老年日托中心為載體，PACE項目為老年人提供日間照料、娛樂休閑、物理治療、社會交往等綜合性的全面服務(wù)，以保障老年人的生存質(zhì)量，維護(hù)與提升老年人的機(jī)體功能。老年人中午在中心統(tǒng)一用餐，生活不能自理的老年人可以由日托中心的護(hù)理員提供洗澡、理發(fā)等生活料理服務(wù)。每位PACE參與者平均每周有2~3天在日托中心接受服務(wù)。二是健康服務(wù)。PACE中心的藥劑師或護(hù)師會定期審核老年人的用藥情況，以協(xié)助其合理用藥。另外，老年人可以很方便地在PACE中心的醫(yī)療診所就診，并可以根據(jù)需要接受康復(fù)治療或?qū)？浦委煛＠夏耆嗽赑ACE中心同時接受健康監(jiān)測服務(wù)。此外，PACE還強(qiáng)調(diào)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)供給，比如：及時發(fā)現(xiàn)與處理急性病，降低重大疾病與殘疾的發(fā)生概率；定期進(jìn)行營養(yǎng)評估、居住安全評估、心理篩查以及用藥干預(yù)，以降低住院率；等等。三是臨終關(guān)懷服務(wù)。對于項目參與者，PACE團(tuán)隊在對其進(jìn)行個案管理的基礎(chǔ)上，知曉其生理、病史、心理需求、社會功能等方面狀況，了解其健康愿望，充分了解其生命末期的醫(yī)療目標(biāo)與治療事宜。很多老年人能夠在PACE中心接受高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)，其生存質(zhì)量得以提升，PACE項目的“全面服務(wù)”理念也因此得以踐行。4．資金來源：主要來自于醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心補(bǔ)助PACE項目主要得到了聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心的資金支持。PACE項目的參與者很多是高危老年群體，其平均年齡為80歲，平均患有7.9種疾病，平均有3種日常生活活動能力受限，平均生存期是2.5年(Ryanetal.，2004)。因此，大部分PACE項目參與者均符合醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助資格，可以免除任何個人付款。根據(jù)疾病分類和病情分級系統(tǒng)，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助中心以每位患者的病種、病情等為依據(jù)，預(yù)測每位患者可能需要的費用，按月支付費用給PACE中心。其中醫(yī)療救助中心支付的部分約占2/3。沒有得到醫(yī)療救助中心資助的患者需要自己支付每個月的這部分費用。另外，PACE項目也吸納了各類企業(yè)和非營利組織的資助。PACE項目將各方面資金融合在一起，統(tǒng)一安排使用。此外，PACE項目的服務(wù)細(xì)則由醫(yī)療保險、醫(yī)療救助中心和政府相關(guān)管理機(jī)構(gòu)具體制定并監(jiān)管實施。

(二)成績型———日本的介護(hù)服務(wù)

日本強(qiáng)調(diào)國家、企業(yè)與個人在福利供給方面的共同責(zé)任，“全民社保，全民支持”是其普遍理念，強(qiáng)調(diào)責(zé)任共擔(dān)的社會保險是日本社會福利體制的重點。日本具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性質(zhì)的老齡服務(wù)主要體現(xiàn)在以介護(hù)保險為基礎(chǔ)的介護(hù)服務(wù)方面。早在20世紀(jì)70年代，日本已進(jìn)入老齡社會。人口老齡化的深度發(fā)展，迫使日本不斷調(diào)整其老齡政策，形成一整套相對有效的養(yǎng)老與醫(yī)護(hù)服務(wù)體系。20世紀(jì)90年代，日本政府為應(yīng)對因老年人“社會性住院”(老年人長期住院不出)而導(dǎo)致的醫(yī)療保險支付危機(jī)，研究出臺新的保險制度。1996年，《介護(hù)保險法》《介護(hù)保險施行法》《醫(yī)療法(修正案)》等一系列與介護(hù)保險相關(guān)聯(lián)的法案出臺。1．服務(wù)對象：介護(hù)保險的參保者日本介護(hù)服務(wù)的實施以介護(hù)保險為基礎(chǔ)。介護(hù)保險的保障對象主要為處于“需要介護(hù)狀態(tài)”或者“需要支援狀態(tài)”的公民。“需要介護(hù)狀態(tài)”是指，存在身體或心理障礙，并且連續(xù)半年以上需要護(hù)理。“需要支援狀態(tài)”是指，能夠部分自理，但仍需要部分外部援助才能維持正常生活。“需要支援狀態(tài)”可能演化為“需要介護(hù)狀態(tài)”。介護(hù)保險的保險對象是40周歲以上的公民，并可根據(jù)年齡將其劃分為兩類對象，其中65周歲以及以上者是一類被保險對象，40~64周歲者為二類被保險對象。一類被保險對象只要產(chǎn)生介護(hù)需求，其保險關(guān)系自然生成。而二類被保險對象的介護(hù)需求確定須以《介護(hù)保險法》認(rèn)定的15種疾病范圍為基礎(chǔ)。老年人是介護(hù)保險的保障主體，他們需要通過申請的程序來享受介護(hù)保險的各類服務(wù)。2．服務(wù)內(nèi)容：以居家介護(hù)為重點日本的介護(hù)保險主要通過服務(wù)來給付。被保險人通過申請獲得介護(hù)資格以后，可享受相關(guān)介護(hù)服務(wù)。介護(hù)服務(wù)包括“居家介護(hù)服務(wù)”“機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)”兩種類型。“機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)”只針對處于1~5級“需要介護(hù)狀態(tài)”的人員提供。“居家介護(hù)服務(wù)”的接受對象則可同時包括處于“需要介護(hù)狀態(tài)”和“需要支援狀態(tài)”的人員。“機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)”即因入住各類老年機(jī)構(gòu)而接受的護(hù)理、康復(fù)服務(wù)。“居家介護(hù)服務(wù)”包括在家中接受的服務(wù)和在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的短期服務(wù)，具體包括上門看護(hù)、上門洗澡、上門康復(fù)護(hù)理、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、特定用具借貸、住宅改建、短期入住機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理等。另外，各個地區(qū)可根據(jù)自身財政以及社會投資情況，為一些有需求的老年人提供送餐、洗衣等特殊服務(wù)。2006年新增了運動技能提升服務(wù)、營養(yǎng)指導(dǎo)等預(yù)防性護(hù)理給付項目。“居家介護(hù)服務(wù)”是日本介護(hù)保險服務(wù)的重點，即介護(hù)服務(wù)以社區(qū)居家老齡服務(wù)為主導(dǎo)。2015年日本獲得護(hù)理保險給付的6258萬人中，居家服務(wù)利用者達(dá)4672萬人，占獲得護(hù)理保險給付總?cè)藬?shù)的75%(呂學(xué)靜，2015)。3．服務(wù)依托：“小型化”“連鎖化”的社區(qū)老齡服務(wù)組織日本介護(hù)服務(wù)的管理者主要是地方政府，日本的市町村主要是負(fù)責(zé)征收保險費、接受被保險人的申請、評估介護(hù)需求、決定介護(hù)服務(wù)、監(jiān)督介護(hù)給付等。而具體介護(hù)服務(wù)的供給則以民營企業(yè)或者非營利組織為依托。日本老齡服務(wù)企業(yè)以“小型化”“連鎖化”為其主要經(jīng)營特色，為老年人提供全面照護(hù)服務(wù)。每一位老年人在接受居家介護(hù)服務(wù)或者機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)之前，須接受介護(hù)專家團(tuán)隊的評估。評估的目的在于，了解和掌握老年人在生理、心理、交往、環(huán)境等方面的狀態(tài)，以制定科學(xué)、有針對性的介護(hù)服務(wù)計劃。介護(hù)團(tuán)隊中，介護(hù)經(jīng)理是主導(dǎo)，扮演著計劃制定者、中介者等角色。介護(hù)經(jīng)理在尊重老年人與家屬意愿的基礎(chǔ)之上，運用專業(yè)知識為老年人制定介護(hù)計劃，并充分協(xié)調(diào)各類資源，幫助老年人應(yīng)對生活上的困難，為老年人提供各類服務(wù)。4．資金來源：多方共擔(dān)機(jī)制日本通過法律強(qiáng)制性規(guī)定，凡是年齡在40周歲以上的人口，不論其是否當(dāng)前具有介護(hù)需求，均須參加介護(hù)保險計劃。介護(hù)保險的費用政府承擔(dān)50%，其中中央政府承擔(dān)25%，都道府縣與市町村各承擔(dān)12.5%，剩余的50%由個人承擔(dān)。個人繳費與收入相關(guān)聯(lián)，一類對象的保險費用由地方政府直接在其退休金中扣除，二類對象的保險費用由用人單位在工資中代扣后與醫(yī)療保險費用一并繳納。不同地區(qū)的繳費基準(zhǔn)額也各有不同，各個市町村會根據(jù)當(dāng)?shù)亟樽o(hù)保險的供給情況來推斷一年內(nèi)所需的保險預(yù)算，從而確立“保險基準(zhǔn)額”。介護(hù)服務(wù)的費用除了介護(hù)服務(wù)的接受者自付10%以外，其余均從介護(hù)保險基金中支出。

(三)再分配型———瑞典的老年人居家照護(hù)服務(wù)體系

j瑞典是典型的普惠主義的“從搖籃到墳?zāi)埂钡母吒＠麌遥凇叭嗣裰摇崩砟钪笇?dǎo)，瑞典的社會福利以“再分配”為典型特征，覆蓋范圍較廣，福利水平較高。20世紀(jì)50年代以來，人口老齡化的迅速發(fā)展帶來了沉重的財政負(fù)擔(dān)，同時老齡服務(wù)院舍化的弊病也逐步突顯。在此背景下，“去院舍化”，發(fā)展居家老齡服務(wù)，成了瑞典政府力推的重點。政府承擔(dān)起居家老齡服務(wù)提供的責(zé)任，幫助老年人在正常化的生活環(huán)境中有尊嚴(yán)地安享晚年生活。社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)體系成為瑞典老齡服務(wù)的基石。瑞典的居家老齡服務(wù)體系同時關(guān)注老年人的生活需求與健康需求，以社區(qū)為平臺，提供居家老齡服務(wù)。1．保障對象：全體有需要的老年公民根據(jù)瑞典社會福利政策的普惠主義原則，其居家老齡服務(wù)的對象原則上是全體有需求的老年人，而不以收入高低、參保情況等作為依據(jù)。根據(jù)政策，瑞典地方政府可不經(jīng)過需求預(yù)估，直接為67歲及以上的老年人提供服務(wù)。然而人口老齡化的不斷推進(jìn)給政府財政帶來了巨大的老齡服務(wù)經(jīng)費支付壓力。伴隨著20世紀(jì)80年代以來福利改革的推進(jìn)，瑞典的老齡服務(wù)逐漸加大了對服務(wù)對象的需求評估。在老年人或其家屬提出服務(wù)申請后，政府會委派專業(yè)老齡社會工作者對其進(jìn)行需求評估。評估人員結(jié)合老年人本人及其家庭成員、醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師等提供的信息，對老年人的健康狀況、日常生活能力等進(jìn)行綜合評估，以使真正有需求的老年人接受服務(wù)。目前，80周歲以上的高齡老年人是瑞典居家老齡服務(wù)的重點提供對象。2．服務(wù)內(nèi)容：社區(qū)居家綜合服務(wù)瑞典的老齡服務(wù)體系除了部分正式機(jī)構(gòu)的老年人照顧以外，大部分均是圍繞著社區(qū)居家服務(wù)而展開。居家老齡服務(wù)的主要內(nèi)容包括以下幾個方面。(1)健康照護(hù)，即強(qiáng)調(diào)通過針對老年人的家庭健康服務(wù)體系，提升老年人的健康水平。家庭健康照護(hù)的主體是社區(qū)的醫(yī)生和護(hù)士，他們開展屬地化的老年人健康服務(wù)。(2)預(yù)防保健。瑞典政府也非常重視對老年人的預(yù)防保健服務(wù)，例如：為他們開出身體運動與藥物輔助相結(jié)合的“老年人活動處方”，并由醫(yī)生監(jiān)測實施效果；通過協(xié)助更換照明器材等家庭服務(wù)，盡可能減少老年人跌倒的發(fā)生概率，控制跌倒等意外造成的老年人人身傷害；鼓勵老年人參加音樂、電影、繪畫、閱讀等文化活動，延緩其生理機(jī)能老化；等等。(3)康復(fù)服務(wù)。政府為那些有康復(fù)需求的老年人(主要是失智老年人)提供日間照料與康復(fù)服務(wù)，以協(xié)助他們盡可能長時間地在家中進(jìn)行“正常化”的生活。(4)親屬支持。政府日益重視家庭照顧的作用，通過現(xiàn)金補(bǔ)貼、政府雇傭等方式，鼓勵老年人的親屬直接服務(wù)于老年人，并且通過法律文件，規(guī)定政府在支持家庭照顧人員方面的法定義務(wù)。(5)完善環(huán)境，提升老年人的居家環(huán)境與社會環(huán)境的適老化水平。瑞典政府通過財政補(bǔ)貼，幫助老年人進(jìn)行居家環(huán)境的適老化改造，比如安裝無障礙通道、浴室馬桶扶手、緊急呼救器等。另外，老年人可以申請出租車和特別改裝的車輛的交通出行服務(wù)。(6)正式服務(wù)，即通過日間照料中心、短期護(hù)理中心、老年活動中心等設(shè)施，為老年人提供正式的居家養(yǎng)老與居家健康服務(wù)，主要包括購物、洗衣、做飯等日常活動方面的幫助，洗澡、如廁、穿衣、入睡等個人身體護(hù)理服務(wù)，以及基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)與心理情感支持服務(wù)等。3．服務(wù)依托：政府承擔(dān)大部分責(zé)任瑞典居家老齡服務(wù)的責(zé)任主體是政府，中央政府主要負(fù)責(zé)老齡服務(wù)的政策立法與監(jiān)管評議，地方政府(主要是各個市政府)負(fù)責(zé)本地區(qū)具體的老齡服務(wù)供給。各地方政府在老齡服務(wù)方面有較大的自主權(quán)，其具體的服務(wù)優(yōu)先次序、服務(wù)水平、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍，均由地方政府制定。為了應(yīng)對政府的財政壓力，提升老齡服務(wù)效率，同時保障老年人的自主選擇權(quán)，近年來，瑞典政府開始在老齡服務(wù)領(lǐng)域推進(jìn)市場化建設(shè)，加大了對提供老年人照護(hù)服務(wù)的民營機(jī)構(gòu)的支持力度。老齡服務(wù)體系中的民營機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增長，規(guī)模不斷擴(kuò)大。1990年，在老年人照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域中，受雇于民營機(jī)構(gòu)的勞動力只有1%，而到2003年這一數(shù)字已增至13%(Stoltetal.，2009)。4．資金來源：主要由政府承擔(dān)與老齡服務(wù)的責(zé)任主體是政府相一致，瑞典的老齡服務(wù)經(jīng)費也主要由政府來承擔(dān)，其主要來源是政府的稅收收入。數(shù)據(jù)顯示，2014年，瑞典老年人照護(hù)服務(wù)支出總額約1092億瑞典克朗(約合127億美元)，其中老年人自己僅承擔(dān)服務(wù)費用的4%，82%~85%的服務(wù)經(jīng)費來自地方政府的稅收收入，中央政府的稅收收入支付剩余的大約10%的資金①。

三、不同模式下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐的差異比較

如上所述：美國的福利制度是典型的“剩余型模式”。美國針對老年人的全面照護(hù)項目，其參與者大多具有醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的雙重資格條件，具有“補(bǔ)缺型”的特點；日本的福利制度以社會保險為主體，并一直以來強(qiáng)調(diào)社會政策從屬于經(jīng)濟(jì)政策，具有鮮明的“工作能力-成績型”特征，其針對老年人的介護(hù)服務(wù)是以社會保險為基礎(chǔ)；瑞典的福利制度是“制度再分配型模式”的典范，以政府為主體為全體老年人提供的居家照護(hù)服務(wù)，也體現(xiàn)了該福利模式的典型特征。下文從四個方面對這三種模式作進(jìn)一步的比較分析。

(一)實踐理念的差異性

一向奉行“自由主義”的美國強(qiáng)調(diào)公民的自立性，“福利國家的真諦是教導(dǎo)人民如何不須依賴它而生存”(蒂特馬斯，2011)。公民應(yīng)首先通過自由市場獲取自己的福利，政府只為特殊的群體，即無力通過市場或家庭獲取福利的對象提供保障。美國的PACE項目雖是行之有效的高質(zhì)量老年人全面照護(hù)計劃；但并非“按需”供給，其服務(wù)對象一般須具有社會醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的雙重資格。不具備資格的老年人如果希望享受PACE服務(wù)，則須按照市場化原則，自掏腰包補(bǔ)足較為高昂的服務(wù)費用。日本的福利制度強(qiáng)調(diào)責(zé)任共擔(dān)原則，政府、雇主和公民個人均需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。日本老年介護(hù)服務(wù)以“風(fēng)險共擔(dān)、責(zé)任共擔(dān)”的社會保險為基礎(chǔ)。日本通過介護(hù)保險制度進(jìn)行資金籌集，強(qiáng)調(diào)政府、雇主與雇員的共同責(zé)任。介護(hù)保險繳費中，個人承擔(dān)保險費用的50%，另50%由中央與地方政府承擔(dān)。瑞典則基于平等、公平等原則，為公民提供普遍性的福利。瑞典的居家照護(hù)服務(wù)體系，是根據(jù)老年人的需求來供給的。在對老年人進(jìn)行綜合評估以后，符合條件的老年人均可享受居家照護(hù)服務(wù)，而不會受到收入水平、參保情況、繳費情況等方面的資格限定。這無疑充分尊重了公民的社會權(quán)利。

(二)保障對象的差異性

美國PACE項目的服務(wù)對象主要是低收入老年人。如前所述，美國PACE項目的服務(wù)對象具有選擇性。免費享受PACE服務(wù)，須具有醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的雙重資格條件，否則須自費補(bǔ)足差額。這極大地降低了該項目對于中等及以上收入水平的老年人的吸引力。美國PACE項目主要服務(wù)于具有醫(yī)療救助資格的低收入老年群體，因為這一群體無力通過市場獲得相應(yīng)的老年期照護(hù)服務(wù)。而在政府的醫(yī)療保險與醫(yī)療救助支持下的PACE項目，發(fā)揮了“補(bǔ)缺”的功能。日本介護(hù)服務(wù)的保障對象是介護(hù)保險的參保人。日本政府通過法律強(qiáng)制性要求所有40周歲以上公民參加介護(hù)保險，介護(hù)保險的一類被保險對象即65周歲以上老年人，只要產(chǎn)生介護(hù)需求，通過相應(yīng)的申請程序，就可享受相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)。瑞典的居家老齡照護(hù)服務(wù)體系的保障對象是全體有需要的老年公民，其具體實施遵循普遍性的原則，即有需求并通過評估的老年人均可享受免費的高質(zhì)量居家照護(hù)服務(wù)。

(三)政府責(zé)任范圍的差異性

雖然政府責(zé)任均在各國的老齡服務(wù)中被強(qiáng)調(diào)，但不同福利模式下的政府責(zé)任范圍差異頗大，這在政府資金支持方面體現(xiàn)得尤為顯著。政府主辦的醫(yī)療保險與醫(yī)療救助基金，是美國PACE項目的最大資金支持者。但只有符合醫(yī)療保險和醫(yī)療救助雙重資格的老年人，才可以免除個人繳費。政府在PACE項目上的資金支持大部分是流向了符合醫(yī)療救助資格的低收入老年群體。相較于面向全體有需要老年人的老齡服務(wù)項目，美國PACE項目中政府的財政支持力度是有限的。日本的介護(hù)服務(wù)由介護(hù)保險基金承擔(dān)了90%的費用，而介護(hù)保險基金的50%由中央以及地方政府來補(bǔ)貼。在責(zé)任共擔(dān)機(jī)制下，日本政府在老齡介護(hù)服務(wù)方面扮演了非常重要的角色。瑞典的居家老齡照護(hù)服務(wù)中，老年人的居家服務(wù)費用90%以上來源于政府的稅收收入。此外，瑞典政府對于照護(hù)老年人的親屬以及民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也予以補(bǔ)貼，這充分說明政府承擔(dān)了老齡服務(wù)照護(hù)提供的主體責(zé)任。

(四)項目性質(zhì)的差異性

美國PACE項目的重點服務(wù)對象是具有醫(yī)療保險與醫(yī)療救助雙重資格的低收入老年群體，PACE項目的這類參與者本質(zhì)上是被救助對象，他們無力通過市場獲取所需要的老齡服務(wù)，而是需要政府的介入。美國的PACE項目具有社會救助的性質(zhì)，可將其視為“救助型”的全面老齡服務(wù)。日本的老齡介護(hù)服務(wù)以介護(hù)保險為基礎(chǔ)，《介護(hù)保險法》明確規(guī)定了介護(hù)保險的保障對象、資金來源與實施的具體方式等，參保者的介護(hù)費用絕大部分來自于介護(hù)保險基金。日本的老齡介護(hù)服務(wù)是典型的“保險型”醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化老齡服務(wù)。瑞典的老年人居家照護(hù)體系基于平等、公平、社會權(quán)利等原則，向全體有需求的老年人提供高質(zhì)量、全方位的居家老齡服務(wù)，其服務(wù)費用大部分來源于政府稅收，而不強(qiáng)調(diào)個人義務(wù)的履行，具有“福利國家”的典型特征。瑞典的老年人居家照護(hù)服務(wù)是“福利型”的綜合老齡服務(wù)。

四、國外社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐對我國的啟示

美國的PACE項目、日本的介護(hù)保險、瑞典的居家老齡服務(wù)，都可視為國外典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目。這些服務(wù)項目全面考察老年人的需求，以社區(qū)為主要依托，為老年人提供綜合性、一體化的養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)。這三個項目雖然可劃歸為不同的福利模式，但也存在共同點，為我國的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐開展提供了寶貴的經(jīng)驗。

（一）強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任

雖然不同模式下政府的責(zé)任范圍差距明顯，但是顯然，無論何種模式，政府在老年人照護(hù)服務(wù)提供上的責(zé)任均被充分強(qiáng)調(diào)。在美國的PACE項目中，政府主要充當(dāng)項目推進(jìn)者、資金支持者以及服務(wù)監(jiān)管者的角色。美國的PACE項目雖然一開始是源于民間的自發(fā)實踐，但其突出實施效果引起了政府的關(guān)注，并在多個地區(qū)推進(jìn)了項目示范點。美國PACE項目中，政府責(zé)任最顯著的體現(xiàn)是醫(yī)療保險與醫(yī)療救助基金的資金支持，即符合醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助資格的老年人可以免除個人繳費。另外，PACE項目的服務(wù)細(xì)則也主要由政府的相關(guān)部門負(fù)責(zé)擬定并監(jiān)督執(zhí)行。在日本的介護(hù)服務(wù)中，政府的責(zé)任主要體現(xiàn)在法規(guī)制定、資金支持以及管理服務(wù)等方面。介護(hù)保險制度是通過政府制定一系列法案而確定的，并通過法律的強(qiáng)制力量而保證實施。介護(hù)服務(wù)的費用90%來源于介護(hù)保險基金，介護(hù)保險的繳費50%由中央與地方政府承擔(dān)。介護(hù)保險中的具體管理事宜，比如保險費用征收、被保險人的申請受理、介護(hù)需求評估、介護(hù)給付監(jiān)督等，均由地方政府部門負(fù)責(zé)。瑞典的居家老齡服務(wù)更是政府責(zé)任的全面體現(xiàn)，政府承擔(dān)了居家老齡服務(wù)的政策支持、資金補(bǔ)貼、服務(wù)實施、評估監(jiān)管等多重責(zé)任。發(fā)展居家老齡服務(wù)是瑞典政府力推的重點，有需求的老年人，其居家老齡服務(wù)費用90%以上來源于政府的稅收收入。此外，瑞典政府對于照顧老年人的親屬以及民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也予以支持與補(bǔ)貼。

（二）社會力量廣泛參與

在政府的老齡服務(wù)提供責(zé)任被普遍強(qiáng)調(diào)的同時，美國、日本、瑞典的老齡服務(wù)項目均注重社會組織、市場、家庭等多元主體的共同參與，尤其強(qiáng)調(diào)引入市場化力量，通過價格、供求、競爭等機(jī)制優(yōu)化老齡服務(wù)。美國的PACE項目是在政府支持下運作的老齡服務(wù)項目，其通過整合醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的資金，通過“按人計價”，將相關(guān)費用支付給相關(guān)機(jī)構(gòu)，受托機(jī)構(gòu)自行統(tǒng)籌經(jīng)費。不同受托機(jī)構(gòu)之間存在著競爭關(guān)系，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與合理的價格是其爭取到PACE合作的砝碼。日本介護(hù)服務(wù)的具體供給方是大大小小的提供老齡服務(wù)的非營利組織與私營企業(yè)。小型化、連鎖化、社區(qū)化的老齡服務(wù)企業(yè)在日本老齡服務(wù)提供中是一支非常重要的力量，他們?yōu)橛行枰睦夏耆颂峁└咝?yōu)質(zhì)的全面服務(wù)。在瑞典的老齡服務(wù)中，政府雖然承擔(dān)了大部分的責(zé)任，但隨著福利改革，政府也開始注重挖掘市場、家庭等其他福利主體的作用。一方面，提供老齡服務(wù)的私營機(jī)構(gòu)在政府的鼓勵下蓬勃發(fā)展；另一方面，家庭的養(yǎng)老功能通過“親屬支持”服務(wù)重新被挖掘。多元主體的參與，是提升服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率、控制財政支出、針對性地滿足老年人多元需求的有效途徑。

（三）以社區(qū)為依托

美國PACE項目本身就源于“非院舍化”理念，主張滿足老年人在家附近接受“全面照顧服務(wù)”的愿望。PACE項目的建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)，服務(wù)對象也主要是本社區(qū)范圍內(nèi)符合相關(guān)條件的老年人。PACE中心本質(zhì)上是社區(qū)一體化老齡服務(wù)中心，并以此為基礎(chǔ)，依托專業(yè)團(tuán)隊，在政府醫(yī)療保險與醫(yī)療救助資金的支持下，開展全方位的老年人照護(hù)服務(wù)。享受居家介護(hù)服務(wù)是大部分日本老年人的期待，為老年人提供此類服務(wù)也是日本介護(hù)服務(wù)的重點。日本老年人居家介護(hù)服務(wù)主要依托包括非營利組織與老齡服務(wù)企業(yè)在內(nèi)的各類社區(qū)老齡服務(wù)組織，開展多樣化的上門服務(wù)以及短期機(jī)構(gòu)照顧。瑞典重點推動老年人居家照護(hù)服務(wù)，以使老年人“正常化”地安度晚年。瑞典的老齡服務(wù)體系除了部分正式機(jī)構(gòu)提供的老年人照護(hù)服務(wù)以外，大部分均是圍繞著社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)而展開。健康照護(hù)、預(yù)防保健、康復(fù)服務(wù)、日間照料、環(huán)境改善、精神慰藉等，是瑞典老年人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的主要內(nèi)容。由此可見，美國的PACE項目已是比較成熟的以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目，日本的居家介護(hù)服務(wù)與瑞典的老年人居家照護(hù)服務(wù)強(qiáng)調(diào)老年人接受服務(wù)的地點是在自己家中或者社區(qū)老齡服務(wù)組織，具體的服務(wù)則主要是由社區(qū)化的老齡服務(wù)機(jī)構(gòu)開展。因此，社區(qū)是國外的全方位老年人照護(hù)服務(wù)提供的依托。

（四）責(zé)任共擔(dān)機(jī)制

美國PACE項目的主要資金來源是醫(yī)療保險與醫(yī)療救助基金。只滿足醫(yī)療保險條件、不滿足醫(yī)療救助條件的老年人，需要補(bǔ)齊服務(wù)費用的差額，即需要自付一部分服務(wù)費用。雖然大部分接受PACE服務(wù)的老年人都符合醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的雙重條件，不需要額外付費，但美國的老年醫(yī)療保險已體現(xiàn)了個人的繳費等責(zé)任。日本老年介護(hù)服務(wù)的費用由接受服務(wù)的老年人承擔(dān)10%，其他則以介護(hù)保險基金為其主要經(jīng)費支持。而介護(hù)保險也強(qiáng)調(diào)個人的繳費責(zé)任，個人需承擔(dān)費用的50%，其余則由政府補(bǔ)貼。北歐福利國家的典型瑞典以福利權(quán)利為其主要理念，即認(rèn)為老齡服務(wù)的供給是政府的責(zé)任，享受老齡服務(wù)是老年人的基本權(quán)利。雖然瑞典的老年人居家照護(hù)服務(wù)經(jīng)費的90%以上來源于政府，但是個人責(zé)任也并沒有完全被忽視，老年人也需要承擔(dān)一小部分服務(wù)費用。此外，政府的支出主要依賴于稅收收入，接受服務(wù)的老年人可能是或者曾經(jīng)是納稅主體，個人的責(zé)任也由此得到體現(xiàn)。所以，國際上的老齡服務(wù)項目中，或多或少需要服務(wù)接受者繳納一定比例的費用，這直接體現(xiàn)了老齡服務(wù)項目推進(jìn)過程中的個人責(zé)任。以社會保險繳費為基礎(chǔ)的美國PACE項目、日本介護(hù)服務(wù)體系，以及以政府稅收為主要支撐的瑞典老年人居家照護(hù)服務(wù)體系，都直接或者間接地體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

（五）服務(wù)主體專業(yè)化

美國的PACE項目以專業(yè)化、多學(xué)科化的團(tuán)隊為服務(wù)提供主體，包括醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、康復(fù)師、營養(yǎng)師等在內(nèi)的PACE服務(wù)團(tuán)隊，通過評估老年人的現(xiàn)狀與需求，為其提供個性化的服務(wù)。日本的介護(hù)服務(wù)也以“服務(wù)團(tuán)隊”“介護(hù)經(jīng)理”等為依托，由各類專業(yè)人員組成的“老年介護(hù)團(tuán)隊”，充分評估每一位老年人的介護(hù)需求，由專業(yè)的“介護(hù)經(jīng)理”幫助老年人制定服務(wù)計劃，協(xié)調(diào)各種專業(yè)化的服務(wù)資源，為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。瑞典的老年人居家照護(hù)服務(wù)也是以社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、社會工作者、心理咨詢師等各類專業(yè)人士為依托，為老年人提供專業(yè)化的服務(wù)，幫助老年人實現(xiàn)有尊嚴(yán)地生活。因此，在以美國、日本、瑞典等為代表的國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老齡服務(wù)中，醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、老年護(hù)理師、老年營養(yǎng)師等高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，是維系老齡服務(wù)項目有序運作、有效滿足老年人需求、提升老齡服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

作者：易艷陽1，2，周沛2 單位：1.南京林業(yè)大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，2.南京大學(xué)政府管理學(xué)院