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《江蘇實用心電學雜志》2015年第三期

通常在心律失常學中，沒有保護機制的情況下，頻率占優(yōu)勢的起搏點所發(fā)出的心律控制著心電活動，形成單一心律，即頻率優(yōu)勢控制規(guī)律。但有時頻率低或自律性低的激動也可成為有效的激動而控制部分心臟的活動，于是便形成了雙重心律。這種情況都發(fā)生于異位起搏點具有保護機制的時候，說明保護機制是形成雙重心律的必要條件之一，這稱之為雙重心律規(guī)律。研究與實踐表明，雙重心律是由雙重心律規(guī)律所致。在此類心律失常中，兩類節(jié)律之所以能夠在同一段時間并存，主要是因為保護機制的存在。從心臟電生理角度來看，雙重心律的發(fā)生不外乎干擾或阻滯這兩種機制存在或兩者兼有；其節(jié)律點不只限于竇性和異位兩種，也可以是心房、房室交接區(qū)或心室中不同部位的兩部分，甚至存在于旁道。隨著醫(yī)學的發(fā)展進步，人工起搏器的臨床應用日漸普及、心臟移植成功病例增多，心臟移植引起的雙重心律已成為雙重心律的重要組成部分，屬于一種特殊的臨床類型。

筆者對本研究中118例具有雙重心律共性的各種類型的心律失常進行系統(tǒng)梳理分析，提高到規(guī)律層面加以認識，認為盡管其表現(xiàn)形式多樣，但可歸納為如下類型：（1）干擾型雙重心律當心臟中兩類起搏點的激動發(fā)生在生理性不應期內(nèi)，二者不能互相作用，即形成干擾型雙重心律。按照干擾發(fā)生的不同部位，干擾型雙重心律的節(jié)律點可發(fā)生在竇房結與心房交接區(qū)，以及竇房結與房室交接區(qū)。前者較為少見，但國內(nèi)已有報道，而后者較為常見（圖1）。當兩類節(jié)律點同時存在于心房或心室，且各自控制著一部分心房或心室，則可形成干擾型心房分離或心室分離。（2）阻滯型雙重心律當心臟的兩類起搏點的激動發(fā)生在生理性不應期外，二者不能互相作用，即形成了阻滯型雙重心律。心臟中可發(fā)生干擾型雙重心律的所有部位，同樣可以發(fā)生阻滯型雙重心律。在臨床上這種類型最為常見的是三度房室傳導阻滯。如果這種阻滯局限于心房局部，則可形成阻滯型心房分離。通常認為心房分離多見于嚴重的心臟器質(zhì)性疾病，預后較差。但臨床有報道農(nóng)藥殺蟲脒中毒致心房分離，呈一過性改變。如果阻滯位于心室，則形成心室分離。（3）混合型雙重心律當雙重心律形成時，既有干擾機制又有阻滯機制存在，則稱為混合型雙重心律。這種雙重心律可見于心臟的不同部位，使心律失常的心電圖表現(xiàn)顯得撲朔迷離，令人眼花繚亂，也增加了診斷難度。較為常見的是混合型房室分離（圖3）。（4）并行心律型雙重心律并行心律型雙重心律是雙重心律中的一個特殊的類型，在其主導心律（大多是竇性心律，也可以是異位心律）之外，同時存在一個或多個異位起搏點（也可以是竇性）。后者是憑借保護機制而獨立存在的節(jié)律，不受主導節(jié)律的侵入。再進一步細分并行心律型雙重心律，可依據(jù)并行灶在心臟的位置，分為竇性、房性、房室交接性、室性（圖4）、分支性與旁道性并行心律型雙重心律。（5）人工起搏型目前，雙重心律的兩類起搏點可以是由心臟本身呈現(xiàn)兩類起搏點，也可由人工形成。人工心臟起搏技術的發(fā)明和臨床應用，是心律失常學發(fā)展史上具有里程碑意義的進展。人工心臟起搏從某種意義上來講，是一種特殊類型的雙重心律（圖5）。現(xiàn)在人工起搏型雙重心律已成為雙重心律中的重要組成部分，為雙重心律的研究帶來了更廣闊的空間。（6）心臟移植成功所形成的雙重心律對許多器質(zhì)性心臟病患者而言，當其心臟功能發(fā)生不可逆損傷而致心臟功能衰竭時，心臟移植術已成為重要而有效的治療方法之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，從1967年人類歷史上成功完成第一例心臟移植術后，至今已有十余萬患者接受了心臟移植術。目前，手術成功率大大提高，據(jù)統(tǒng)計，5年存活率在70％以上，其中存活30年以上也不乏其人。臨床上通常將供者的心房與受者殘余心房的相應結構互相吻合后再行移植，這一過程中常產(chǎn)生兩種P波，二者往往彼此分離。心臟移植成功所形成的雙重心律為雙重心律增加了新的類型。根據(jù)心臟移植術式的不同，其心電圖可有不同表現(xiàn)形式，由此形成心臟移植術后特殊的心電圖表現(xiàn)（圖6）。

雙重心律是心律失常學中的一種新的分類，盡管臨床上可有各種不同的表現(xiàn)形式，但其發(fā)生均有共性特征并可歸為常見的臨床心電圖類型。對雙重心律加以系統(tǒng)探討，無疑會對心律失常學研究的進一步深入產(chǎn)生較大的推動作用。

作者：王澤元 齊治平 單位：安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院心電圖室