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《江蘇實用心電學(xué)雜志》2015年第三期

1分支性節(jié)律的鑒別診斷

希氏束的纖維呈縱向排列，其被膠原纖維包繞而分隔成束狀。每束浦肯野纖維都像一條被半絕緣材料包裹的電纜。浦肯野纖維傳導(dǎo)速度很快，而膠原纖維卻屬于不良導(dǎo)體［3］，希氏束縱向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)速度快2～4倍，從而造成房室交接區(qū)縱向分離的傳導(dǎo)現(xiàn)象［4］。當(dāng)異位激動點在結(jié)希區(qū)偏軸處發(fā)生興奮時，靠近激動點的希氏束縱向分離纖維先接收興奮，優(yōu)先把興奮傳至相應(yīng)的心室肌，造成各束支或分支間傳至心室的時間相差10～25ms，導(dǎo)致所謂“非時相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”。這種由于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)產(chǎn)生的QRS形態(tài)有時與分支性室性節(jié)律的QRS十分相似，在體表心電圖上難以鑒別，除非依靠希氏束電圖。有些學(xué)者指出，分支性節(jié)律由于起搏點位置高，希氏束可以先被分支性沖動逆行激動或被下傳的竇性沖動先激動，故希氏束電圖上V波前可有H波。但HV間期短于正常竇性心律者，通常＜20ms，甚至H波與V波重疊，或H波出現(xiàn)在V波之后。這是由于分支性起搏點沖動先到達(dá)心室，希氏束被竇性沖動較晚激動或被分支性沖動較晚逆行激動所致。如果在V波之前有一相關(guān)的固定H波，且HV間期＞50ms，則可排除分支性節(jié)律，診斷為房室交接區(qū)心律［5－6］。如果異位沖動來自左束支的左前或左后分支的遠(yuǎn)端，即來自左心室的前壁或后下壁。QRS波形亦酷似左后分支的異位波形，此類QRS波群寬度必然≥0．12s。如果異位沖動來自右束支的遠(yuǎn)端，形成的QRS波群寬度也必然≥0．12s，此時呈完全性左前分支阻滯波形伴電軸左偏。下文要介紹的圖3就可能屬于此類。對于疑為分支性逸搏心律的患者，建議最好做一次有創(chuàng)希氏束電圖，以確定鑒別診斷結(jié)果。但因故不能做希氏束電圖時，僅憑體表心電圖應(yīng)慎下分支性逸搏心律的診斷。特擬體表心電圖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①Q(mào)RS波群以逸搏形式出現(xiàn)，前無相關(guān)P波；②標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上電軸左偏，QRS呈“qⅠ和SⅢ”型，在V1導(dǎo)聯(lián)上呈IRBBB型，可以出現(xiàn)分支性室性融合波，QRS波寬度在正常高限之內(nèi)，此為左后分支性逸搏；③標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)右偏，QRS呈“qⅢ和SⅠ”型，在V1導(dǎo)聯(lián)上呈IRBBB型，可以出現(xiàn)分支性室性融合波，QRS波寬度在正常高限之內(nèi)，此為左前分支性逸搏心律；④常規(guī)導(dǎo)聯(lián)上QRS波群呈不完全性左束支阻滯（ILBBB）型，通常電軸不偏。此為右束支性逸搏。以上各分支逸搏節(jié)律連續(xù)三次或三次以上發(fā)作時，則稱為分支性逸搏心律。

2臨床意義

（1）在心室頻率低下時，由心室內(nèi)分支部位發(fā)生逸搏或逸搏心律，以彌補心室頻率低下而維護(hù)有效血液循環(huán)功能。因此分支性逸搏及逸搏心律是繼發(fā)、被動但能有效維護(hù)血流動力學(xué)的補救措施。（2）分支性逸搏心律的水平位置應(yīng)介于普通房室交接區(qū)和心室之間，其逸搏功能的穩(wěn)定性高于心室內(nèi)逸搏節(jié)律點。為保險起見，仍建議安裝人工心臟起搏器，并輔以一般內(nèi)科治療手段。（3）應(yīng)追查原發(fā)性心室頻率過低的心律失常，并采取相應(yīng)的治療措施。

3典型圖例解析

分支性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)因其發(fā)生的原因及激動起源位置的不同而有多種變化。下面通過具體分析診斷6個不同病例，加深對其心電圖表現(xiàn)的認(rèn)識。病例1：患者男，50歲，疑為冠心病，偶有頭昏、胸悶，血壓正常，臨床建議患者安裝人工心臟起搏器但被患者拒絕。由圖1可見，基本心律為竇性，節(jié)律較勻齊，頻率為79次／min；心室率慢而勻齊，頻率為38次／min，QRS波寬度為0．11～0．12s，為IRBBB型，電軸輕度右偏。T波在V5導(dǎo)聯(lián)寬大倒置，后繼一正向U波，似Niagara瀑布樣T波，QTU間期長達(dá)0．62s，超過正常限度。V5導(dǎo)聯(lián)的TU重疊，P波與QRS波群呈阻滯型分離狀態(tài)。

分析和討論：（1）本例P波與QRS波群呈阻滯性分離狀，P波頻率高于QRS波頻率的2倍，為三度房室傳導(dǎo)阻滯。（2）本例QRS波群電軸輕度右偏，QRS波寬度達(dá)到正常高限，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)呈“qⅢ和SⅠ”特點。V1導(dǎo)聯(lián)為IRBBB型的QRS波，心室率低（38次／min）而勻齊，應(yīng)判定為左前分支性逸搏心律。（3）圖1中V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波寬大畸形，似Niagara瀑布樣T波，V5導(dǎo)聯(lián)T波寬大增高。QTU間期長達(dá)0．62s，超出正常高限。（4）臨床疑為冠心病，伴過緩心室率的三度房室傳導(dǎo)阻滯，QTU間期明顯延長。綜合考慮，患者適合安裝人工心臟起搏器。心電圖診斷：竇性心律，過緩性左前分支逸搏心律。以上二者共同構(gòu)成雙重心律和三度房室傳導(dǎo)阻滯，提示Niagara瀑布樣T波，QTU間期延長。病例2：患者男，65歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，潰瘍病術(shù)后。圖2示Ⅰ、Ⅲ和V1三個非同步記錄導(dǎo)聯(lián)的心電圖。基本心律為竇性，節(jié)律尚勻齊，為50～54次／min；另一心律為左后分支逸搏心律。每當(dāng)竇性頻率低至＜50次／min，則被左后分支逸搏沖動所取代，并可連續(xù)發(fā)放逸搏沖動，形成左后分支性逸搏心律（屬于分支性逸搏心律的波形有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R4～R7、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R1～R5和V1導(dǎo)聯(lián)的R4～R7）。另外，介于竇性QRS和純分支QRS之間的為室性融合波（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R4、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R5和V1導(dǎo)聯(lián)的R5）。分析和討論：（1）本例竇性頻率較低，當(dāng)竇性頻率≤50次／min，分支節(jié)律即取而代之，因為左后分支的固有自搏心率是49～50次／min。（2）本例竇性頻率與左后分支的固有頻率接近，并呈“同步”鉤攏發(fā)放。因此，兩種心律交替時容易發(fā)生室性融合波（VF），這種融合波被稱為“竇性分支性室性融合波”。（3）本例分支性逸搏符合源自左后分支的特點，在心電圖上呈逸搏形式出現(xiàn)，前無相關(guān)P波，頻率49～50次／min；QRS波時限不增寬（約0．09～0．10s），電軸輕度～中度左偏，QRS波形態(tài)符合“qⅠ和SⅢ”的特點；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈IRBBB型，往往連續(xù)發(fā)放三次以上。（4）本圖中分支性逸搏雖為被動出現(xiàn)，但出現(xiàn)后其頻率與竇性心律相近，故呈等頻性房室分離狀態(tài)，又呈11鉤攏狀態(tài)。（5）患者若無嚴(yán)重的心腦供血不足癥狀，且經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測，夜間不發(fā)生嚴(yán)重的心動過緩或心臟停搏，阿托品試驗（），則暫時可不考慮安裝人工心臟起搏器，但必須認(rèn)真隨訪、定期復(fù)診。一旦發(fā)現(xiàn)頭昏、黑蒙，應(yīng)立即住院安裝DDD人工起搏器，并輔以內(nèi)科治療。心電圖診斷：竇性心動過緩，竇性心律與左后分支逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律。竇分支性室性融合波，干擾性竇性心律和分支性逸搏心律共同構(gòu)成等頻性房室分離并出現(xiàn)11雙心律鉤攏現(xiàn)象。病例3：患者男，51歲，臨床診斷為冠心病，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變。近日已發(fā)作三次阿斯綜合征，入院后安裝VVI起搏器。圖3示Ⅰ、Ⅱ、V1三個同次非同步記錄導(dǎo)聯(lián)的心電圖。基本心律為竇性，節(jié)律較勻齊，頻率約65次／min，心室波群寬約0．12s，符合左后分支性逸搏的QRS波的特點（電軸左偏，“qⅠ和SⅢ”的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)），V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈完全性右束支阻滯型，頻率約38次／min，P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系。QT間期約0．48s。

分析和討論：（1）本圖基本心律為正常竇性心律，心室波形屬左后分支逸搏波形，并形成左后分支逸搏心律，但其QRS波寬度達(dá)0．12s，估計逸搏點較低，可能在左心室后側(cè)壁。QRS波群增寬可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變導(dǎo)致心室內(nèi)沖動擴(kuò)布速度變慢有關(guān)。本例P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系，為三度房室傳導(dǎo)阻滯。（2）本例心室率僅為38次／min，而V1導(dǎo)聯(lián)的T波高聳，QT間期0．48s，但仍能達(dá)到QT間期的平均值，尚不宜診斷為“短QT綜合征”。（3）V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波為qR型，無起始的r波。該現(xiàn)象可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變有關(guān)，也可能排除左束支中隔支的B型阻滯。患者無心絞痛、心肌梗死的病史資料。（4）患者安裝起搏器后生活質(zhì)量提高，迄今為止已隨診20年，兩次更換起搏器。心電圖診斷：竇性心律和左后分支逸搏心律構(gòu)成雙重節(jié)律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期相對較短，只達(dá)到平均值，建議定期隨訪。病例4：患者女，51歲，臨床診斷為心肌病，血壓正常，但常覺胸悶、心慌，全身乏力，住院安裝了VVI起搏器。圖4示三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和V1、V3、V5三個胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。基本節(jié)律為竇性，律齊，頻率約103次／min。心室QRS波為ILBBB型，寬度約0．09～0．10s，電軸左偏，節(jié)律勻齊，頻率58次／min。QRS波與P波無傳導(dǎo)關(guān)系。

分析和討論：（1）本例竇性頻率103次／min，逸搏性心室QRS波為ILBBB型，但電軸左偏，頻率僅有58次／min，幾乎是P波頻率的一半。P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系，STT與QT間期皆無特別異常。（2）根據(jù)QRS波形特征判斷，逸搏心律疑是源自右束支（右室流出道）。由于電軸左偏，可能早搏點在室間隔右側(cè)偏中下位置，QRS波寬度尚未達(dá)到0．12s，故仍考慮心室逸搏點在右束支，所形成的心律是右束支逸搏心律。（3）該患者疑有心肌病，癥狀較多，心室率偏慢，故征得患者本人及家屬同意，安裝了VVI起搏器并輔以內(nèi)科常規(guī)治療，效果滿意。迄今為止已隨訪20年，起搏器更換兩次。心電圖診斷：竇性心動過速和右束支分支性逸搏心律，共同構(gòu)成雙重心律和三度房室傳導(dǎo)阻滯。病例5：患者男，43歲，近月來有時心慌、胸悶，血壓正常，內(nèi)科門診就診時心電圖示“心律失常”，患者拒絕進(jìn)一步檢查。圖5示肢體導(dǎo)聯(lián)及V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián)，9導(dǎo)聯(lián)非同步記錄，主導(dǎo)心律為竇性心律不齊，頻率約57～75次／min；另一心律為57次／min，節(jié)律較勻齊；QRS波寬約0．10s，其前無相關(guān)P波，電軸左偏，QRS波形態(tài)符合“qⅠ和SⅢ”的特點；V1導(dǎo)聯(lián)為IRBBB型。每當(dāng)竇性頻率下降至≤57次／min時，另一心律的QRS波則以逸搏形式出現(xiàn)，且其首次出現(xiàn)時通常為室性融合波，甚至連續(xù)出現(xiàn)室性融合波。

分析和討論：（1）本例基本心律為竇性心律不齊，輔助節(jié)律為左后分支逸搏心律，后者節(jié)律點無傳入性保護(hù)功能；每當(dāng)竇性頻率≤后者自搏頻率（約57次／min）時，后者則以逸搏形式出現(xiàn)，有時連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上，形成左后分支逸搏心律。由于主導(dǎo)節(jié)律與輔助節(jié)律的頻率十分接近，容易產(chǎn)生“竇性分支性室性融合波”。當(dāng)連續(xù)發(fā)生融合波時，則形成“心室內(nèi)干擾性分離”。當(dāng)主導(dǎo)心律頻率＞輔助節(jié)律頻率時，分支逸搏節(jié)律則被抑制，恢復(fù)為竇性心律。（2）本例與病例2均為緩慢的竇性節(jié)律，在其緩慢相時誘發(fā)分支性逸搏心律，即竇性節(jié)律只要緩慢至分支性節(jié)律頻率時，后者即可發(fā)放沖動控制心室，甚至形成逸搏心律。而竇性節(jié)律頻率超過分支節(jié)律頻率時，竇房又可奪回對整個心臟的“控制權(quán)”，再度形成竇性心律。本文中圖1、圖3和圖4皆以三度房室傳導(dǎo)阻滯為主，分支性逸搏心律作為被動心律取代對心室的控制權(quán)。盡管分支節(jié)律都處于被動局面，但心電圖的表現(xiàn)形式和表現(xiàn)場合又不盡相同。（3）本例患者基本節(jié)律為竇性心律不齊，平均竇性心率仍有66次／min，分支節(jié)律頻率也有57次／min，因此，對血流動力學(xué)的影響并不明顯。只要適當(dāng)提高竇性頻率，即可抑制分支節(jié)律的出現(xiàn)，暫時無須安裝人工心臟起搏器，但應(yīng)囑患者定期來院隨訪復(fù)診。心電圖診斷：竇性心律不齊與左后分支性逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律，竇性分支性室性融合波，一過性干擾性心室內(nèi)脫節(jié)。病例6：患者男，64歲，臨床診斷為冠心病、心房顫動。圖6示Ⅱ、aVR、V1和V5四個導(dǎo)聯(lián)同次非同步記錄的心電圖，基本主導(dǎo)節(jié)律是心房顫動，心室波群有兩種，一是房顫f波下傳的QRS，窄型、RR不齊，二是以逸搏形式出現(xiàn)的單個或連續(xù)成串的左前分支阻滯型的QRS（Ⅱ?qū)?lián)的R3～R7，另外Ⅱ?qū)?lián)的R6是室性融合波），其波形特點是R／S＞1，負(fù)向S波寬鈍，提示電軸左偏，結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)上的畸變QRS（R3～R7和R10），寬度僅為0．09～0．10s，為IRBBB型，皆以逸搏形式出現(xiàn)，逸搏間期和逸搏周期皆為0．92s，約合逸搏心率65次／min，故判定這類QRS波是源自左后分支區(qū)域的加速性分支性逸搏心律，其間偶有房顫分支性逸搏室性融合波出現(xiàn)（Ⅱ?qū)?lián)的R6，V5導(dǎo)聯(lián)的R3）標(biāo)記為VF。V5導(dǎo)聯(lián)的R波高達(dá)2．9mV，RV5＋SV1＝4．8mV，V5導(dǎo)聯(lián)的ST段輕度壓低伴T波倒置。

分析和討論：（1）本圖只保留標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中的Ⅱ?qū)?lián)，其R3、R7的兩次QRS波以逸搏形式出現(xiàn)，逸搏間期皆為0．92s；心室波寬0．09～0．10s，R／S＜1，S波寬鈍；結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)判為IRBBB圖形，故判本圖畸變QRS波源自左后分支區(qū)域，構(gòu)成加速性左后分支逸搏心律。（2）本例的逸搏頻率較高（達(dá)65次／min），在房顫心室率并不太高的情況下，可使逸搏沖動傳出機會相對增多，但仍可以考慮該患者存在一定的房室傳導(dǎo)功能減退，故不能排除不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（3）患者心功能肯定有所下降，但由于未能提供患者服用洋地黃藥物的背景資料，故進(jìn)一步分析討論尚有困難。臨床上應(yīng)重視該患者病情，一旦房室傳導(dǎo)阻滯加重，應(yīng)考慮擇期安裝人工心臟起搏器。通過對上面6個病例的分析，我們認(rèn)識了分支性逸搏心律的典型心電圖表現(xiàn)。由于出現(xiàn)逸搏心律的同時一定有并存的另一個心臟起搏點，兩個起搏點各自獨立地發(fā)放激動控制心臟，符合雙重心律的主要特點。分支性逸搏心律主要發(fā)生在竇性心率顯著降低或房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，分支起搏點被動地發(fā)生低頻率的異位節(jié)律控制心室活動，使心臟免于停搏。盡管是被動性地發(fā)生，卻是心臟自身積極的自我保護(hù)機制在發(fā)生作用。但由于分支性逸搏點自主頻率較低，難以長時間維持機體需要，且常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，故臨床應(yīng)給予積極治療。

作者：陸琨 韓衛(wèi)星 鄭林林 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電心功能科