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《江西醫(yī)藥》2017年第8期

摘要:目的探討產(chǎn)后出血防治三“十”措施臨床研究的意義及價值。方法采用多中心、大樣本、前瞻性臨床病例對照研究方法，在省縣共建的5家醫(yī)院（1家三甲醫(yī)院和4家二甲醫(yī)院)集中培訓(xùn)，2015年1月至2016年12月統(tǒng)一進行產(chǎn)后出血防治的三“十”措施的實施方案，2年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血病例為研究組，實施前的2013年1月至2014年12月5家醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)后出血病例為對照組，對實施三“十”措施前后二年的產(chǎn)后出血發(fā)生率、嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、產(chǎn)婦死亡率進行比較。結(jié)果江西省婦幼保健院（三甲）研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為5.87%和7.11%，嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率0.79%和1.11%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余4家二甲醫(yī)院（上栗縣婦幼保健院、修水縣婦幼保健院、于都縣婦幼保健院、石城縣人民醫(yī)院）研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為0.98%和1.41%；1.53%和2.61%；1.87%和2.64%；0.98%和1.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論三“十”措施可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率；但在三甲醫(yī)院，由于二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診危重癥病人多，近年來剖宮產(chǎn)史伴胎盤植入孕婦增多，子宮切除率無明顯降低，因此應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，倡導(dǎo)陰道分娩。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；防治；三“十”措施

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml，它是常見分娩并發(fā)癥，發(fā)病率為2%－3%[1]，是產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率升高的主要因素之一[2]。產(chǎn)后出血如得不到及時正確診治，將發(fā)展為嚴重產(chǎn)后出血、失血性休克、凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。孕產(chǎn)婦死亡病例分析顯示，超過4/5的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其中有一半以上（52.5%）是由于醫(yī)療處理延誤導(dǎo)致，因此，50%產(chǎn)科出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以通過早期干預(yù)避免或創(chuàng)造條件避免的[3，4]。本研究是我院產(chǎn)科與省內(nèi)四個縣級二級甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科通過“省縣共建項目”共同實施，于2015年1月至2016年12月對產(chǎn)后出血進行多中心、大樣本、前瞻性研究，形成規(guī)范化產(chǎn)后出血防治方案，即三“十”措施，然后向全省各級醫(yī)療保健機構(gòu)推廣，提高全省處理產(chǎn)后出血的水平。

1資料與方法

1.1研究對象

研究組：2015年1月至2016年12月省縣共建的5家醫(yī)院（江西省婦幼保健院、上栗縣婦幼保健院、修水縣婦幼保健院、于都縣婦幼保健院、石城縣人民醫(yī)院）2年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血病例。對照組：本課題實施前的2013年1月至2014年12月2年內(nèi)五家醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)后出血病例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》，將胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥400ml或胎兒娩出后24h出血量≥500ml定義為產(chǎn)后出血。嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h出血量≥1000ml定義為嚴重產(chǎn)后出血。多器官功能障礙綜合征（MODS）：參照第六版外科學(xué)，是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。

1.3研究方法及技術(shù)路線

在項目實施前，集中培訓(xùn)，五家醫(yī)院統(tǒng)一“產(chǎn)后出血防治的三“十”措施”的實施方案，制定統(tǒng)一登記表格。1.3.1對入院待產(chǎn)的孕婦進行高危因素的評估存在以下高危因素的孕婦，分娩前啟動防治產(chǎn)后出血預(yù)案。十個產(chǎn)后出血高危因素包括：⑴子宮過度膨大（羊水過多，巨大兒，雙胎）；⑵伴子宮瘢痕妊娠孕婦；⑶妊娠期高血壓疾病；⑷前置胎盤；⑸胎盤早剝；⑹合并肝臟疾病；⑺合并貧血；⑻合并血小板減少癥；⑼因頭盆不稱難產(chǎn)而急診剖宮產(chǎn)；⑽行產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)分娩。

1.3.2根據(jù)出血原因，及時采取相應(yīng)的止血技術(shù)迅速有效的控制產(chǎn)后出血

十項止血技術(shù)包括：⑴子宮按壓術(shù)；⑵正確使用各種縮宮藥物；⑶人工剝離胎盤術(shù)；⑷宮腔填塞術(shù)；⑸子宮背帶式縫合術(shù)；⑹子宮動脈動結(jié)扎術(shù)；⑺骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)；⑻產(chǎn)道裂傷縫合術(shù)；⑼子宮動脈栓塞術(shù)；⑽子宮切除術(shù)。

1.3.3在積極止血過程中，采用以下監(jiān)測技術(shù)規(guī)范監(jiān)測病情變化

十項產(chǎn)后出血病情監(jiān)測技術(shù)：⑴產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確測量；⑵血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征監(jiān)測；⑶尿量監(jiān)測；⑷脈搏氧飽和度監(jiān)測；⑸動態(tài)心電監(jiān)測；⑹中心靜脈壓監(jiān)測；⑺血常規(guī)監(jiān)測；⑻凝血功能的監(jiān)測；⑼肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)監(jiān)測；⑽動脈血氣分析。使用統(tǒng)一登記表格，對每例產(chǎn)后出血病例相關(guān)信息進行登記。比較省縣共建的五家醫(yī)院研究組和對照組實施三“十”措施前后兩年的產(chǎn)后出血發(fā)生率、嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、子宮切除率、因產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的死亡率。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher's精確概率法；以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

省縣共建的五家醫(yī)院中，其中1家為三級甲等醫(yī)院，其他4家均為二級甲等醫(yī)院，因此5家醫(yī)院之間無可比較性，三甲醫(yī)院更多承擔(dān)危急重癥孕婦及下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診孕婦，因此對五家醫(yī)院實施三“十”措施前后兩年的產(chǎn)后出血發(fā)生率、嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、因產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的死亡率進行比較；

2.1江西省婦幼保健院實施三“十”措施前后數(shù)據(jù)比較

江西省婦幼保健院（三甲）研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為5.87%和7.11%，嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率0.79%和1.11%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2上栗縣婦幼保健院實施三“十”措施前后數(shù)據(jù)比較

上栗縣婦幼保健院研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為0.98%和1.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3修水縣婦幼保健院實施三“十”措施前后數(shù)據(jù)比較

修水縣婦幼保健院研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為1.53%和2.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4于都縣婦幼保健院實施三“十”措施前后數(shù)據(jù)比較

修水縣婦幼保健院研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為1.87%和2.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5石城縣人民醫(yī)院實施三“十”措施前后數(shù)據(jù)比較

石城縣人民醫(yī)院研究組和對照組兩年內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血率為0.98%和1.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3討論

2005年世界衛(wèi)生組織公布了一項數(shù)據(jù)[5]：全球每年大約有60萬例孕產(chǎn)婦死亡，而產(chǎn)后出血就占1/4。某些國家產(chǎn)后出血死亡占到1/3甚至更多，其中許多孕產(chǎn)婦死亡通過做好產(chǎn)后出血防治是可以避免的。甚至有全球數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：每4min將有一名產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血[6]。產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血會帶來許多并發(fā)癥，如子宮切除、DIC、Sheehan綜合征、與輸血相關(guān)的傳染性疾病等，以及給孕產(chǎn)婦帶來嚴重身心傷害[7]。故產(chǎn)后出血的防治是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)一個永恒的話題，預(yù)防產(chǎn)后出血的方法、研究有很多，但我們此次研究是結(jié)合“省縣共建”平臺，在五家醫(yī)院（包括我院產(chǎn)科和四家縣級醫(yī)院婦產(chǎn)科）開展產(chǎn)后出血防治的三“十”措施臨床研究；是多中心、大樣本、前瞻性的，并建立產(chǎn)后出血的綜合防治體系，為預(yù)防及處理產(chǎn)后出血提供規(guī)范化診療方案。

3.1實施三“十”措施的臨床價值

劉興會等[8]提出產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個很重要的原因，同時也指出通過產(chǎn)后出血積極預(yù)防和處理是可以很大程度避免產(chǎn)后出血帶來的并發(fā)癥甚至死亡。有文章[9，10]指出：早期篩查并及時正確判斷病因，制定正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。有報道指出[11，12]：分娩前尋找產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，做好預(yù)防產(chǎn)后出血的各種措施，剖宮產(chǎn)術(shù)中及時實施各種止血縫合技術(shù)，能有效預(yù)防產(chǎn)后出血，及減少產(chǎn)后出血量。本研究在一家三甲醫(yī)院，四家二甲醫(yī)院開展產(chǎn)后出血防治三“十”措施臨床研究，即認識十種產(chǎn)后出血危險因素；十種產(chǎn)后出血的止血技術(shù)及十種產(chǎn)后出血的監(jiān)測技術(shù)。比較實施前后2年的產(chǎn)后出血發(fā)生率、嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。由于二甲醫(yī)院接收危重病人少，特殊復(fù)雜病情病人轉(zhuǎn)診多，分娩量少，因此嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率，子宮切除率無統(tǒng)計學(xué)差異。但我院為三級甲等專科醫(yī)院，收治高危孕婦（胎盤植入，多次剖宮產(chǎn)史，雙胎，羊水多，人流次數(shù)多等），同時接收下級醫(yī)院的病重轉(zhuǎn)診病人，因此產(chǎn)后出血、嚴重產(chǎn)后出血率及子宮切除率較其余四家二甲醫(yī)院高，但實施產(chǎn)后出血防治三“十”措施前后研究組及對照組統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，實施后產(chǎn)后出血發(fā)生率及嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。來我院就診的剖宮產(chǎn)史伴胎盤植入的患者越來越多，外院轉(zhuǎn)入我院的產(chǎn)后出血病重病人多，因此子宮切除率無明顯降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過“省縣共建項目”的平臺，對產(chǎn)后出血防治三“十”措施臨床研究，為預(yù)防及處理產(chǎn)后出血提供規(guī)范化診療方案，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率，建立產(chǎn)后出血的綜合防治體系，為預(yù)防及處理產(chǎn)后出血提供規(guī)范化診療方案，推廣和提高處理產(chǎn)后出血的水平。有著十分重要的社會效應(yīng)和經(jīng)濟效益。

3.2實施并推廣產(chǎn)后出血防治三“十”措施的注意事項

通過系統(tǒng)培訓(xùn)，在待產(chǎn)孕婦中進行十項高危因素的識別及積極預(yù)防；相關(guān)醫(yī)護人員掌握十項產(chǎn)后出血止血技術(shù)，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，能正確及靈活使用；在產(chǎn)后出血過程中，實施十項監(jiān)測技術(shù)，動態(tài)觀察病情變化，及時處理。整個識別處理監(jiān)測過程中需靈活，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時干預(yù)處理，每個拐點都能掌控，避免不可挽回的結(jié)局。并將這一臨床應(yīng)用研究向全省各級醫(yī)療保健機構(gòu)推廣，提高全省處理產(chǎn)后出血的水平。

參考文獻

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作者：雷曉真1；辛思明1；周小飛1；江萍2；何明生3；藍瑩4；付蘭蘭5；鄭九生1 單位：1、江西省婦幼保健院產(chǎn)科，2、江西省上栗縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，3、江西省修水縣婦幼保健院婦產(chǎn)科4、江西省于都縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，5、江西省石城縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科