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摘要:[目的]對腦卒中病人癥狀特征進(jìn)行分類,并探討不同癥狀類別病人人口學(xué)特征和疾病特征的差異。[方法]采用方便抽樣法選取上海市2所醫(yī)院5個神經(jīng)康復(fù)病房的275例住院腦卒中病人,使用自編腦卒中病人一般資料調(diào)查表和腦卒中癥狀體驗(yàn)量表進(jìn)行調(diào)查,采用潛在類別分析(Mplus7.0軟件)將腦卒中病人按照癥狀特征進(jìn)行分類,采用多項(xiàng)分類Logistic回歸探討不同類別病人人口學(xué)特征和疾病特征的差異。[結(jié)果]腦卒中病人按照癥狀特征可分為3個潛在類別(P<0.05),根據(jù)每個類別的條件概率,分別命名為“癥狀高發(fā),低認(rèn)知障礙,高心理癥狀組”[96例(34.9%)],“癥狀高發(fā),高認(rèn)知障礙,高心理癥狀組”[139例(50.5%)],“癥狀低發(fā),低認(rèn)知障礙,低心理癥狀組”[40例(14.5%)]。文化程度、卒中部位和疾病分期是影響腦卒中病人癥狀特征分類的主要因素。[結(jié)論]腦卒中病人可按癥狀特征分為3個類別。腦卒中病人的心理癥狀在不同疾病分期呈現(xiàn)一個折線變化過程,相較于其他分期病人,康復(fù)早期和康復(fù)后期的病人發(fā)生心理癥狀的風(fēng)險較高。相較于高學(xué)歷的病人,低學(xué)歷的病人發(fā)生心理癥狀和認(rèn)知障礙癥狀的風(fēng)險高。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)對腦卒中病人進(jìn)行早期心理干預(yù),并重點(diǎn)多關(guān)注低學(xué)歷病人。

關(guān)鍵詞:腦卒中;癥狀;潛在類別分析;多項(xiàng)分類Logistic回歸;認(rèn)知障礙;疾病分期;心理學(xué)干預(yù);心理癥狀

癥狀是病人主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變[1]。腦卒中病人在其治療和康復(fù)過程中會經(jīng)歷一系列癥狀,這些癥狀會影響病人功能康復(fù)、降低病人日常生活能力和生活質(zhì)量[24],需要進(jìn)行有效管理。一直以來,腦卒中研究領(lǐng)域較多從并發(fā)癥的視角將病人作為一個整體來考慮癥狀的發(fā)生狀況,很少考慮到個體的異質(zhì)性。實(shí)際上,同一群體中的兩個個體即便癥狀整體測評得分相同,他們在各癥狀條目上的作答方式也有可能存在差異[5],而這些差異可能正是進(jìn)行有效癥狀管理的關(guān)鍵點(diǎn)。與其他常用的探索性分析方法不同,潛在類別分析(latentclassanaly-sis,LCA)關(guān)注到個體的異質(zhì)性,可根據(jù)個體在外顯測查題目上的作答模式來判斷個體的潛在類別分類,并了解各個類別所占的人數(shù)和比例[6]。此外,目前國內(nèi)外針對腦卒中病人癥狀的研究大都集中在單個癥狀的描述上,而癥狀具有復(fù)雜性,癥狀間可能存在協(xié)同、強(qiáng)化作用[7],在進(jìn)行癥狀評估和管理時應(yīng)當(dāng)同時關(guān)注病人的多個癥狀。本研究將腦卒中病人按照常見癥狀特征進(jìn)行分類,為進(jìn)一步開展針對性癥狀管理、提高癥狀管理效率提供信息;研究同時分析了不同組別的一般資料差異,以明確不同組別中腦卒中病人的一般資料特點(diǎn),為預(yù)估病人的分類和癥狀特征奠定基礎(chǔ)。

1對象與方法

1.1研究對象

2017年3月—6月,采用便利抽樣法選取上海市1所二級甲等醫(yī)院(2個神經(jīng)康復(fù)科病房)和1所康復(fù)醫(yī)院(3個神經(jīng)康復(fù)科病房)的腦卒中住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn):符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);初次卒中;病程在1年內(nèi);能口頭或書面準(zhǔn)確表達(dá);知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病2周內(nèi);病情處于不穩(wěn)定期;復(fù)發(fā);癡呆和嚴(yán)重認(rèn)知障礙;康復(fù)過程中并發(fā)胃腸出血、骨折、腫瘤等會影響康復(fù)的疾病;惡性腫瘤治愈未滿5年者。本研究取得復(fù)旦大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表包括人口學(xué)特征(性別、年齡、文化程度、婚姻、職業(yè)類型、宗教、醫(yī)療支付類型等)和疾病特征(腦卒中類型、病灶部位、發(fā)病時間、疾病分期、康復(fù)介入時間等)。

1.2.1.2腦卒中癥狀體驗(yàn)量表量表以癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚8]為理論框架自行設(shè)計,包括癥狀的頻率、強(qiáng)度和困擾度3個維度。量表共19個癥狀條目,分為軀體癥狀與日常生活能力下降、認(rèn)知功能下降癥狀、心理癥狀、疼痛、步態(tài)異常、說話不清與疲乏6個維度。量表經(jīng)10名腦卒中治療、康復(fù)和護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜因?yàn)證,平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.947,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.800~1.000;量表經(jīng)200例腦卒中病人的樣本驗(yàn)證,內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)為0.810,折半信度為0.760,以腦卒中影響量表(StrokeImpactSalec,SIS)為效標(biāo)的效標(biāo)效度為0.714。量表具有良好的信效度。

1.2.2資料收集方法由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的、護(hù)理專業(yè)碩士研究生進(jìn)行問卷的收集。問卷當(dāng)面發(fā)放,告知研究目的和意義,取得知情同意。調(diào)查過程采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行。調(diào)查結(jié)束,當(dāng)場核對,確保問卷的有效性。共發(fā)放問卷275份,有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Mplus7.0軟件對腦卒中病人發(fā)生率≥40%[910]的癥狀進(jìn)行潛在類別分析,找到擬合數(shù)據(jù)最好的模型,判定癥狀特征的潛在類別及各個類別的分布比例。采用SPSS22.0軟件,以LCA分類結(jié)果為應(yīng)變量,以病人的人口學(xué)特征和疾病特征為自變量(分類變量)與協(xié)變量(連續(xù)型變量或二分類變量)進(jìn)行多項(xiàng)分類Logistic回歸,探索一般資料對腦卒中病人癥狀特征類別的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。LCA時模型適配的檢驗(yàn)主要有似然比Loglikeli-hood檢驗(yàn);信號評價指標(biāo)有艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)(Akaikeinformationcriterion,AIC)、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(Bayes-ianinformationcriterion,BIC)和經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(aBCI),AIC,BIC是LCA模型中使用最廣泛的信號評價指標(biāo),數(shù)值越小表示模型擬合得越好;平均信息量指數(shù)(Entropy)用來評估分類的精確程度,Entropy的取值范圍為0~1,值越接近1,分類的準(zhǔn)確度就越高;似然比檢驗(yàn)指標(biāo)羅夢戴爾魯本校正似然比(LoMendellRubin,LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLRT)兩個指標(biāo)用來比較潛在類別模型的擬合差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5,11]。

2結(jié)果

2.1腦卒中病人的人口學(xué)特征、疾病特征本研究共納入275例住院腦卒中病人,其中男194例,女81例,病人年齡29歲~91歲。

2.2腦卒中病人癥狀特征的潛在類別

本研究共抽取了1個~5個模型。隨著類別數(shù)目的不斷增加,Log(L)的絕對值、AIC、aBCI在不斷地減小,同時在保留3個類別時,BIC最小,Entropy的值最大,其次是保留5個類別,但是在保留5個類別時,LMR的值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),所以不適合保留5個類別。綜上分析,保留3個潛在類別。

2.3一般資料對腦卒中病人癥狀特征類別的影響

多項(xiàng)分類Logistic回歸最終模型與只包含截距項(xiàng)相比,獲得的似然比χ2值為82.778,P<0.05,說明最終模型顯著成立;Pearsonχ2和Devianceχ2分布P值均>0.05,3個偽決定系數(shù)最大值為32.8%,說明模型擬合尚可。多項(xiàng)分類Logistic回歸有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果:雙側(cè)病灶病人與單側(cè)病灶病人相比,更容易歸為C1;康復(fù)中期、后遺癥期病人相比于康復(fù)早期病人更易歸于C3,后遺癥期病人相比康復(fù)后期病人更易歸于C3,康復(fù)中期病人相比于康復(fù)后期病人更易歸于C3,病人的心理狀態(tài)在不同疾病分期呈現(xiàn)折線變化趨勢;小學(xué)及以下學(xué)歷者更易歸于C1,較高學(xué)歷者更易歸于C3。

3討論

3.1潛在類別分析可將病人按癥狀特征進(jìn)行合理分類

LCA是近幾年來應(yīng)用于癥狀研究中的一種新方法,其原理是綜合病人多個癥狀的發(fā)生情況將病人進(jìn)行分析。LCA的優(yōu)越性體現(xiàn)在可以將研究對象分為幾個同質(zhì)的類別,并可了解各個類別所占比例及癥狀信息[6,12]。LCA的臨床意義體現(xiàn)在:分類后對各個類別病人癥狀特征的了解,使開展針對性癥狀干預(yù)以提高癥狀管理效率成為可能;分類后對各個類別病人人口學(xué)特征和疾病特征的了解,為以后根據(jù)這些特征預(yù)估病人的癥狀特征奠定了基礎(chǔ)。以往LCA大多應(yīng)用于心理學(xué)領(lǐng)域,近年來逐步向慢性病癥狀研究領(lǐng)域引進(jìn)[9,1314]。王琪等[15]曾將LCA用于缺血性腦卒中住院病人癥候的分類,分為“內(nèi)濕+血瘀”組、“痰+血瘀”組、“血瘀”組、“多種證候”組4個組,這對更深刻地揭示缺血性中風(fēng)病的病機(jī)本質(zhì),更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床中醫(yī)藥干預(yù)有實(shí)際意義。本研究將LCA用于腦卒中病人的癥狀研究,探討腦卒中病人根據(jù)癥狀進(jìn)行分類的可能性,并進(jìn)一步探討不同分類間病人一般資料的差異,為臨床進(jìn)行高效的癥狀管理提供借鑒。

3.2認(rèn)知障礙和心理癥狀是腦卒中病人癥狀特征分類的主要影響因素

本研究根據(jù)病人的癥狀特征將腦卒中病人分成了3類,從類別命名中可以看出認(rèn)知障礙和心理癥狀是腦卒中病人癥狀特征分類的主要影響因素。認(rèn)知障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥,超過2/3的急性期腦卒中病人會并發(fā)認(rèn)知障礙[16],大約57.7%的康復(fù)后期病人會并發(fā)認(rèn)知障礙[17],認(rèn)知障礙的發(fā)生會增加病人的死亡率,延長住院時間[1819]。心理癥狀也是腦卒中病人常見的并發(fā)癥狀,主要包括焦慮和抑郁,而本研究關(guān)注的心理癥狀均為抑郁和焦慮的具體表現(xiàn)。不同于抑郁一直以來的廣受關(guān)注,焦慮近幾年才引起學(xué)者們的關(guān)注。腦卒中后抑郁總的發(fā)生率為29%,腦卒中后1個月內(nèi)、>1個月且<6個月、6個月~12個月、12個月后抑郁的發(fā)生率分別為28%、31%、33%、25%[20]。Schöttke等[21]對289例腦卒中病人焦慮和抑郁同時展開調(diào)查,發(fā)現(xiàn)腦卒中早期抑郁和焦慮的發(fā)生率分別為31.1%、20.4%。腦卒中后心理障礙對病人生活質(zhì)量、功能康復(fù)、死亡率等均有影響[22]。

3.3低學(xué)歷腦卒中病人更易發(fā)生心理癥狀

腦卒中病人3個癥狀特征分類僅在學(xué)歷這一人口學(xué)變量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義,在性別、年齡、婚姻、職業(yè)類型、宗教、醫(yī)療支付類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這表明面對腦卒中這一應(yīng)激事件時,這些人口學(xué)變量對腦卒中病人癥狀特征造成的影響不大。研究發(fā)現(xiàn)小學(xué)及以下學(xué)歷者更易歸于“癥狀高發(fā),低認(rèn)知障礙,高心理癥狀組”,而較高學(xué)歷者更易歸于“癥狀低發(fā),低認(rèn)知障礙,低心理癥狀組”,表明小學(xué)及以下學(xué)歷者更易發(fā)生心理癥狀。以往研究也表明學(xué)歷是腦卒中后焦慮抑郁障礙的重要影響因素,學(xué)歷低者更易發(fā)生抑郁[23]。除了心理癥狀,學(xué)歷低者對疾病的認(rèn)知水平、希望水平[24]和生活質(zhì)量[25]均低于較高學(xué)歷者。因此,在臨床工作中護(hù)理者應(yīng)更加關(guān)注學(xué)歷低的病人,制定適用于低學(xué)歷者的干預(yù)措施,以增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知水平,改善心理狀態(tài),提高生活質(zhì)量。

3.4腦卒中病人的心理狀態(tài)呈現(xiàn)折線變化趨勢

康復(fù)早期和康復(fù)后期病人更易歸于以“高心理癥狀”為特征之一的類別,康復(fù)中期和后遺癥期的病人更易歸于以“低心理癥狀”為特征的類別。由此可見康復(fù)早期和康復(fù)后期病人心理狀態(tài)較差,康復(fù)中期和后遺癥期病人心理狀況相對較好,整個腦卒中后1年內(nèi),病人的心理癥狀經(jīng)歷一個由高變低再高又低的折線過程。這可能與病人整個康復(fù)過程中的希望水平和康復(fù)獲益有關(guān)。康復(fù)早期病人突發(fā)疾病,無法接受從正常人到殘障的巨大生理改變,表現(xiàn)出不知所措,不知道今后如何生活的無望狀態(tài)[26],甚至?xí)羞^激的言行和輕生的念頭;康復(fù)中期病人康復(fù)效果初見成效,是病人由坐向站、由站向走過渡的重要階段,病人整體處于充滿希望和信心的狀態(tài);康復(fù)后期,康復(fù)進(jìn)程變緩,病人開始關(guān)注殘余功能障礙,擔(dān)心回歸社會的問題,焦慮明顯;后遺癥期,康復(fù)效果趨于平緩,病人接受現(xiàn)實(shí),內(nèi)心趨于平靜。本研究對病人心理狀態(tài)的折線描述與以往研究并不一致。CarodArtal等[23]的研究表示疾病分期對腦卒中病人心理狀態(tài)無影響。這可能與統(tǒng)計方法的選擇有關(guān),相關(guān)分析、多元線性回歸和Logistic回歸無法挖掘呈現(xiàn)折線變化資料的信息。在現(xiàn)階段的臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員將心理干預(yù)的重點(diǎn)放在腦卒中病人的后遺癥階段,忽視早期對病人進(jìn)行心理干預(yù)的重要性。本研究提示病人的心理狀態(tài)呈現(xiàn)折線變化,康復(fù)早期和康復(fù)后期是病人心理癥狀的高發(fā)階段,故心理干預(yù)應(yīng)從康復(fù)早期就開始進(jìn)行。心理康復(fù)早期介入能夠提高腦卒中病人全面康復(fù)的概率,提高治療依從性,并能很大程度上提高病人的生活質(zhì)量[2728]。康復(fù)早期,護(hù)理者應(yīng)通過傾聽病人主訴,讓病人的不良情緒得到發(fā)泄,通過人文關(guān)懷、支持性的心理干預(yù),發(fā)揮病人潛能,克服負(fù)面心理狀態(tài)[29]。康復(fù)后期,此時康復(fù)進(jìn)程變緩,病人易產(chǎn)生煩躁,失望、消極的情緒,對預(yù)后缺乏信心,此時應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)心理支持,調(diào)動家庭、社會各方面的支持,鼓勵病人堅持康復(fù)[29]。

4小結(jié)

腦卒中病人可按癥狀特征分為3個類別。腦卒中病人的心理癥狀在不同疾病分期呈現(xiàn)一個折線變化過程,相較于其他分期病人,康復(fù)早期和康復(fù)后期的病人發(fā)生心理癥狀的風(fēng)險較高。相較于高學(xué)歷的病人,低學(xué)歷的病人發(fā)生心理癥狀和認(rèn)知障礙癥狀的風(fēng)險高。在臨床工作中應(yīng)早期關(guān)注病人的心理狀態(tài),并根據(jù)病人的癥狀特征進(jìn)行癥狀管理。

作者：石丹；李錚；楊堅；劉邦忠；夏會