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《皮膚性病診療學(xué)雜志》2018年第1期

摘要：目的：探討msct對(duì)肺空洞性病變特異征象的顯示效果和診斷應(yīng)用。方法：收治肺空洞性病變患者21例，分析其CT掃描及圖像后處理技術(shù)在診斷中的應(yīng)用。結(jié)果：在常規(guī)容積掃描的基礎(chǔ)上，應(yīng)用薄層重建、靶掃描、多種后處理技術(shù)及增強(qiáng)掃描，為良、惡性空洞的鑒別提供了更多的影像信息。結(jié)論：基層醫(yī)院利用MSCT的多種掃描方法，結(jié)合圖像后期處理，充分顯示肺空洞性病變的各種征象，可做出比較正確的評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：肺空洞；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；圖像后處理

肺空洞病變是指肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死經(jīng)引流支氣管排出后形成[1]，為肺部常見病變形態(tài)之一。肺癌及肺感染性病變均可見空洞形成，兩者在影像學(xué)上鑒別常存在一定難度，尤其在基層醫(yī)院，有時(shí)很難給出定性診斷。多層螺旋CT(MSCT)有容積掃描、薄層掃描及多種后處理功能，能充分顯示空洞的特異征象，為目前最常用的檢查手段，包括CT薄層、靶重建或靶掃描、增強(qiáng)、窗口技術(shù)、圖像后處理[2]。

一、資料與方法

2012年1月-2016年12月收治胸部CT檢查的肺空洞病變患者21例，男13例，女8例；年齡34～72歲，平均57歲；其中肺癌6例，肺膿腫8例，肺結(jié)核4例，肺真菌感染3例。均經(jīng)手術(shù)、臨床治療隨訪證實(shí)，其中肺癌手術(shù)4例(術(shù)后病理為鱗癌)，其余經(jīng)臨床治療隨訪證實(shí)。CT掃描方法：應(yīng)用TOSHIBAAquilion16螺旋CT在患者吸氣后屏氣狀態(tài)下完成容積掃描，掃描范圍從胸廓入口至肺底；5例患者給予靶掃描，層厚2～3mm，小FOV(20～25mm)掃描范圍包括病灶及鄰近縱隔、胸膜、肋骨；9例患者給予增強(qiáng)掃描，應(yīng)用碘海醇80～90mL，靜脈推注，速率2.8～3.5mL/s，分別在血管期(20～25s)和實(shí)質(zhì)期(80～90s)掃描；CT圖像的后處理和分析：圖像傳至工作站后，應(yīng)用薄層重建、靶重建、窗技術(shù)及多平面重建和表面遮蓋顯示，觀察和分析空洞壁的大小、形態(tài)、厚度、密度、內(nèi)容物、邊緣、強(qiáng)化程度，重點(diǎn)分析內(nèi)、外壁形態(tài)及洞壁厚度，并結(jié)合鄰近縱隔、胸膜、肋骨情況進(jìn)行綜合分析。

二、結(jié)果

本組21例均為肺內(nèi)單發(fā)空洞，6例癌性空洞洞壁厚薄不均勻，呈偏心性，靠近肺門側(cè)相對(duì)較厚，空洞內(nèi)壁表面凹凸不平，并見壁結(jié)節(jié)突入，外壁見分葉，邊緣見細(xì)短毛刺、胸膜凹陷征，增強(qiáng)后強(qiáng)化峰值25～70HU，其中2例伴有鄰近肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞。良性空洞中，8例肺膿腫空洞為均勻厚壁，居中，內(nèi)壁光滑，無壁結(jié)節(jié)，洞內(nèi)見氣液平，外壁周圍見明顯斑片狀炎性滲出，與正常肺實(shí)質(zhì)界限模糊，鄰近胸膜見反應(yīng)性增厚，增強(qiáng)后洞壁見明顯強(qiáng)化；4例結(jié)核性空洞均發(fā)生于肺葉中上部，為均勻薄壁，內(nèi)壁光滑，洞內(nèi)無氣液平，周邊見衛(wèi)星灶，肺內(nèi)其他部位見滲出、增殖、鈣化、纖維化，病灶新舊不一；3例真菌感染空洞征象有暈輪征、空氣半月征，空洞周圍見少許浸潤陰影。運(yùn)用MSCT檢查及后處理技術(shù)，空洞的形態(tài)、內(nèi)外壁、厚度、病變周圍肺組織等都得到了很好顯示，提供了較多對(duì)良、惡性空洞病變?cè)\斷及鑒別有價(jià)值的影像征象，增強(qiáng)掃描則提供了病變的血供情況。

三、討論

肺空洞形成的主要原因有化膿性、干酪性、缺血性壞死等[3]，良、惡性空洞的鑒別一直放在診斷的首位。目前比較公認(rèn)的MSCT分析包括空洞的形態(tài)、洞壁的厚度、內(nèi)外壁的光整度以及強(qiáng)化程度[4]。定性診斷的關(guān)鍵是提示惡性或良性的各種征象的檢出，對(duì)一個(gè)特征顯示充分的空洞病變，診斷就容易得多，因此充分顯示肺空洞各種征象的CT檢查技術(shù)的應(yīng)用就變得尤為重要。薄層重建：日常工作中常規(guī)掃描準(zhǔn)值一般≤1.25mm，層厚5～8mm，部分病灶較小，常顯示2～3層，不能滿足診斷要求。容積掃描后薄層1mm重建，無需額外薄層掃描，明顯提高空間分辨率，減少容積效應(yīng)，能較充分顯示病灶的微細(xì)結(jié)構(gòu)。

靶掃描及靶重建：靶掃描為窄準(zhǔn)直與小FOV相結(jié)合的掃描技術(shù)[5]，空間分辨力明顯高于普通掃描后的再放大圖像，掃描范圍包括病灶及鄰近縱隔、胸膜、肋骨，層厚常為2～3mm。靶重建無需額外掃描，是筆者日常工作中使用較多的重建技術(shù)，選擇1～2mm層厚，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，能清晰顯示空洞內(nèi)、外壁的結(jié)構(gòu)特征，特別是洞壁的形態(tài)、厚度。Woodring通過分析65例空洞性病變與良惡性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)洞壁厚度在＜4mm的92%為良性，＞15mm的95%為惡性，介于5～15mm的良惡性各一半，但個(gè)別癌性空洞由于瘤體廣泛壞死、氣體活瓣所致的高張力以及繼發(fā)于肺大泡基礎(chǔ)上，也可表現(xiàn)為空洞壁菲薄，易與良性空洞或不典型空腔混淆。另外，靶重建或靶掃描，克服了常規(guī)掃描后洞壁較薄區(qū)域因容積效應(yīng)影響而很難獲得準(zhǔn)確CT值的缺點(diǎn)，為CT值的測量提供了很大便利，使空洞壁增強(qiáng)后的CT值凈增幅度相對(duì)準(zhǔn)確、可靠。

窗口技術(shù)：窗口技術(shù)是數(shù)字圖像所特有的一種顯示技術(shù)，能分別觀察不同的組織差別。空洞病變從洞內(nèi)容物到洞壁，以及邊緣肺組織、鄰近肋骨的多成分性，決定了單一視窗不能滿足需要。筆者首先采用常規(guī)肺窗、縱隔，依次對(duì)洞內(nèi)容物、洞壁、洞周肺組織進(jìn)行觀察，另外對(duì)肺外圍鄰近肋骨、胸椎的病灶，加骨窗觀察，采用窗寬1400～2200HU，窗位300～450HU，直至能清晰顯示肋骨、胸椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，觀察有無骨質(zhì)破壞的存在，為癌性空洞的診斷提供主要依據(jù)。CT成像沒有固定的窗寬、窗位，應(yīng)依觀察結(jié)構(gòu)的不同而進(jìn)行調(diào)節(jié)，直至能清晰顯示病灶的密度特征。

增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描反映了病灶血流動(dòng)力學(xué)特征，良惡性肺空洞壁的血供存在差異，對(duì)鑒別有重要意義。對(duì)強(qiáng)化峰值、模式及動(dòng)態(tài)曲線進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)淋巴結(jié)、大血管的受累情況可客觀評(píng)價(jià)，大多學(xué)者認(rèn)為[6]，CT值的凈增幅度對(duì)診斷意義較大，強(qiáng)化≤20HU或≥60HU提示良性，20～60HU提示惡性，≥60HU以活動(dòng)性炎癥為多。值得注意的是，增強(qiáng)前后CT值測量時(shí)要注意掃描條件、同一測量層面以及空洞壁興趣區(qū)域的3方面對(duì)應(yīng)，只有這樣獲得的CT值才相對(duì)可靠。癌性空洞洞壁強(qiáng)化峰值以20～60HU多見，強(qiáng)化后洞壁較平掃清晰，動(dòng)態(tài)觀察常表現(xiàn)為自腫塊中央壞死區(qū)向邊緣強(qiáng)化逐漸明顯。肺膿腫空洞壁常明顯強(qiáng)化[7]，壞死腔周邊以環(huán)狀強(qiáng)化為多。

圖像后處理技術(shù)[8，9]：應(yīng)用最廣泛、最常用的為多平面重建(MPR)，為二維顯示技術(shù)，MSCT的容積掃描可從任意角度和平面對(duì)圖像進(jìn)行高質(zhì)量重組，縱軸方向的空間分辨力明顯提高，使圖像達(dá)到各相同性。冠狀位、矢狀位重建，可多方位評(píng)價(jià)洞壁的均勻性、光滑度，是否存在壁結(jié)節(jié)，另外對(duì)癌性空洞腫瘤邊緣形態(tài)、瘤-肺界面的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)CT；表面遮蓋顯示(SSD)也是我們常用的三維圖像技術(shù)，可立體空間、多角度觀察病灶的三維結(jié)構(gòu)，尤其有重疊結(jié)構(gòu)的區(qū)域，對(duì)癌性空洞外壁的分葉、毛刺、血管聚束有較高價(jià)值。容積顯示(VR)為可根據(jù)需要來對(duì)不同密度成分進(jìn)行三維重建，能較好顯示空洞病變的外部形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。

困惑與應(yīng)對(duì)：對(duì)少部分良惡性CT征象存在交叉重疊的癌性空洞，診斷存在一定困難，必須認(rèn)真對(duì)待，利用后處理技術(shù)盡可能多地發(fā)現(xiàn)細(xì)微征象，結(jié)合臨床資料、治療后CT變化，進(jìn)行分析、歸納，提出可能性診斷，為癌性空洞患者治療爭取時(shí)間，提高生存率。此外，還需與空洞型轉(zhuǎn)移瘤、韋格肉芽腫、艾滋病性空洞以及不典型肺囊腫等進(jìn)行鑒別。總之，利用MSCT的多種掃描方法，結(jié)合圖像的后期處理，能充分顯示肺空洞性病變的各種征象，綜合分析，可對(duì)肺空洞性病變做出比較正確的評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

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作者：季軍 單位：226406江蘇省如東縣栟茶鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院