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《世界中醫(yī)藥雜志》2015年第一期

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡25～35歲的已婚婦女；2）符合排卵障礙性不孕癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及腎虛血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）獲得患者知情同意，自愿參加本次臨床研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)1）免疫因素、多囊卵巢綜合征、腎上腺、甲狀腺等病變導(dǎo)致的不孕癥者；2）輸卵管、子宮、陰道因素等生殖器官器質(zhì)性病變引起的不孕者；3）卵巢功能早衰、敏感綜合征等高促性腺激素者；4）嚴(yán)重心肝腎功能不全者；5）生殖器官先天發(fā)育不良或畸形者；6）入組前3個(gè)月內(nèi)曾用過影響內(nèi)分泌的藥物和避孕藥者；7）有盆腔手術(shù)史者；8）有依賴史、藥物濫用史、精神疾病史者；9）過敏體質(zhì)或懷疑對(duì)本試驗(yàn)所用藥物過敏者。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)1）受試者自行退出者；2）研究結(jié)束前失訪者。

1.2治療方法2組患者均進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)。要求治療期間夫妻同居，且性生活正常。對(duì)照組采取枸櫞酸氯米芬膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107，上海衡山藥業(yè)有限公司）治療。從月經(jīng)周期第5d開始，50mg／d口服，連續(xù)5d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血中藥治療，偏腎陽虛者使用右歸丸合桃紅四物湯加減，偏腎陰虛者使用左歸丸合桃紅四物湯加減。偏腎陽虛者中藥處方：熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸各15g，淫羊藿、鹿角膠（烊化）、菟絲子、杜仲、桃仁、當(dāng)歸、川芎、醋香附各10g，肉桂、紅花、炙甘草各5g。偏腎陰虛者中藥處方：熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸各15g，龜甲膠（烊化）、菟絲子、桃仁、當(dāng)歸、川芎、醋香附、懷牛膝、麥冬各10g，鹿角膠（烊化）、紅花、炙甘草各5g。日1劑，水煎取汁450mL，分3次溫服。自月經(jīng)來潮第5天開始服藥，連用21d停藥，待下1個(gè)月經(jīng)來潮第5d開始重復(fù)，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。2組患者若未妊娠者，均重復(fù)上述各自方案3個(gè)周期后停止。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者治療后激素水平（LH和E2）、基礎(chǔ)體溫、Insler評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑和成熟卵泡數(shù)變化情況，統(tǒng)計(jì)排卵率和妊娠率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)［7］以B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵情況作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：卵泡發(fā)育正常，直徑18～25mm，有排卵征象；顯效：卵泡發(fā)育基本正常，直徑14～18mm，接近排卵征象；有效：監(jiān)測(cè)卵泡較治療前體積增大，但增長(zhǎng)緩慢；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS180統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1組激素水平比較2組患者治療后LH和E2水平均升高。組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。

2.2基礎(chǔ)體溫比較2組患者治療后基礎(chǔ)體溫恢復(fù)正常率分別為7627％、6429％。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。見表3。

2.3治療后Insler評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑和成熟卵泡數(shù)比較組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。

2.4臨床療效比較觀察組和對(duì)照組的總有效率（排卵率）分別為7373％、5536％，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。25妊娠率比較觀察組患者治療后1年內(nèi)成功妊娠80例，對(duì)照組治療后成功妊娠43例，妊娠率分別為6780％、3839％。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。

3討論

排卵功能障礙包括無排卵和排卵異常，是導(dǎo)致不孕癥的主要因素之一。氯米芬是目前公認(rèn)最有效也是臨床最常用的促排卵藥。但由于其同時(shí)還作用于子宮內(nèi)膜和宮頸組織上的雌激素受體，對(duì)雌激素有拮抗作用，能使宮頸黏液變稠，降低了子宮內(nèi)膜的容受性，不利于受精和胚胎著床，因此常出現(xiàn)“高排低孕”現(xiàn)象。有研究顯示其促排卵率可高達(dá)70％～80％，但受孕率只有30％左右。而中醫(yī)藥在調(diào)整月經(jīng)周期、改善全身癥狀及提高妊娠率等方面存在優(yōu)勢(shì)，且無明顯的不良反應(yīng)。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“絕嗣”等疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎為先天之本、天癸之源，主生殖。腎中含有真陰、真陽。只有腎精充足，卵子才能發(fā)育成熟并排出。男女正常之精適時(shí)相合，才可構(gòu)成胎孕。《圣濟(jì)總錄》云：“婦人無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！币虼瞬辉邪Y的核心病機(jī)是腎虛。若腎陽虧虛，命門火衰，則胞宮失于溫煦，不能攝精成孕，即《傅青主女科》所云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚龍。今胞胎既寒，何能受孕?！庇袑W(xué)者研究認(rèn)為，氯米芬促排卵導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損的中醫(yī)病理機(jī)制與“腎陽不足，寒凝血瘀”密切相關(guān)。若腎陰虛，癸水不充，胞宮失于滋養(yǎng)，則精卵不能發(fā)育成熟而發(fā)生排卵障礙。因此排卵功能障礙的根本原因在于腎虛，腎－天癸－沖任－氣血－胞宮之間的平衡失調(diào)是引起排卵功能障礙性不孕癥的主要因素。血瘀是腎虛的病理產(chǎn)物，即久病因虛致瘀。反之，血瘀亦可致腎虛，即因瘀重虛。腎虛和血瘀互為因果，形成惡性循環(huán)。

因此，對(duì)于排卵功能障礙性不孕癥患者的治療，當(dāng)從腎虛血瘀入手，既要溫腎暖宮，滋腎養(yǎng)血，平衡腎陰腎陽，促進(jìn)卵子發(fā)育成熟，又要活血化瘀，促進(jìn)排卵。本研究觀察組患者所采用的補(bǔ)腎活血中藥，即是根據(jù)此理論而立，對(duì)偏腎陽虛者使用右歸丸合桃紅四物湯加減，偏腎陰虛者使用左歸丸合桃紅四物湯加減。中藥不僅可以改善子宮和卵巢的血液循環(huán)，還可以減少氯米芬抗雌激素樣作用對(duì)子宮內(nèi)膜的不良影響，增加內(nèi)膜厚度，從而有利于妊娠。本研究結(jié)果顯示，單用氯米芬的排卵率為5536％，妊娠率為3839％，而加用中藥的排卵率為7373％，妊娠率為6780％，提示中西醫(yī)結(jié)合療法有助于提高患者的LH和E2水平，恢復(fù)雙向基礎(chǔ)體溫，提高排卵率和妊娠率。

除使用藥物治療外，本研究對(duì)2組患者均實(shí)施了健康教育和心理疏導(dǎo)，這對(duì)于提高臨床療效可能有益。魏美霞等研究表明，患者的人格心理因素、行為方式、家庭關(guān)系、個(gè)人經(jīng)歷等是影響女性排卵障礙性不孕的重要因素。精神過度緊張與焦慮，可影響神經(jīng)、內(nèi)分泌而影響排卵及受孕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，情志是發(fā)病的一大重要因素?！暗癫贿M(jìn)，志意不治，故病不可愈?！保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)》）“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治?！保ā独礤壩摹罚┮虼酥尾”叵取罢{(diào)暢情志”，通過心理疏導(dǎo)，進(jìn)行心身同治，有助于減輕患者的精神心理障礙，對(duì)提高受孕率和改善生活質(zhì)量都有良好的輔助作用。本研究對(duì)觀察組患者的治療，不論是偏腎陽虛還是偏腎陰虛者，均加入醋香附，不僅是行氣以助化瘀，也是從疏肝理氣以助調(diào)暢情志的角度所用。綜上所述，在常規(guī)應(yīng)用氯米芬治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況加用中醫(yī)辨證論治，使用補(bǔ)腎活血中藥，有助于改善排卵功能障礙性不孕癥患者的激素水平和基礎(chǔ)體溫，提高排卵率和妊娠率。

作者：南風(fēng)艷單位：河北省衡水市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科